Giải phẫu và sinh lý : Gan

Giới thiệu

Gan là một trong những cơ quan quan trọng nhất trong cơ thể, thực hiện nhiều chức năng thiết yếu giúp duy trì sự sống và sức khỏe. Không chỉ là cơ quan giải độc, gan còn tham gia vào quá trình chuyển hóa carbohydrate, protein và lipid, sản xuất dịch mật, bài tiết bilirubin, cũng như hỗ trợ quá trình tiêu hóa. Gan còn có khả năng tái tạo và lưu trữ năng lượng dưới dạng glycogen, giúp duy trì sự cân bằng năng lượng trong cơ thể. Vị trí của gan, hình thể và các liên quan của nó trong khoang bụng có vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ các chức năng này. Thông qua các dây chằng và cấu trúc liên kết, gan được bảo vệ và cố định trong cơ thể, đồng thời có khả năng điều chỉnh và đáp ứng với các thay đổi trong môi trường bên ngoài.

1. Giải phẫu

1.1. Vị trí

Gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, trong ổ dưới hoành phải nhưng lớn sang ổ thượng vị và ở dưới hoành trái.

Gan trông như đúc theo khuôn vòm hoành. Nếu đối chiếu lên thành ngực thì gan lên tận khoảng gian sườn IV trên đường vú phải, bờ dưới gan chạy dọc bờ sườn phải.

1.2. Hình thể ngoài và liên quan

Gan có hình dạng như quả dưa hấu cắt chéo từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên ra trước và sang phải. Do đó gan có hai mặt là mặt hoành lồi ở trên áp sát vào cơ hoành và mặt tạng phẳng, ở dưới tiếp xúc với các tạng trong ổ bụng. Gan chỉ có một bờ duy nhất là bờ dưới (H.37.1).

1.2.1.Mặt hoành

Mặt hoành được chia làm bốn phần:

• Phần trên  lồi, trơn, láng, nấp dưới cơ hoành và có vết ấn tim . Qua cơ hoành phần trên liên quan với đáy phổi phải, màng tim, màng phổi và đáy phổi trái.
• Phần trước  tiếp xúc với cơ hoành và thành bụng trước. Cả phần trên và phần dưới đều được chia đôi bởi dây chằng liềm . Đây là mép phần của dưới hoành phải thành hai ngăn bên phải và bên trái của dây chằng liềm.
• Phần phải  đó là phần nhìn sang phải liền tiếp với phần trên và phần trước của mặt hoành, là vùng mà mặt hoành đối diện với các cung sườn từ VII đến XI bên phải. Phần phải cách các xương sườn bởi cơ hoành, màng phổi và một bờ mỏng của đáy phổi phải.
• Phần sau là phần nhô nhất của mặt hoành, hình tam giác, có vùng trần là vùng gan không có phúc mạc che phủ và thùy đuôi  (H.37.2). Phần sau rộng ở bên phải, hẹp ở bên trái và dính vào cơ hoành. Bên phải của thùy đuôi có rãnh tĩnh mạch chủ , bên trái có khe dây chằng tĩnh mạch .

Mặt hoành của gan qua cơ hoành liên quan với phổi, màng phổi, tim, màng tim, do đó một áp xe gan khi vỡ có thể lan lên phổi.

1.2.2. Mặt tạng là mặt của gan nhìn xuống dưới và ra sau. Mặt tạng lồi lõm không đều do có vết của các tạng trong ổ bụng ấn vào. Đặc biệt có những vết ấn sâu tạo thành hai rãnh dọc và một rãnh ngang có hình chữ H ở mặt tạng và phần sau của mặt hoành.

1.2.2.1. Rãnh dọc phải

• Phía trước là hố túi mật
• Phía sau là rãnh tĩnh mạch chủ
• Giữa hai rãnh có mỏm đuôi của thùy đuôi.

