Trong thực hành cấp cứu tại giường, việc xử trí ban đầu đối với các vết thương dập nát, chảy máu do súc vật cắn đóng vai trò quyết định đến động học xâm nhập của virus Dại (thuộc chi Lyssavirus). Tuy nhiên, một sai lầm ngoại khoa kinh điển nhưng vẫn thường gặp là việc tự ý khâu kín vết thương quá sớm nhằm mục đích thẩm mỹ hoặc cầm máu thông thường. Dưới góc nhìn sinh lý bệnh và miễn dịch học, hành động này vô tình tạo ra môi trường lý tưởng thúc đẩy virus gắn kết vào các thụ thể thần kinh, làm tăng tốc độ di chuyển của chúng về hệ thần kinh trung ương.

1. Cơ chế hướng thần kinh và hành trình ẩn mình của virus Dại

Khác với các virus gây nhiễm trùng máu, virus Dại không phát tán tự do qua hệ tuần hoàn mà sử dụng hệ thần kinh ngoại biên làm con đường di chuyển độc quyền:

•  Giai đoạn nhân lên khu trú tại mô cơ: Sau khi súc vật cắn truyền nước bọt chứa virus qua hàng rào da bị tổn thương, virus Dại không xâm nhập ngay vào máu. Chúng ẩn mình tại chỗ và tiến hành nhân lên ban đầu trong các tế bào cơ vân xung quanh vết thương. Giai đoạn này có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần và hoàn toàn không gây ra bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào.
•  Cơ chế gắn kết thụ thể đặc hiệu (nAChR): Khi đạt đủ số lượng, các glycoprotein trên màng bọc của virus Dại sẽ tìm kiếm và gắn kết đặc hiệu với các thụ thể acetylcholine nicotinic (nAChR) nằm tại các phiến tận cùng thần kinh – cơ. Ngoài ra, chúng còn gắn vào các phân tử bám dính tế bào thần kinh (NCAM) và thụ thể neurotrophin p75NTR trên các đầu mút sợi thần kinh cảm giác.
•  Vận chuyển hướng tâm ngược dòng (Retrograde Axonal Transport): Sau khi xâm nhập vào bên trong sợi trục thần kinh, virus được vận chuyển ngược dòng về phía tủy sống và não bộ nhờ hệ thống tiểu quản của tế bào với tốc độ trung bình từ 8 – 20 mm/ngy. Một khi virus đã đóng chốt bên trong bao myelin của dây thần kinh, hệ miễn dịch của cơ thể và ngay cả các kháng thể từ vaccine cũng rất khó tiếp cận để tiêu hủy.

2. Tác hại cơ học từ hành vi khâu kín vết thương sớm

Khi phẫu thuật viên hoặc bác sĩ cấp cứu đối mặt với một vết thương dập nát do chó cắn, phản xạ ngoại khoa thông thường là muốn cắt lọc sạch và khâu kín các mép da. Tuy nhiên, đối với vết thương nghi dại, việc khâu kín quá sớm (trong vòng 24 – 48 giờ đầu) sẽ gây ra những hệ lụy sinh lý bệnh nghiêm trọng:

