Nữ hóa tuyến vú (Gynecomastia) sau khi dùng Spironlacton – Từ cơ chế phân tử đến thực hành lâm sàng
Bs. Trọng Phước
♻️ CASE PREVIEW ( từ 1 bạn đồng nghiệp)
BN nam 69 tuổi, tiền sử BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ – THA- SUY TIM NYHA II đang điều trị isosorbide mononitrate 60mg/ngày, bisoprolol 5mg/ngày, losartan 50mgx2/ngày, aspirin 81mg/ngày, spironolactone 50mg/ngày khoảng hơn 1 năm nay, kiểm soát được các triệu chứng bệnh.
2 tuần nay, xuất hiện triệu chứng sưng đau vú (T) ( như hình).
Siêu âm phần mềm, mô vú 2 bên được kết luận: dưới núm vú (T) có khối echo giảm âm, kích thước 17×12 mm, phì đại xung quanh, không tăng sinh mạch máu. Các xét nghiệm và thăm khám lâm sàng khác không có gì đặc biệt.
🔐 CÂU HỎI ĐẶT RA: nguyên nhân, chẩn đoán, và hướng xử trí ở bệnh nhân này.
♻️ NỮ HÓA TUYẾN VÚ SAU DÙNG SPIRONOLACTON
✅ KHÁI NIỆM
Nữ hóa tuyến vú (gynecomastia, gynaecomastia) là sự tăng sinh lành tính của mô tuyến vú ở nam giới, gây ra bởi sự tăng tỉ lệ estrogen / androgen. Tình trạng này có thể xuất hiện 1 bên hoặc 2 bên, đều hoặc không đều. [1]
✅ NGUYÊN NHÂN [1]
📌 Sinh lý: có thể gặp ở trẻ nam sơ sinh, tuổi dậy thì
+ Khoảng 60-90% trẻ sơ sinh bị nữ hóa tuyến vú thoáng qua do estrogen từ người mẹ qua nhau thai
+ Ở tuổi dậy thì, có thể tới 75% trẻ nam bị nữ hóa tuyến vú, thường thoáng qua và tự khỏi trong vòng 18 tháng, ít gặp sau 17 tuổi.
📌 Bệnh lý: được chia làm 2 nhóm lớn
– Nhóm bệnh lý làm giảm sản xuất và hoặc giảm hoạt tính của androgen:
+ Hội chứng Klinefelter
+ Không tinh hoàn bẩm sinh
+ Chấn thương tinh hoàn
+ Xoắn tinh hoàn
+ Viêm tinh hoàn do virus
+Hội chứng Kallmann
+ Những thuốc ức chế tổng hợp hoặc làm giảm hoạt tính của testosteron như ketoconazole, metronidazole, cisplatin, spironolactone, cimetidine, flutamide, finasteride và etomidate.
– Nhóm bệnh lý làm tăng sản xuất và hoặc tăng hoạt tính của estrogen:
+ Tại tinh hoàn: do bởi u tinh hoàn hoặc do sự sản xuất hCG do bởi ung thư phổi, thận, đường tiêu hóa và u tế bào mầm ngoài cơ quan sinh dục.
+ Do biến đổi ở ngoại biên: có thể do bởi sự tăng hoạt động của men aromatase trong các bệnh gan mạn, suy dinh dưỡng, cường giáp, bướu tuyến thượng thận và NHTV mang tính gia đình.
+ Estrogen hoặc thuốc có hoạt tính giống estrogen như diethylstilbestrol, digitalis, phytoestrogens, các loại thức ăn chứa estrogen và các loại mỹ phẩm chứa estrogen.
+ Những thuốc làm tăng tổng hợp estrogen như gonadotropin, phenytoin và testosteron ngoại sinh.
✅ Nguyên nhân nữ hóa tuyến vú do thuốc chiếm khoảng 10-20% các trường hợp bệnh nhân đến khám. Trong số các thuốc gây nên tình trạng này, Spironolacton là 1 loại thuốc được sử dụng khả phổ biến.
Spironolactone có thể làm tăng quá trình aromatize hóa của testosterone thành Estradiol (hình 3), làm giảm tốc độ sản xuất testosterone của tinh hoàn và thay thế testosterone thành globulin gắn với hormone giới tính (SHBG). Spironolactone cũng hoạt động như một chất chống lại quá trình androgen hóa bằng cách gắn với các thụ thể androgen và ngăn chặn sự gắn của testosterone và dihydrotestosterone với các thụ thể của chúng [2,3].Từ các cơ chế trên, Spironolacton làm tăng nồng độ estrogen đồng thời làm giảm nồng độ cũng như tác dụng của androgen (testosteron), dẫn đến biểu hiện nữ hóa tuyến vú trên lâm sàng
Trong một thử nghiệm placebol có đối chứng, việc sử dụng spironolactone liều thấp (25 đến 50 mg / ngày) cho bệnh suy tim, thì tác dụng phụ về nội tiết (nữ hóa tuyến vú, đau vú, bất lực và giảm ham muốn)chiếm tỉ lệ 10% so với 3% ở nhóm placebo [4]. Nữ hóa tuyến vú sẽ xảy ra ở hầu hết nam giới dùng một liều lớn spironolactone (≥100 mg / ngày), ví dụ, để điều trị nam giới bị suy gan hoặc tăng huyết áp do dư thừa aldosterone [5].
✅ HƯỚNG XỬ TRÍ
– Các trường hợp nữ hóa tuyến vú khởi phát gần đây (<6 tháng) thường tự thoái lui, do đó, tiếp tục theo dõi là bước khởi đầu đối với nhiều bệnh nhân, đồng thời điều trị nguyên nhân nền và ngừng sử dụng thuốc có liên quan [6].
– Chỉ định điều trị nội khoa sớm ở những trường hợp nữ hóa tuyến vú kích thước lớn (đường kính> 4 cm ở nam giới trẻ tuổi), đau, đau nhiều, cản trở các hoạt động hàng ngày bình thường của bệnh nhân. Các thuốc thường được sử dụng là:
– Thuốc kháng estrogen: clomiphene, tamoxifen.
– Dẫn xuất testosteron: danazol.
– Thuốc ức chế men aromatase: testolacton.
– Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi thất bại với điều trị nội khoa hoặc vì lí do thẩm mĩ
✅ Tài liệu tham khảo
[1] Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. Feb 18 1993;328(7):490-5.
[2] Rose LI, Underwood RH, Newmark SR, et al. Pathophysiology of spironolactone-induced gynecomastia. Ann Intern Med 1977; 87:398.
[3] Thompson DF, Carter JR. Drug-induced gynecomastia. Pharmacotherapy 1993; 13:37.
[4] Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341:709.
[5] Ghose RP, Hall PM, Bravo EL. Medical management of aldosterone-producing adenomas. Ann Intern Med 1999; 131:105.
[6] TREVES N. Gynecomastia; the origins of mammary swelling in the male: an analysis of 406 patients with breast hypertrophy, 525 with testicular tumors, and 13 with adrenal neoplasms. Cancer 1958; 11:1083.
Xin cảm ơn bài chia sẻ của Bs. Trọng Phước!
