Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
(Bài dịch từ chapter 24, The Washington Manual of Medical Therapeutics 36th)
Suy thượng thận có thể nguyên phát hoặc thứ phát; nguyên phát thì ảnh hưởng đến cả mineralcorticoid lẫn glucocorticoid còn thứ phát chủ yếu ảnh hưởng tới glucocorticoid
1) Để phân biệt 2 tình trạng này dựa vào lâm sàng:
– Triệu chứng chung: chán ăn, buồn nôn, nôn, sụt cân, yếu và mệt. Hạ huyết áp tư thế và hạ natri máu. Triệu chứng thường biểu hiện mạn tính nhưng tình trạng shock có thể xuất hiện đột ngột và nguy hiểm trừ khi được điều trị phù hợp. Thường các đợt suy thượng thận cấp này được khởi phát bởi một bệnh lý, chấn thương hay phẫu thuật. Tất cả các triệu chứng trên là do thiếu hụt cortisol và xuất hiện trên cả suy thượng thận nguyên phát và thứ phát.
– Triệu chứng thường chỉ gặp ở suy thượng thận nguyên phát: tăng sắc tố da (do tăng ACTH), giảm thể tích dịch ngoại bào và tăng kali máu (do giảm aldosterol), các bệnh lý tự miễn ở các cơ quan khác kèm theo. Nguyên nhân thứ phát thì còn dựa vào tiền căn: phẫu thuật tuyến yên, sử dụng glucocorticoid lâu dài, triệu chứng u tuyến yên (như đau đầu, mất thị trường)
– Phân biệt dựa trên cận lâm sàng:
+ Test kích thích cosyntropin có thể dùng để chẩn đoán. Cosyntropin, 250 μg, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, và đo nồng độ cortisol huyết tương khoảng 30-60 phút sau đó. Đáp ứng bình thường là cortisol huyết tương > 18 μg/dL. Test này được dùng để xác định suy thượng thận nguyên phát và thứ phát, chỉ trừ khi tình trạng suy tuyến yên mới xuất hiện trong khoảng thời gian vài tuần gần đây (ví dụ như mới xuất hiện sau phẫu thuật tuyến yên; xem thêm phần về Adenoma tuyến yên và suy tuyến yên)
Suy thượng thận có thể nguyên phát hoặc thứ phát; nguyên phát thì ảnh hưởng đến cả mineralcorticoid lẫn glucocorticoid còn thứ phát chủ yếu ảnh hưởng tới glucocorticoid
1) Để phân biệt 2 tình trạng này dựa vào lâm sàng:
– Triệu chứng chung: chán ăn, buồn nôn, nôn, sụt cân, yếu và mệt. Hạ huyết áp tư thế và hạ natri máu. Triệu chứng thường biểu hiện mạn tính nhưng tình trạng shock có thể xuất hiện đột ngột và nguy hiểm trừ khi được điều trị phù hợp. Thường các đợt suy thượng thận cấp này được khởi phát bởi một bệnh lý, chấn thương hay phẫu thuật. Tất cả các triệu chứng trên là do thiếu hụt cortisol và xuất hiện trên cả suy thượng thận nguyên phát và thứ phát.
– Triệu chứng thường chỉ gặp ở suy thượng thận nguyên phát: tăng sắc tố da (do tăng ACTH), giảm thể tích dịch ngoại bào và tăng kali máu (do giảm aldosterol), các bệnh lý tự miễn ở các cơ quan khác kèm theo. Nguyên nhân thứ phát thì còn dựa vào tiền căn: phẫu thuật tuyến yên, sử dụng glucocorticoid lâu dài, triệu chứng u tuyến yên (như đau đầu, mất thị trường)
– Phân biệt dựa trên cận lâm sàng:
+ Test kích thích cosyntropin có thể dùng để chẩn đoán. Cosyntropin, 250 μg, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, và đo nồng độ cortisol huyết tương khoảng 30-60 phút sau đó. Đáp ứng bình thường là cortisol huyết tương > 18 μg/dL. Test này được dùng để xác định suy thượng thận nguyên phát và thứ phát, chỉ trừ khi tình trạng suy tuyến yên mới xuất hiện trong khoảng thời gian vài tuần gần đây (ví dụ như mới xuất hiện sau phẫu thuật tuyến yên; xem thêm phần về Adenoma tuyến yên và suy tuyến yên)
(Lý giải thêm: cosyntropin là hóa chất nhân tạo có tác dụng giống ACTH)
+ Khi chưa xác định rõ được nguyên nhân thì nồng độ ACTH trong huyết tương có thể dùng để phân biệt suy thượng thận nguyên phát (khi có thì nồng độ ACTH sẽ tăng cao đáng kể) và suy thượng thận thứ phát. Nồng độ renin cao và aldosterone thấp trong máu gợi ý suy thượng thận nguyên phát.
+ Khi chưa xác định rõ được nguyên nhân thì nồng độ ACTH trong huyết tương có thể dùng để phân biệt suy thượng thận nguyên phát (khi có thì nồng độ ACTH sẽ tăng cao đáng kể) và suy thượng thận thứ phát. Nồng độ renin cao và aldosterone thấp trong máu gợi ý suy thượng thận nguyên phát.
2) Điều trị:
– Suy thượng thận cấp:
+ Khi đã chẩn đoán suy thượng thận cấp thì cần sử dụng hydrocortisone 100mg đường tĩnh mạch mỗi 8h và truyền nhanh saline 0,9% và dextrose 5% cho tới khi điều chỉnh được tình trạng hạ huyết áp. Liều của hydrocortisone nên được giảm từ từ trong vài ngày khi triệu chứng và bệnh nguyên gây suy thượng thận được điều chỉnh, sau đó chuyển sang duy trì bằng đường uống. Bổ sung thêm mineralcorticoid là không cần thiết cho tới khi liều của hydrocortisone < 100 mg/ngày.
