Tiếp cận xuất huyết tử cung chức năng

Khảo sát một trường hợp xuất huyết tử cung chức năng cần chú ý

1. Tìm nguyên nhân

2. Phải loại trừ ung thư nội mạc tử cung

👩‍⚕️Hỏi bệnh sử chi tiết về đặc điểm chảy máu và các yếu tố liên quan cho phép định hướng chẩn đoán. Hỏi bệnh sử cần chú ý các yếu tố quan trọng như tuổi, lần cuối cùng có kinh bình thường, lượng và số ngày chảy máu, chảy máu sau giao hợp, các loại thuốc sử dụng (nội tiết, NSAIDs, thuốc kháng đông hay các thuốc hướng thần kinh khác), tiền sử các bất thường nội tiết, dấu hiệu có thai, tiền sử dùng tránh thai nhất là bằng thuốc và chấn thương.

👩‍⚕️Khám lâm sàng cần chú ý đến các dấu hiệu của rối loạn nội tiết hệ thống (cường giáp hay nhược giáp), hay rối loạn nội tiết đặc thù của hội chứng buồng trứng đa nang (béo phì, tăng nội tiết tố nam)… Khám phụ khoa để loại trừ các bất thường cấu trúc của từ cung và buồng trứng.

👩‍⚕️Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu để loại trừ các nguyên nhân thực thể. Tùy theo bệnh sử của từng bệnh nhân mà cần thực hiện một hay nhiều khảo sát dưới đây.

🩺Siêu âm đầu dò âm đạo là chỉ định đầu tay. Siêu âm có thể được thực hiện với siêu âm quy ước. Siêu âm giúp khảo sát các đặc điểm của nội mạc tử cung gồm độ dày, phản âm và các cấu trúc bất thường lòng tử cung. Cũng cần lưu ý đến các hình ảnh có thể giúp định hướng cho các tiếp cận sau đó như u xơ cơ tử cung, buồng trứng đa nang…

🩺Siêu âm với bơm nước lòng tử cung (SIS) được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương trong buồng tử cung.

🩺Sinh thiết nội mạc tử cung được sử dụng như là một test chẩn đoán của xuất huyết tử cung chức năng. Kết quả mô học của nội mạc tử cung cho biết tác động của estrogen kéo dài và thiếu tác động đối kháng của progesterone trong các trường hợp xuất huyết tử cung chức năng. Sinh thiết nội mạc tử cung có thể được quyết định sau khi đã có kết quả siêu âm gợi ý sự cần thiết của sinh thiết. Các trường hợp sau nên được chỉ định sinh thiết nội mạc tử cung do nguy cơ ác tính cao ở các nhóm này: phụ nữ trên 35 tuổi bị xuất huyết tử cung chức năng, phụ nữ vô kinh 1 năm hay nhiều hơn bị xuất huyết tử cung chức năng.

🩺Nội soi buồng tử cung cung cấp thêm thông tin và loại trừ các nguyên nhân thực thể tại tử cung và buồng trứng.

Soi buồng tử cung chỉ thực hiện khi cần thiết, thường là khi nghi ngờ có tổn thương ở lòng tử cung.

Xử trí

🩸Mục tiêu của xử trí xuất huyết tử cung bất thường gồm cầm máu và tái lập chu kỳ kinh nguyệt bình thường.

🩸Tuy xuất huyết tử cung bất thường là vấn đề chủ của bệnh nhân, nhưng ở bệnh nhân với xuất huyết tử cung chức năng trong độ tuổi sinh sản thì còn có nhiều yếu tố tùy hành ảnh hưởng đến động thái can thiệp điều trị.

🩸Việc chọn lựa biện pháp xử trí xuất huyết tử cung bất thường dựa trên nhiều yếu tố:

1. Nguyên nhân xuất huyết tử cung chức năng

2. Mức độ chảy máu

3. Tuổi người phụ nữ

4. Mong muốn có thai

Xử trí gồm:

💊Điều trị nội khoa trên cơ sở sử dụng nội tiết ngoại sinh thường được thực hiện trong điều trị xuất huyết tử cung bất thường.

1. Thuốc viên tránh thai estrogen-progestogen phối hợp được dùng với mục đích làm giảm sự phát triển nội mạc tử cung, tái tạo lại chu kỳ kinh bình thường, giảm lượng máu kinh và giảm nguy cơ thiếu máu thiếu sắt. Lưu ý rằng chỉ có các loại thuốc tránh thai estrogen-progestogen phối hợp hàm lượng tiêu chuẩn mới được dùng cho mục đích này. Không dùng các thuốc có hàm lượng ethinyl estradiol dưới 20 µg cho mục đích này.

2. Estrogen thường được dùng trong những trường hợp xuất huyết tử cung kéo dài làm nội mạc tử cung bị mỏng đi. Estrogen nhằm phục hồi nội mạc tử cung và cầm máu trước tiên, giúp tái tạo sự phát triển nội mạc tử cung một cách nhanh chóng. Tuy nhiên, mọi nội mạc tử cung có được nhờ điều trị với estrogen đơn thuần phải được tiếp tục với progestogen.

3. Progestins có thể được dùng đơn độc trong điều trị lâu dài các xuất huyết tử cung chức năng cần nội mạc tửcung được tiếp xúc với progestins có chu kỳ và liên tục. Progestogen kéo dài đối kháng lại tác dụng của việc phơi bày dài ngày với estrogen, là liệu pháp chính trong các trường hợp có tăng sinh đơn giản điển hình của nội mạc tử cung.

🗡Điều trị ngoại khoa là biện pháp chủ yếu cho xuất huyết tử cung bất thường do nguyên nhân thực thể.

Với xuất huyết từ cung cơ năng, điều trị ngoại khoa chỉ được chỉ định trong trường hợp thất bại với điều trị nội khoa.

Đốt nội mạc tử cung để ngưng hay giảm xuất huyết tử cung một cách lâu dài, tuy nhiên, đốt nội mạc cũng đồng nghĩa là chấm dứt khả năng mang thai, có ý nghĩa tương đương với phẫu thuật cắt tử cung.

Cắt tử cung được xem xét khi thất bại với tất cả các điều trị khác.

Tài liệu tham khảo: Vương Thị Ngọc Lan, et al. (2023). TBL Phụ Khoa