•  Tăng áp lực mô nội tại, ép virus vào đầu mút thần kinh: Thao tác khâu kín mép da vô tình biến một vết thương hở thành một khoang kín hoàn toàn. Sự tích tụ dịch viêm, máu rỉ rả và phù nề mô tại chỗ làm áp lực thủy tĩnh trong khoang vết thương tăng vọt. Áp lực này ép chặt các hạt virus tự do trong dịch mô tiếp xúc trực tiếp và liên tục với các đầu mút thần kinh ngoại biên bị lộ ra do vết cắn, làm tăng tối đa xác suất gắn kết thụ thể và xâm nhập sợi trục thần kinh.
•  Tạo điều kiện cho vi khuẩn kị khí đồng nhiễm: Răng của súc vật chứa lượng lớn tạp khuẩn, đặc biệt là các chủng kị khí. Khâu kín vết thương tạo ra môi trường thiếu oxy tuyệt đối, thúc đẩy sự nhân lên của vi khuẩn gây hoại tử mô thứ phát. Mô cơ bị hoại tử nhiều hơn sẽ làm lộ ra nhiều phiến tận cùng thần kinh hơn, mở rộng cửa ngõ cho virus Dại bám dính.
•  Cản trở dòng chảy cơ học tự nhiên của dịch viêm: Dịch rỉ viêm tự nhiên tại vết thương hở có xu hướng đẩy các dị vật và một phần tải lượng virus ra ngoài. Việc khâu kín chặn đứng dòng chảy này, giữ lại toàn bộ tải lượng virus nằm đậm đặc bên trong lòng vết thương.

3. Chiến lược xử trí ngoại khoa phối hợp miễn dịch tại giường

Để bẻ gãy động học xâm nhập hướng tâm của virus Dại, quy trình xử trí vết thương tại giường bắt buộc phải tuân thủ các nguyên tắc kiểm soát áp lực mô và phong tỏa miễn dịch tại chỗ:

•  Rửa vết thương áp lực dòng chảy lớn: Sử dụng nước sạch và xà phòng 20% hoặc dung dịch sát khuẩn (Povidone-iodine) để rửa liên tục vết thương dưới vòi nước chảy trong ít nhất 15 phút. Động tác này dựa trên nguyên lý cơ học nhằm làm trôi và giảm tối đa tải lượng virus tự do bám trên bề mặt mô.
•  Chống chỉ định khâu kín mép da (Khâu muộn): Tuyệt đối để hở vết thương hoàn toàn. Nếu vết thương quá rộng, chảy máu lan tỏa không thể kiểm soát, phẫu thuật viên chỉ được phép khâu các mũi rời thật thưa (khâu bắc cầu) nhằm mục đích cầm máu cơ học tạm thời, tuyệt đối không được khâu thẩm mỹ hoặc khâu kín dưới da.
•  Kỹ thuật thâm nhiễm huyết thanh kháng dại (RIG) tại chỗ: Trước khi tiến hành bất kỳ thao tác can thiệp ngoại khoa nào (nếu bắt buộc phải khâu thưa), phải tiêm ngấm toàn bộ thể tích huyết thanh kháng dại (RIG) xung quanh và sâu vào trong lòng vết thương. Kháng thể IgG trong huyết thanh sẽ bao vây, trung hòa bất hoạt các glycoprotein của virus ngay tại chỗ, ngăn không cho chúng gắn kết vào các thụ thể thần kinh ngoại biên.

4. Kết luận

Sự nguy hiểm của virus Dại nằm ở khả năng trốn thoát hệ miễn dịch bằng cách ẩn mình vào hệ thần kinh ngoại biên thông qua các thụ thể đặc hiệu. Việc khâu kín vết thương sớm do súc vật cắn là một sai lầm ngoại khoa nghiêm trọng, làm tăng áp lực mô và đẩy nhanh động học xâm nhập ngược dòng của virus. Thấu hiểu cơ chế này giúp bác sĩ lâm sàng kiên định với nguyên tắc: để hở vết thương, rửa sạch cơ học áp lực cao, thâm nhiễm huyết thanh kháng dại tại chỗ và phối hợp tiêm chủng vaccine chủ động để chặn đứng tuyến di chuyển của virus trước khi nó chạm tới đích não bộ.

Tài liệu tham khảo

[1] Hướng dẫn giám sát và phòng chống bệnh Dại trên người. (2022). Bộ Y tế Việt Nam.

[2] WHO. (2018). Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018. World Health Organization.

[3] Jackson, A. C. (2025). Pathogenesis of rabies. UpToDate.

Tác giả: Trần An

Hiệu đính: BS. Nguyễn Hữu Tài, BS. Phạm Văn Hoà