– Suy thượng thận cấp:
+ Khi đã chẩn đoán suy thượng thận cấp thì cần sử dụng hydrocortisone 100mg đường tĩnh mạch mỗi 8h và truyền nhanh saline 0,9% và dextrose 5% cho tới khi điều chỉnh được tình trạng hạ huyết áp. Liều của hydrocortisone nên được giảm từ từ trong vài ngày khi triệu chứng và bệnh nguyên gây suy thượng thận được điều chỉnh, sau đó chuyển sang duy trì bằng đường uống. Bổ sung thêm mineralcorticoid là không cần thiết cho tới khi liều của hydrocortisone < 100 mg/ngày.
+ Khi chưa chẩn đoán được tình trạng suy thượng thận (tức chưa xác định được có hay không suy thượng thận và là do nguyên phát hay thứ phát) thì sử dụng trước một liều dexamethasone, 10 mg đường tĩnh mạch kèm theo truyền nhanh saline 0,9% cùng với dextrose 5%. Test kích thích cortrosyn nên được tiến hành bất kể thời gian trong ngày. Dexamethasone được sử dụng vì nó không ảnh hưởng tới việc đo cortisol trong huyết tương. Sau khi hoàn thành test kích thích cortrosyn, nên sử dụng hydrocortisone, 100 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ cho tới khi có kết quả xét nghiệm.
(Lưu ý: hydrocortisol có hoạt tính mineralcorticoid là 1, trong khi dexamethasone là 0, vì vậy nên nếu là suy thượng thận cấp nguyên phát thì hydrocortisol đủ để mang lại sự thiếu hụt của mineralcorticoid lẫn glucocorticoid luôn. Còn là suy thượng thận cấp thứ phát thì chỉ ảnh hưởng glucocorticoid.)
– Điều trị duy trì: ở mọi bệnh nhân cần phải bổ sung cortisol bằng prednisone. Hầu hết bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát cũng cần phải bổ sung thêm aldosterone bằng fludrocortisone.
– Điều trị duy trì: ở mọi bệnh nhân cần phải bổ sung cortisol bằng prednisone. Hầu hết bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát cũng cần phải bổ sung thêm aldosterone bằng fludrocortisone.
+ Nên khởi đầu điều trị với prednisone, 5 mg đường uống mỗi sáng. Sau đó chỉnh liều hướng tới mục tiêu giữ liều thấp nhất có thể giảm được triệu chứng của bệnh nhân, để giảm bớt nguy cơ loãng xương và các triệu chứng khác của hội chứng Cushing. Hầu hết bệnh nhân cần sử dụng khoảng 4,0 tới 7,5 mg đường uống mỗi ngày. Khi sử dụng kèm theo các thuốc rifampin, phenytoin hay phenobarbital sẽ làm tăng chuyển hóa glucocorticoid và cần phải được tăng liều cao hơn.
+ Khi có các bệnh nền khác, chấn thương hay chuẩn bị phẫu thuật, liều glucocorticoid phải được tăng lên. Với các tình trạng bệnh nhẹ, nên tăng gấp đôi liều prednisone trong 2-3 ngày. Nếu bệnh thuyên giảm thì tiếp tục lại với liều duy trì.
Advertisement
+ Khi nôn ói cần được chăm sóc y tế ngay với liệu pháp glucocorticoid đường tĩnh mạch và truyền dịch tĩnh mạch. Bệnh nhân có thể tự tiêm tĩnh mạch lọ dexamethasone 4mg khi có nôn ói hoặc tình trạng bệnh nặng khi không có chăm sóc y tế kịp thời.
+ Với các bệnh lý nền nặng hay chấn thương, nên sử dụng hydrocortisone, 50 mg đường tĩnh mạch mỗi 8h, sau đó giảm dần liều khi bệnh thuyên giảm. Liệu pháp tương tự cũng được áp dụng cho bệnh nhân phẫu thuật, với liều hydrocortisone được dùng trước khi mổ. Liều có thể giảm dần để duy trì trong 2-3 ngày sau khi được phẫu thuật không phức tạp.
+ Trong suy thượng thận nguyên phát, nên chỉ định fludrocortisone, 0,1 mg đường uống mỗi ngày. Liều được điều chỉnh để duy trì huyết áp (khi đứng và khi nằm) và nồng độ kali huyết tương trong khoảng giới hạn bình thường; liều thường dùng là 0,05-0,20 mg đường uống mỗi ngày.
Bạn có thể tìm hiểu nhiều hơn trong file dưới đây nhé:
https://www.facebook.com/download/1290711798025678/Suy%20th%C6%B0%E1%BB%A3ng%20th%E1%BA%ADn%20%28Chapter%2024%2C%20Washington%202019%29.pdf?av=100039053926663&eav=AfbAQu_KRdOjPNLjoRJfVNFdPEhXK8IbLlL7cAOX7FBkVOIbPR3VkwA28ByhoOD-w94&hash=AcoVcrqJMK65Wr7JiFo&__cft__[0]=AZUCXJbIwZvuEU2bokDX1QaFQGps09d1Sh_-N5j3kCwCx9VFheRM4GFVgycp6vPMUIMc0tFw1vqntByqCqceT_Q5f-mRBwldYsGMmmHX8x5N4p_kr_9L-QqwWQK5I5q0Q3p6Bd_kySZP6I0svKGmrajg_HzREr3ap3rqQPJRlS5BZ7qPESIRsD6WhIOP4syhryyhB5ndhwYpwCb8TaGhbcV-&__tn__=H-R
Nguồn: Nguyễn Thế Bảo + Biomedical Data Science Initiativies.