1.2.2.2. Rãnh dọc trái

• Hẹp và sâu cách rãnh dọc phải khoảng 6 cm.
• Phía trước là khuyết dây chằng tròn,dây này là di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc lại.
• Ở phần sau của mặt hoành là khe dây chằng tĩnh mạch, dây chằng tĩnh mạch là di tích của ống tĩnh mạch nối tĩnh mạch của rốn vào tĩnh mạch chủ dưới lúc phôi thai.

1.2.2.3. Rãnh ngang là cửa gan nằm lệch về phía sau hơn phía trước, dài 6 cm chạy từ phải sang trái. Mạch, thần kinh và ống dẫn mật chạy từ gan ra ngoài hay từ ngoài vào gan đều qua cửa gan.

Hai rãnh dọc và một rãnh ngang tạo thành hình chữ H chia mặt tạng và phần sau của mặt hoành ra làm bốn thùy.

• Thùy phải  ở bên phải rãnh dọc phải.
• Thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái.
• Giữa hai rãnh, trước cửa gan là thùy vuông
• Sau cửa gan là thùy đuôi

Mặt tạng ở thùy phải có vết ấn của ba tạng

• Ấn kết tràng ở phía trước
• Ấn thận phía ở phía sau
• Ấn tá tràng ở phía trong.

Mặt tạng ở thùy trái có một lõm lớn là ấn dạ dày.

Thùy đuôi ở sau cửa gan có một phần thuộc về phần sau của mặt hoành.

Thùy đuôi có hai mỏm cách nhau bởi một lõm do tĩnh mạch cửa ấn lên, mỏm bên trái tròn là mỏm nhú , bên phải là mỏm đuôi và có dạng một cái đuôi nhọn nằm giữa hố túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ (H.37.3).

1.2.3. Bờ. Gan chỉ có một bờ là bờ dưới . Bờ này rõ và sắc tạo bởi ranh giới giữa phần trước của mặt hoành và mặt tạng, chạy từ phải sang trái. Khi gan lớn ta có thể sờ được bờ này ở thành bụng trước, dưới bờ sườn phải. Bờ dưới có hai chỗ khuyết là khuyết của dây chằng tròn và khuyết của đáy túi mật. Ở phía sau, bờ dưới không rõ.

1.2.4. Liên quan của gan với phúc mạc.

Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, chỉ có một phần sau của mặt hoành, nơi hai lá của dây chằng vành quặt ngược lên cơ hoành là không có phúc mạc phủ gọi là vùng trần (area nuda) của gan hay vùng gan ngoài phúc mạc. Ngoài ra ở hố túi mật nơi túi mật dính sát vào gan cũng không có phúc mạc che phủ.

1.3. Phương tiện cố định gan

Gan được cố định tại chỗ bởi:

• Tĩnh mạch chủ dưới
• Dây chằng hoành gan
• Dây chằng vành
• Dây chằng tam giác phải- trái
• Dây chằng liềm
• Mạc nối nhỏ

+ Dây chằng gan vị

+ Dây chằng gan tá tràng

• Dây chằng tròn của gan
• Dây chằng tĩnh mạch

1.4. Phân thùy gan theo đường mật

1.5. Mạch máu và thần kinh

1.5.1. Động mạch. Mạch máu cung cấp cho gan là động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch gan chung là nhánh của động mạch thân tạng.

Động mạch gan chung khi tới bờ trái của thùy gan của thể chia làm nhánh là:

• Động mạch vị tá tràng

• Động mạch gan riêng

Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trước tĩnh mạch cửa, lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia ở của gan thành hai ngành cùng:

• Ngành phải thoải ra phải và chia các nhánh bên là: động mạch túi mật, động mạch thùy đuôi , động mạch phân thùy trước , động mạch phân thùy sau .

• Ngành trái  chia các nhánh: động mạch thùy đuôi , động mạch phân thùy giữa và động mạch phân thùy bên .

