[Hồi sức cấp cứu] Hạ Na máu – chẩn đoán và điều trị (phần 2)

Mọi người muốn thảo luận thì vào group: https://www.facebook.com/groups/diendanbacsitrevietnam/

Muốn xem lại các bài viết dễ hơn thì vào website: https://vypo.ykhoa.org

Như đã trình bày ở phần trước, muốn điều trị hạ Na máu không triệu chứng ta cần phải điều trị theo nguyên nhân và đúng cơ chế bệnh sinh. Lựa chọn giữa truyền thêm dịch ở bệnh nhân giảm thể tích, hay thải dịch ở bệnh nhân tăng thể tích, hay đơn thuần chỉ là hạn chế dịch trên bệnh nhân bình thể tích. Việc truyền dịch NaCl 0.9% cho mọi trường hợp có thể làm xấu bệnh nhân (nhóm tăng thể tích thì càng dư dịch, nhóm bình thể tích thì Na càng hạ nhiều hơn). Đôi khi nguyên nhân có thể chồng lấp, ví dụ nếu giảm thể tích/tăng thể tích thì điều trị vẫn là bù dịch tới lúc đủ thể tích. Ở nhóm giảm thể tích, không phải lúc nào cũng cần bù một dung dịch ưu trương hơn máu như NaCl 0.9%, vì cơ chế còn góp phần bởi ADH (khi thể tích nội mạch giảm sẽ kích thích bài tiết ADH giữ nước tự do góp phần làm nặng thêm hạ Na máu, trong trường hợp này ta bù bất cứ dung dịch nào mà cải thiện được tình trạng thể tích nội mạch cũng làm ức chế đáp ứng của ADH, và do đó Na máu cũng sẽ tăng).

Muốn chẩn đoán một bệnh ta cần dựa vào: tiền sử/bệnh sử + lâm sàng + cận lâm sàng +/- (đáp ứng với điều trị đúng/sai).

Muốn chẩn đoán nguyên nhân hạ Na máu, ngoài chẩn đoán nguyên nhân dựa vào các yếu tố trên, ta cần phải dựa vào: Đặc điểm hạ Na phù hợp với nguyên nhân này + sự thay đổi của Na phù hợp với điều trị hiện tại (có thể là điều trị đúng, có thể là điều trị sai).

Ở đây ta có thể tiếp cận bằng 2 cách: (1)Trên bệnh nhân này có những nguyên nhân nào có thể gây hạ Na và đặc điểm của hạ Na này có phù hợp với nguyên nhân đó hay không? (2)Đặc điểm của hạ Na này có thể do những nguyên nhân gì, và trên bệnh nhân này có những nguyên nhân đó không?

Với bất kì một bất thường nào cơ thể luôn có những cơ chế để cân bằng lại, ví dụ đối với hạ Na máu là tác dụng của thận. Do đó, ta luôn cần cân nhắc vai trò của thận, và câu hỏi đặt ra là: Đáp ứng hiện tại của bệnh nhân về diễn tiến của hạ Na máu (tốt lên/ xấu hơn) là do đáp ứng của cơ thể, hay do đáp ứng của điều trị (hướng điều trị đúng, hay sai).

Ví dụ: bệnh nhân nhập viện với tình trạng hạ Na máu không triệu chứng và Na máu là 122; sau khi bệnh nhân được bù dịch NaCl 0.9% ngày hôm sau Na 123

Câu hỏi ở đây là: Na cải thiện ít/ không xấu hơn là do ta điều trị đúng, hoặc ta điều trị không đúng mà chỉ đơn thuần cơ thể đang tự hiệu chỉnh tình trạng hạ Na bằng đáp ứng của thận?

Để trả lời các câu hỏi trên cần nhiều kiến thức phân tích tổng hợp từng triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng của bệnh nhân. Ở bài này ta sẽ tìm hiểu và phân tích về những xét nghiệm cơ bản về hạ Na trước khi tổng hợp để trả lời các câu hỏi trên, gồm: đường huyết, áp suất thẩm thấu máu, áp suất thẩm thấu niệu, ion đồ niệu. Trong đó, ion đồ niệu cho ta rất nhiều thông tin về hạ Na máu (nguyên nhân, diễn tiến, hướng dẫn điều trị)

