[ECG SỐ 17] ECG trong bệnh lý tim mạch khác

Ở chương 9 chúng ta đã giải thích về các dạng của thiếu máu cục bộ cơ tim và trong chương 15 đã bàn về vai trò quan trọng của ECG trong chẩn đoán cơn đau thắt ngực và trong một số hội chứng khác. Trong chương 16, chúng ta mô tả các dạng ECG với tiên lượng xấu ở những BN không có triệu chứng. Bao gồm các dạng ECG của bệnh tim di truyền và các dạng ECG tiên lượng nặng khác, một số dạng đã được mô tả trong một số phần khác của quyển sách này. Trong chương này chúng ta xem xét thật kỹ các bất thường trên ECG thường thấy trong bệnh lý tim mạch và trên các tình huống lâm sàng, bao gồm tất cả các bệnh cơ tim ở BN mắc bệnh hệ thống và thoái hóa thần kinh (như bệnh lý amyloidosis hoặc bệnh lý thần kinh cơ).

17.1. Bệnh van tim

Các bất thường ECG thường gặp nhất được liệt kê ở phần dưới đây:

17.1.1. Hẹp van hai lá
 1. Sóng P của lớn nhĩ trái (hình 5.2 D).
 2. Rung nhĩ rất thường gặp.
 3. Lớn thất phải trong trường hợp tăng gánh tim phải (tăng áp động mạch phổi) (hình 6.4A).
 4. Nếu có bất thường van ba lá, lớn hai nhĩ và/hoặc rung nhĩ có thể xuất hiện (hình 5.4).
17.1.2. Hở van hai lá
 1. Trong một số trường hợp nặng, dấu hiệu của lớn nhĩ trái và lớn thất trái (chương 5 và 6).
 2. Rung nhĩ có thể xảy ra nhưng ít hơn so với hẹp van hai lá.
 3. Ngoài lớn thất trái, rối loạn tái cực có thể xảy ra, đặc biệt ở các chuyển đạo dưới bên ở BN có sa van hai lá.
17.1.3. Bệnh van động mạch chủ
Trong một số trường hợp hẹp nặng, hở, bệnh lý hai van động mạch chủ, chúng ta có thể thấy ở hình 6.12A và 6.12 , ECG thường xuất hiện với ST đi xuống và T âm, không đối xứng. Hình ảnh này có thể thay đổi khi kết hợp với các bất thường nguyên phát.

Trong một số trường hợp nặng nhưng không kéo dài thì ECG có thể gần như bình thường mặc dù có hình ảnh LVE trên siêu âm tim. Sóng R cao cùng với sóng

“q” rõ ràng và đoạn ST n m ngang, theo sau bởi sóng T cao, nhọn, đối xứng, cũng có khi có cả sóng U âm theo sau, có thể thấy ở các chuyển đạo V5 – V6. Dạng này được thấy đặc biệt trong hở van động mạch chủ nặng không kéo dài, tiến triển theo thời gian thành dạng điển hình của LVE với kiểu strain (hình 6.12B). Tiêu chuẩn điện thế của LVE thường tăng trong những trường hợp tiến triển (chương 6).

Bệnh van động mạch chủ đơn độc thường không kèm theo rung nhĩ. Nếu có rung nhĩ, cần phải loại trừ bệnh van hai lá kèm theo. Trong cùng một thời điểm, những trường hợp hẹp vôi hóa van động mạch chủ tiến triển nhanh có thể có block nhĩ thất.

17.2. Viêm cơ tim

Trong giai đoạn cấp có thể thấy các bất thường sau (hình 17.1):
 1. Nhịp nhanh xoang
 2. Phức bộ QRS điện thế thấp
 3. Bất thường tái cực: sóng T âm hoặc dẹt hoặc ST chênh lên (chuẩn đoán phân biệt với ACS).
 4. Rối loạn dẫn truyền trong thất và/ hoặc block nhĩ thất.
 5. Sóng Q bệnh lý thường bị đảo chiều. Trong quá trình tiến triển bệnh, các rối loạn thường thì quay lại với độ nặng hơn, ngoại trừ trường hợp tiến triển của bệnh lý cơ tim. Sóng T dẹt hoặc các hình ảnh rối loạn dẫn truyền trong thất có thể vẫn còn một số dạng còn lại.

17.3. Các bệnh cơ tim

Các bất thường trên ECG có thể phát hiện ra các thể khác nhau của bệnh cơ tim bao gồm:
17.3.1. Bệnh cơ tim tim truyền (xem chương 16)
17.3.2. Bệnh cơ tim dãn ( ilate cardiomyopathy)

ECG bất thường trên hơn 90% N suy tim. ao gồm:
 1. Nhịp nhanh xoang hoặc nhịp nhanh trên thất.
 2. Các dạng khác nhau của block nhánh. Nếu có suy tim, LBBB với phức bộ QRS > 140 ms thì cần phải đặt máy tạo nhịp tái đồng bộ hóa.
 3. Hình ảnh lớn thất phải và/ hoặc lớn nhĩ trái.

