[Medscape] Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan báng bụng theo Hội gan mật Anh quốc 2020

Biên dịch: Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hóa gan mật- bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)

• Tần suất 1.5-3.5% ở bệnh nhân ngoại trú và # 10% bệnh nhân nội trú (1). Tỉ lệ tử vong giảm từ 90% xuống còn 20% ở bệnh nhân được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời (2). Theo một nghiên cứu quan sát, tỉ lệ tử vong tăng 3.3% sau mỗi giờ trì hoãn chọc dò màng bụng chẩn đoán SBP (3). Tỉ lệ sống sau một năm nhập viện với SBP ở Anh quốc # 34% (4). Và bệnh nhân phục hồi sau SBP sẽ được xem xét ghép gan

• Chẩn đoán SBP: bạch cầu đa nhân trung tính/dịch báng > 250mm3 đồng thời loại trứ các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác trong ổ bụng vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán SBP. Cut-off 250 có độ nhạy cao nhất, dù cut-off 500 có độ đặc hiệu cao hơn (5).

• Cấy dịch báng: giúp định hướng sử dụng kháng sinh. Bệnh nhân SBP cấy (+) và SBP cấy (-) có biểu hiện lâm sàng cũng như tiên lượng và điều trị giống nhau.

• Bệnh nhân với bạch cầu đa nhân trung tính/ dịch báng < 250/mm3 nhưng cấy (+) => được gọi là du khuẩn báng (bacterascites), bệnh nhân du khuẩn báng có thể thoáng qua và hồi phục nguyên phát hoặc tiến triển thành SBP (5).

2. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát: tỉ lệ nhỏ bệnh nhân xơ gan có thể phát triển thành viêm phúc mạc từ thủng hoặc viêm các cơ quan trong ổ bụng => gọi là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát. Trong một nghiên cứu tiến cứu nhỏ, tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát ở bệnh nhân xơ gan # 4.5% (6). Gợi ý viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát khi bệnh có triệu chứng khú trú, bạch cầu đa nhân trung tính dịch báng rất cao, nhiều vi khuẩn phát hiện trên nuôi cấy hoặc đáp ứng lâm sàng kém, không tương xứng kết quả mong đợi => CT scan được chỉ định khi có gợi ý

3. Liệu pháp kháng sinh ở bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn?

• Tác nhân thường gặp nhất ở bệnh nhân SBP như: echerichia coli, Gram-positive cocci (mainly streptoccoccus species) and enterococci. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm bắt đầu ngay sau chẩn đoán SBP.

• Trước đây cefotaxime, cephalosporin thế hệ 3 thường được sử dụng vì phổ tác dụng cũng như nồng độ cao trong dịch báng. Tuy nhiên ngày nay vấn đề lựa chọn kháng sinh cũng như sử dụng đơn độc một loại kháng sinh là thách thức lớn. Lựa chọn kháng sinh nên dựa vào mức độ nhiễm trùng, loại nhiễm trùng (SBP liên quan cộng đồng hay SBP liên quan chăm sóc y tế) và tình trạng đề kháng kháng sinh tại cơ sở y tế, địa phương hay cơ địa bệnh nhân.

• Chọc dò màng bụng sau 48h điều trị nhằm đánh giá hiệu quả điều trị => nếu bạch cầu đa nhân trung tính giảm ít hơn 25% trước điều trị => gợi ý thất bại kháng sinh hoặc viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát (5) (7).

4. Phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: 3 nhóm bệnh nhân xơ gan báng bụng có nguy cơ cao được phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát gồm:

• Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp

• Bệnh nhân với nồng độ protein dịch màng bụng thấp (protein/dmb <1.5g/dl) và không tiền sử SBP (phòng ngừa nguyên phát)

• Bệnh nhân tiền sử viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trước đây (phòng ngừa thứ phát)

a. Phòng ngừa nguyên phát: các hiệp hội khác nhau với các khuyến cáo khác nhau như:

• NICE 2016 khuyến cáo ciprofloxacin hoặc norfloxacin uống ở bệnh nhân xơ gan báng bụng với protein dmb ≤1.5g/dl và không có tiền sử SBP trước đây cho đến khi hết báng bụng (9)

• EASL (European Association for the Study of Liver khuyến cáo phòng ngừa nguyên phát với norfloxacin (400 mg/day) ở bệnh nhân có protein dmb < 1.5gdl và Child-Pugh score ≥9, bilirubin ≥3 mg/dL, với hoặc suy giảm chức nặng thận hoặc hạ natri máu (10)

• The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) khuyến cáo phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân nguy cơ cao như protein dmb <1.5g/dl cùng với suy chức năng thận hoặc suy chức năng gan (11)

• British Association for the Study of the Liver khuyến cáo phòng ngừa nguyên phát khi protein dmb <1.5g/dl

b. Phòng ngừa thứ phát:

• Sau SBP # 70% tái phát sau 1 năm nếu không phòng ngừa (5). Tỉ lệ sống sau 1 năm SBP # 30-50% và giảm còn 25-30% ở năm thứ 2 (12) (13)

• Chỉ có một nghiên cứu RCT về norfloxacin (400 mg/day) cho phòng ngừa thứ phát, giảm tỉ lệ tái phát SBP từ 68% xuống còn 20% (14)

=> Hội gan mật Anh quốc khuyến cáo norfloxacin 400 mg/ngày hoặc ciprofloxacin 500 mg/ngày thay thế

1. Evans LT, Kim WR, Poterucha JJ, et al. Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhotic ascites. Hepatology 2003;37:897–901.

2. Piano S, Fasolato S, Salinas F, et al. The empirical antibiotic treatment of nosocomial spontaneous bacterial peritonitis: results of a randomized, controlled clinical trial. Hepatology 2016;63:1299–309

3. Kim JJ, Tsukamoto MM, Mathur AK, et al. Delayed paracentesis is associated with increased in-hospital mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2014;109:1436–42.

4. Lim KHJ, Potts JR, Chetwood J, et al. Long-term outcomes after hospitalization with spontaneous bacterial peritonitis. J Dig Dis 2015;16:228–40.

5. Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol 2000;32:142–53

6. Soriano G, Castellote J, Alvarez C, et al. Secondary bacterial peritonitis in cirrhosis: a retrospective study of clinical and analytical characteristics, diagnosis and management. J Hepatol 2010;52:39–44.

7. Fong TL, Akriviadis EA, Runyon BA, et al. Polymorphonuclear cell count response and duration of antibiotic therapy in spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1989;9:423–6

8. Fernández J, Tandon P, Mensa J, et al. Antibiotic prophylaxis in cirrhosis: good and bad. Hepatology 2016;63:2019–31.

9. Harrison P, Hogan BJ, Floros L, et al. Assessment and management of cirrhosis in people older than 16 years: summary of NICE guidance. BMJ 2016;354:i2850.

10. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@ easloffice.eu, European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406–60

11. Runyon BA, AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology 2013;57:1651–3

12. Titó L, Rimola A, Ginès P, et al. Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors. Hepatology 1988;8:27–31

13. Altman C, Grangé JD, Amiot X, et al. Survival after a first episode of spontaneous bacterial peritonitis. prognosis of potential candidates for orthotopic liver transplantation. J Gastroenterol Hepatol 1995;10:47–50.

14. Ginés P, Rimola A, Planas R, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1990;12:716–24