(Nhắc lại) Hạ Na máu nhóm giảm thể tích là do mất Na > mất H2O, người ta chia làm 2 nhóm nhỏ là mất Na do thận (bệnh thận mất muối), hay mất Na không do thận (ói, tiêu chảy, giảm nhập, mất qua khoang thứ 3…)

Đường huyết cao sẽ kéo nước từ nội bào ra ngoại bào, gây tác động pha loãng. Cứ mỗi 100mg/dl sẽ làm nồng độ Na giảm trung bình từ 1.6-2.4 mEq/l, lấy trung bình là 2mEq/l.
Ví dụ: BN nhập viện có Na máu là 120, kiểm tra đường máu mao mạch (ĐMMM) cùng thời điểm là 400mg/dl, vậy hiệu ứng pha loãng là 2*3 = 6 mEq/l. Do đó, nếu ta kiểm soát được đường huyết thì mức Na máu thật sự của bệnh nhân này là 126 mEq/l.

2-ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU – NIỆU:

Áp lực thẩm thấu máu: chủ yếu có vai trò trong loại trừ hạ Na máu giả hay hạ Na máu ưu trương (tăng đường huyết, dùng manitol).

Hạ Na máu giả trong những trường hợp có tăng lipid máu rất nặng (được báo cáo ở những trường hợp viêm tụy cấp tăng triglyceride) hoặc tăng nồng độ protein rất cao (thường protein phải > 10g/dl, gặp trong bệnh đa u tủy). Thường những trường hợp này có thể nhận dạng dễ dàng trên lâm sàng, hơn nữa, không phải ở đâu cũng có xét nghiệm áp lực thẩm thấu và cho kết quả ngay lập tức, sử dụng công thức tính áp lực thẩm thấu thì thường không chính xác so với việc đo trực tiếp.

Về nguyên tắc, nếu thận tốt và thải nước tự do và giữ Na tốt thì áp lực thẩm thấu niệu sẽ thấp (bệnh cuồng uống, mất Na không do thận). Nếu thận không tốt, làm mất Na hoặc giữ thêm nước tự do (do tác dụng của ADH) thì áp lực thẩm thấu niệu sẽ cao. Tuy nhiên, hiện không có một mốc nào của áp lực thẩm thấu niệu để phân biệt các tình huống trên, ta chỉ có một mốc duy nhất là áp lực thẩm thấu niệu < 100 mOsm/kg (thận tốt, ADH hoạt động bình thường, cả 2 hoạt động tối đa để thải nước nên đạt được áp lực thẩm thấu niệu thấp nhất có thể, gặp trong bệnh cuồng uống). Tuy nhiên, một lần nữa, bệnh cuồng uống cũng có lâm sàng đặc trưng và thường không phải là khó khăn trong chẩn đoán.

Na niệu là thông số quan trọng nhất, Kali niệu cũng quan trọng vì cần thiết để tính tỉ số UPR, Clo niệu có thể cho một số gợi ý về nguyên nhân hạ Na máu (cái này hơi nhức đầu, các bạn quan tâm có thể comment mình sẽ trả lời)

U-Na: Nồng độ phụ thuộc vào lượng chất và thể tích dung môi. Vậy U-Na sẽ tăng khi lượng chất hòa tan nhiều hoặc thể tích dung môi thấp. Lượng chất hòa tan (Na) tăng trong mất muối qua thận; thể tích dung môi thấp (thể tích nước tự do trong nước tiểu thấp) gặp trong SIADH.

Na nước tiểu bao nhiêu là thấp, tùy tài liệu, các mốc có thể liệt kê là U-Na < 20 hoặc 30 hoặc 40 mEq/l. Đa số dựa trên nghiên cứu của tác giả Chung và cộng sự, tác giả đo Na niệu và tìm được mốc Na để phân biệt nhóm SIADH và giảm thể tích do mất Na ngoài thận là 30mEq/l.

Na niệu < 30mEq/l, có những nguyên nhân: Giảm thể tích do mất Na ngoài thận (tuy nhiên, vẫn không loại trừ được giảm thể tích trên nền SIADH)

Na niệu > 30mEq/l, chắc chắn có một trong 2 nguyên nhân là (1) mất Na qua thận – nghĩa là nhóm giảm thể tích; (2)SIADH. Cả hai có thể là bệnh chính, hay chỉ là một bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh nhân hạ Na máu do SIADH, giờ ói nhiều).

Điện giải chính quyết định áp lực thẩm thấu của nước tiểu là Na và Kali, điện giải chính quyết định áp lực thẩm thấu của máu là Na.

UPR < 1 => Nước tiểu đang nhược trương hơn máu. Và nếu làm một phép đổi thì có thể coi nước tiểu = dịch đẳng trương (với máu) + nước tự do. Điều này cũng đồng nghĩa, thận đang thải một lượng nước nhiều hơn lượng Na, do đó, nếu ta không điều trị gì hết, Na máu sẽ tăng nhờ thận.

UPR > 1 => Nước tiểu đang ưu trương hơn máu. Và nếu làm một phép đổi thì có thể coi nước tiểu = dịch đẳng trương (với máu) – nước tự do. Điều này cũng đồng nghĩa, thận đang thải một lượng nước ít hơn lượng Na, do đó, nếu ta không điều trị gì hết, Na máu sẽ diễn tiến giảm nặng hơn.

Ví dụ: bệnh nhân hạ Na máu với Na 120, tiểu 3000ml/ngày, tỉ số UPR là 0.5. Điều này có thể diễn giải là thận mỗi ngày thải 1500ml dịch đẳng trương và 1500ml là nước tự do.

Dự đoán Na máu và đánh giá đáp ứng điều trị: Từ độ thanh thải nước, tổng lượng nước trong cơ thể, Na máu hiện tại => Ta có thể đoán được Na máu ngày hôm sau sẽ là bao nhiêu nếu ta không điều trị gì hết (với giả thuyết là lượng dịch nhập và dịch xuất của bệnh nhân hôm qua và hôm nay là giống nhau). Qua đó, đối chiếu và đánh giá đáp ứng của can thiệp điều trị mà chúng ta thực hiện.

UPR cũng có vai trò trong hướng dẫn điều trị SIADH: Mình sẽ trình bày ở các phần sau, có thể đặt câu hỏi là “BN này hạn chế dịch bao nhiêu là đủ” “BN này hạn chế dịch có đủ hay không? hay cần sử dụng thuốc để tăng Na”?

Mình xin kết thúc phần 2 ở đây. Tới đây để chẩn đoán và điều trị chính xác cần kiến thức tổng hợp. Nếu có nhiều người quan tâm chủ đề này mình sẽ tiếp tục những phần sau vì có lẽ sẽ khó hơn, mình sẽ (trong các phần sau) hoặc các anh chị và các bạn cần tự trả lời tất cả các câu hỏi sau khi tiếp cận chẩn đoán và điều trị một bệnh nhân hạ Na máu

1-BN này có hạ Na máu, mức độ….

2-Trên BN này có những nguyên nhân….. có thể gây hạ Na máu

3-BN này lâm sàng không/có gợi ý những bệnh cảnh đặc biệt gây hạ Na máu giả…..

4-Đường huyết BN này là…. => Do đó, mức độ hạ Na máu thực sự của BN này là….

5-Na niệu của bệnh nhân là…..=> Thuộc nhóm nguyên nhân…..

6-Clo niệu có tương xứng với Na niệu?

7-Tỉ số UPR của bệnh nhân này là…., do đó xu hướng diễn tiến hạ Na của BN này là….

8-Water clearance của BN này là….., BN nhập …., xuất….

9-Bệnh nhân này trước đó đã được truyền dịch/ hạn chế dịch (bao nhiêu)/ sử dụng lợi tiểu và đáp ứng của hạ Na với điều trị trên là…….

1-BN này là nhóm giảm thể tích, ưu tiên là bù dịch, đối với bệnh nhân này chọn NaCl 0.9% vì…., hay chọn dịch khác nhược trương hơn (ví dụ: lactate ringer vì …)

2-BN này là nhóm bình thể tích (SIADH), dựa vào UPR và water clearance, nghĩ rằng (1) Bệnh nhân này có thể cải thiện Na bằng hạn chế dịch, và lượng dịch nhập cho phép là…, hoặc (2) BN này không thể cải thiện Na chỉ bằng hạn chế dịch, do đó cần thêm thuốc Demeclocycline hoặc Tolvaptan.

3-BN này thuộc nhóm hạ Na máu do tăng thể tích, BN này có chỉ định sử dụng lợi tiểu Furosemide với liều …. vì ….

P/s: Còn nhiều vấn đề về hạ Na máu rất thú vị, như sự thật về suy giáp và hạ Na máu trong ICU……