Động mạch gan riêng có một nhánh bên cho dạ dày là động mạch vị phải  (H.37.9). Động mạch gan riêng ở người Việt Nam có chiều dài 20mm, đường kính 3,3 mm, 58% động mạch gan riêng có đường đi ngắn (H.37.9), 40,3% động mạch xuất phát từ động mạch gan riêng. Có một trường hợp không có động mạch gan riêng và động mạch vị tá tràng cung cấp cho gan phải. Ngoài ra có 25,8% phụ gan trái nhập vào nhánh gan phụ là nhánh của động mạch vị phải.

1.5.2. Tĩnh mạch cửa  là một tĩnh mạch chức phận là đưa về gan các chất dinh dưỡng cũng như các chất độc ở ống tiêu hóa để gan chọn lọc lưu trữ chế biến và điều hòa. Máu của gan phải sẽ chảy về tĩnh mạch chủ dưới bởi các tĩnh mạch gan( tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa).

• Tĩnh mạch cửa được hợp bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách.Riêng tĩnh mạch lách còn nhận thêm một nhánh lớn của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

• Ngoài ra tĩnh mạch cửa còn nhận các nhánh:

+Tĩnh mạch túi mật .

+Các tĩnh mạch cạnh rốn.

+Tĩnh mạch vị trái.

+Tĩnh mạch vị phải .

+Tĩnh mạch trước môn vị.

+Tĩnh mạch cửa chạy chếch sang phải nghiêng ra trước vào mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan. Ở cuống gan các thành phần liên quan từ nông đến sâu là ống mật chủ, kế đến là động mạch gan riêng và tĩnh mạch cuống gan là lỗ mạc nối.

Đến cửa gan, tĩnh mạch cửa chia 2 nhánh phải và trái để chạy vào nửa gan phải và trái. Ngành trái còn nhận thêm hai tĩnh mạch:

• Tĩnh mạch rốn đã tái thành dây chằng tròn gan .

• Ống tĩnh mạch đã tác thành dây chằng tĩnh mạch

Vòng nối: Tĩnh mạch cửa thông nối với hệ thống tĩnh mạch chủ bởi các vòng nối sau (H.37.10).

• Vòng nối thực quản: do tĩnh mạch vị trái  thuộc hệ cửa nối với tĩnh mạch thực quản là nhánh của tĩnh mạch đơn thuộc hệ tĩnh mạch chủ .

• Vòng nối trực tràng: do tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh của tĩnh mạch treo tràng dưới thuộc hệ của nó với nhánh trực tràng giữa và dưới là nhánh của tĩnh mạch chậu trong thuộc hệ chủ.

• Vòng nối quanh rốn: do tĩnh mạch dây chằng tròn thuộc hệ nối với tĩnh mạch thường vị trên, dưới  và tĩnh mạch ngực trong thuộc hệ chủ.

• Vòng nối qua phúc mạc nối các tĩnh mạch ruột với tĩnh mạch chủ dưới.

Khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng lên do tĩnh mạch cửa bị tắc, các vòng nối này sẽ bị giãn và vỡ (với tĩnh mạch thực quản và tĩnh mạch trực tràng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa).

1.5.3. Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan bắt nguồn ở các tĩnh mạch gian tiểu thùy gan .Có ba tĩnh mạch lớn dẫn máu ở các thùy gan vào tĩnh mạch chủ dưới là tĩnh mạch gan phải , tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái .

Ngoài ra lại còn các tĩnh mạch nhỏ chạy từ thùy đuôi vào tĩnh mạch chủ dưới.

1.5.4. Thần kinh
Thần kinh cung cấp cho gan tách từ hai nguồn:

• Dây thần kinh lang thang trái (X trái) qua mạc nối vào cửa gan.

• Từ đám rối tạng vào cửa gan theo động mạch gan riêng và tĩnh mạch của (1).

2. Sinh Lý

2.1. Sự tạo và dự trữ dịch mật tại gan: