SSC 2021 – NHỮNG ĐIỂM MỚI (phần 1)

1-TẦM SOÁT: MỚI

Khuyến cáo mạnh: Không chỉ dùng 1 thang điểm qSOFA để tầm soát sepsis/septick shock.

Lý do:

-qSOFA ra đời năm 2016, được chứng minh liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong nội viện do nhiễm trùng.

-Sau nhiều kết quả nghiên cứu, trong đó có phân tích gộp của Serafim R và cộng sự, qSOFA có độ nhạy kém hơn SIRS trong chẩn đoán sepsis/septic shock, nhưng tiên đoán tỉ lệ tử vong nội viện tốt hơn SIRS (điều này thật ra cũng phù hợp với thiết kế nghiên cứu ban đầu của qSOFA), kết hợp cả 2 thang điểm này giúp quyết định khởi động/ lên thang điều trị sepsis tốt hơn.

2-HỒI SỨC DỊCH BAN ĐẦU: Giảm mức độ mạnh của khuyến cáo

-Khuyến cáo: Đối với BN sepsis có tụt HA hoặc BN septic shock cần hồi sức tối thiểu 30ml/kg dịch tinh thể trong vòng 3 giờ đầu tiên.

-Khuyến cáo mức độ mạnh (2016) => Mức độ yếu (2021)

-Cái này là đánh giá lại mức độ bằng chứng. Hiện tại vẫn không có nghiên cứu tiến cứu nào kiểm định điều này để cải thiện mức độ bằng chứng. TUY NHIÊN, hồi cứu lại các nghiên cứu (Kuttab HI, NC PROCESS, ARISE, PROMISE), người ta thấy rằng lượng dịch trong các nghiên cứu khoảng 30ml/kg trong 3 giờ đầu liên quan đến cải thiện tỉ lệ tử vong (bất kể bệnh đi kèm, gồm bệnh thận mạn giai đoạn cuối hay suy tim). Do đó, khuyến cáo này vẫn tiếp tục được giữ lại như cũ.

3-MỤC TIÊU HỒI SỨC BAN ĐẦU

-Khuyến cáo:

(1)Giảm lactate ở những bệnh nhân có tăng lactate

(2)Sử dụng thêm thời gian làm đầy mao mạch (CRT) để hướng dẫn hồi sức.

-Lý do:

(1)Lactate là chỉ dấu (trực tiếp hoặc gián tiếp) của giảm tưới máu mô – giảm oxy mô. Các nghiên cứu thấy rằng dùng lactate làm mục tiêu hồi sức ở giai đoạn sớm giúp cải thiện tử vong so với hồi sức theo liệu pháp hướng mục tiêu sớm (EGDT) (ví dụ nghiên cứu của Gu WJ et al).

(2)Nghiên cứu ANDROMEDA-SHOCK thấy rằng với việc hồi sức theo mục tiêu CRT về bình thường cũng hiệu quả như là mục tiêu hồi sức làm giảm lactate (hồi sức để lactate giảm ít nhất 20% mỗi 2 giờ trong 8 giờ đầu). Cá nhân mình thấy CRT dễ làm – dễ theo dõi, đặc biệt là ở bệnh nhân Nhi, bệnh nhân người lớn sốc nặng quá sẽ ko đánh giá được CRT.

4-KHÁNG SINH

***SSC 2016: Dùng kháng sinh IV sớm ngay khi chẩn đoán sepsis/septic shock, tốt nhất là trong vòng 1 giờ.

***SSC 2021:

-Nếu chắc chắn là sepsis (dù có septic shock hay không): Dùng kháng sinh sớm trong vòng 1 giờ

-Nếu không chắc chắn là sepsis (có thể là sepsis):

+Nếu có sốc: Dùng kháng sinh sớm trong vòng 1 giờ

+Nếu không có sốc: Đánh giá nhanh chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm trùng và không nhiễm trùng, sử dụng kháng sinh trong vòng 3 giờ nếu vẫn lo ngại về nhiễm trùng là có.

-Sau khi đã dùng kháng sinh, trong các trường hợp nghi ngờ (ví dụ, nghi ngờ nhiễm trùng nhưng vì BN có sốc nên phải cho kháng sinh sớm trong vòng 1 giờ), cần đánh giá tiếp tục rằng bệnh nhân có nhiễm trùng hay không và chẩn đoán phân biệt, ngưng kháng sinh khi bằng chứng không nhiễm trùng hoặc chẩn đoán phân biệt là rõ ràng hơn.

***Nhận xét:

-Vấn đề này lâm sàng rất hay gặp, bệnh nhân vào là tình trạng “bệnh nặng” nhưng vẫn phân vân giữa là có nhiễm trùng hay không có nhiễm trùng, cho kháng sinh luôn rồi đợi cận lâm sàng hay đợi cận lâm sàng rồi cho kháng sinh. Theo SSC 2021 thì ta có thêm cửa sổ 3 giờ để chẩn đoán phân biệt nếu nghi ngờ nhưng bệnh nhân hiện không có sốc.

-Tác giả cũng đề cập trong hướng dẫn, sau khi chúng ta bắt buộc phải dùng kháng sinh (dù nghi ngờ) sau đó vẫn phải đánh giá tiếp là có nhiễm trùng hay không. Nếu không có thì ngưng kháng sinh (guideline trước không đề cập vấn đề này).