 4. Loạn nhịp thất.
 5. Trong bệnh cơ tim dãn do thiếu máu cục bộ, sóng S ở V3, nếu có block nhánh trái, sẽ có điện thế thấp và slurring hơn so với bệnh cơ tim dãn vô căn (hình 17.2).
 6. Trong trường hợp LBBB, hình ảnh sóng R tận ở aVR cho thấy sự dãn thất phải (xem chương 7) (hình 17.3).

17.3.3. Bệnh cơ tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy)
Gồm có 2 dạng: thâm nhiễm (ví dụ: amyloidosis, sarcoidosis,…) (hình 17.4), không thâm nhiễm (ví dụ vô căn hoặc các bệnh rối loạn dự trữ).

Các bất thường trên ECG thường thấy là: (1) sóng Q hoại tử; (2) sóng P bất thường; (3) các dạng của block nhánh; (4) rối loạn tái cực; (5) thường có rung nhĩ.

17.3.4. Bệnh cơ tim trong bệnh thần kinh cơ
Ví dụ như bệnh Steinert, bệnh Friedreich, loạn dưỡng cơ Duchene,… Hình ảnh trên ECG: (1) dãn lớn; (2) block nhánh; (3) sóng Q hoại tử (hình 17.5); (4) sóng R ở V1 có thể do phì đại thất phải hoặc phì đại vách liên thất và (5) rối loạn tái cực.

17.4. Bệnh màng ngoài tim

17.4.1. Viêm màng ngoài tim tự phát cấp tính
Có bốn sự thay đổi trên ECG được mô tả theo trình tự thời gian (hình 17.6):
 Giai đoạn 1 hình ảnh đoạn ST chênh lên thể hiện quá trình tái cực sớm và tiến triển đến giai đoạn 2.
 Giai đoạn 2 đoạn ST trở xuống đường đẳng điện.
 Giai đoạn 3 sóng T bắt đầu âm.
 Giai đoạn 4 trở lại hình ảnh bình thường.
Tuy nhiên, những thay đổi này thường không thể thấy được do điều trị nhanh chóng với các loại kháng viêm.

17.4.2. Tràn dịch màng ngoài tim
Thường thấy nhịp nhanh xoang và phức bộ QRS điện thế thấp là thường gặp, đôi khi có sự tăng nhẹ điện thế của sóng R trong các chuyển đạo trước tim. Ngoài ra, phức bộ QRS xen kẽ có thể cho thấy tình trạng chèn ép của màng ngoài tim (hình 14.2A).

17.5. Các bệnh lý tâm phế

Những thay đổi ECG gồm tình trạng lớn thất phải thì có thể thấy được ở bệnh tâm phế mạn (nhìn hình 6.4C) hay tâm phế cấp và bao gồm cả thuyên tắc phổi (hình 15.3 – 15.4) do cục máu đông ở nơi khác đến, đã được mô tả ở chương 6.

17.6. Bệnh tim bẩm sinh (congenital heart disease)

Những đặc điểm bất thường nổi bật nhất được phát hiện ở những BN có bệnh tim bẩm sinh điển hình bao gồm:
17.6.1. Thông liên nhĩ (atrial septal efe t – ASD)
Hình 6.6:
 a. V1 xuất hiện ở một số trường hợp có hình dạng rSR‟, ECG tương tự như R tương ứng với RVE có dãn lớn.
 b. Thông liên nhĩ lỗ nh thì hình dạng rSR‟ có thể bị b sót.
 c. Rung nhĩ ở người lớn.
 d. ÂQRS lệch trái trong khiếm khuyết mặt lót nội tâm mạc.
17.6.2. Thông liên thất (ventricular septal defect – VSD)
Hình 17.7:
 a. VSD mức độ nh thì ECG thường bình thường.
 b. VSD mức độ rộng thì dấu hiệu lớn 2 thất sẽ xảy ra, thỉnh thoảng có hình ảnh RS cao ở các chuyển đạo trước tim và rSr‟ ở V1.
 c. Một số trường hợp tăng áp phổi nặng, sóng R có thể cao ở V1.

17.6.3. Không lỗ vale 3 lá (tricuspid atresia)
Hình 17.8:
 a. ÂQRS lệch trái.
 b. Sóng P sẽ có hình dạng của lớn nhĩ phải.

17.6.4. Bệnh Ebstein
Hình 17.9:
 a. R không điển hình.
 b. Điện thế sóng P cao.
 c. Đôi khi có sóng delta (tái cực sớm)
17.6.5. Hẹp ộng mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn
Hình 6.5:
 Tùy vào mức độ nặng mà lớn tâm thất phải ở các mức độ khác nhau, thỉnh thoảng có R ở V1 – V2 (hình 5.4C).

17.6.6. Tứ chứng Fallot
Hình 17.10:
 Lớn thất P với R ở V1 và RS ở V2 là thường gặp và khác biệt với hẹp động mạch phổi nặng mà vách liên thất còn nguyên vẹn, một số ít trường hợp nặng thì hình dạng có RS với sóng T dương ở V1 có thể được ghi nhận.

17.6.7. Hẹp van động mạch chủ
Dấu hiệu của lớn thất trái thì ít nhiều liên quan đến mức độ nặng và thời gian của quá trình bệnh lý (hình 6.12A).
17.6.8. Hình ảnh soi gương của tim sang phải (dextrocardia)
Sóng P âm ở V1. Điều này có thể thấy trong sự xuất hiện nhịp lạc chỗ của tim hoặc do đảo ngược các điện cực của tay phải và trái (hình 3.6).

17.7. Tăng huyết áp động mạch

Nói chung, có sự quan hệ chặt chẽ giữa độ nặng và thời gian tiến triển của HTA và sự bất thường của ECG. Cũng như thảo luận trước đó (hình 6.12C), hình dạng của LVE với kiểu strain được thấy ở những trường hợp tiến triển, sau đó LVE được phát hiện bởi siêu âm tim. Tuy nhiên, sự hiện diện các dấu hiệu chắc chắn của LVE có tiên lượng kém hơn so với sự hiện diện các dấu hiệu đơn giản của LVE trên siêu ậm tim. Hơn nữa, LVE với kiểu strain có thể hồi phục với điều trị.
Tiêu chuẩn của LVE giống như mô tả ở chương 6. Tiêu chuẩn có độ nhạy cao (> 80%) gồm:
 a. RV6/RV5 > 0,65
 b. Tổng điện thế của phức bộ QRS của 12 chuyển đạo > 120 mm.
Tuy nhiên, có một số tiêu chuẩn khác được mô tả ở chương 6 (mục 6.3.3) có tính đặc biệt cao hơn.
Giống như tuyên bố trước đây, dấu hiệu của LVE, đặc biệt là sự liên quan đến tái cực có thể được cải thiện với điều trị tặng huyết áp động mạch.
Thông thường, có một số trường hợp HTA nhưng không có LVE, điều đó không quan trọng, sóng ST/T có thể thay đổi nhẹ ở những người bình thường nhất là người già (thay đổi đoạn ST, sóng T cân đối xứng ở một số chuyển đạo) (xem hình 6.11 và mục 4.7 ở chương 4).

17.8. Vận động viên

Cần nhớ rằng những thay đổi trên ECG được liệt kê bên dưới là do quá trình tập luyện, nó có thể biến mất hoặc giảm khi họ giảm hoạt động thể lực. Do đó nó không phải là bệnh lý.
 1. Nhịp chậm xoang, đôi khi cũng đáng kể.
 2. lock nhĩ thất độ I hoặc thậm chí block nhĩ thất độ II với chu trình Wenckebach khi ở trạng thái ngủ hoặc nghỉ ngơi.
 3. Dạng rSr‟ ở V1. Cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thương có dạng r‟ ở V1 bao gồm hội chứng Brugada (hình 16.5).
 4. Sóng R cao ở các chuyển đạo trước tim trái.
 5. Hiện tượng tái cực sớm (xem chương 4).
 6. Ngoại tâm thu đơn độc
Ngược lại, các bất thường của ECG bao gồm:
 1. Sóng T âm trong 2 chuyển đạo liên tiếp (hình 17.11)
 2. ST chênh xuống.
 3. Sóng Q bệnh lý.
 4. Sóng P rất bất thường.
 5. Block nhánh phải hoặc trái hoàn toàn.
 6. Loại trừ hội chứng Brugada.
 7. Loại trừ QT ngắn hay dài.
 8. Các dấu hiệu rõ ràng của lớn thất (kiểu strain).
 9. Loạn nhịp tim đáng kể.
Đây là những kết quả chưa được kiểm chứng nhiều cần đánh giá thêm.

17.9. Thuốc

Nhiều loại thuốc có thể gây bất thường ECG, đặc biệt ảnh hưởng quá trình tái phân cực (amidazone, digitalis). Hiếm khi các thuốc này gây bất thường và không đồng nhất, khử cực kéo dài và khoảng QT dài, gây ra nguy hiểm bởi hiệu ứng dễ gây loạn nhịp.

17.10. Một số rối loạn tái cực khác

Đã giải thích ở trước, rối loạn tái cực thất có thể bị ảnh hưởng bởi rượu, hấp thu đường hoặc tăng thông khí (hình 4.25).

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/