Cập nhật SEPSIS 2026: sự dịch chuyển từ “bão dịch” sang “hồi sức tinh gọn” và cá thể hoá huyết động

Sepsis (Nhiễm trùng huyết) và Sốc nhiễm trùng (Septic Shock) vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại ICU. Trong thập kỷ qua, phác đồ “Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) với việc truyền dịch ồ ạt đã cứu sống nhiều người. Tuy nhiên, các bằng chứng mới nhất từ các thử nghiệm CLOVERS và CLASSIC (2024-2025) đang thách thức tư duy này. Bài viết tổng hợp sự chuyển dịch sang chiến lược “Hạn chế dịch”, sử dụng vận mạch sớm và vai trò của kiểu hình miễn dịch trong việc cá thể hóa điều trị.

1. Định nghĩa và sinh lý bệnh mới

1.1. Sepsis-3 và Kiểu hình (Phenotypes)

Định nghĩa Sepsis-3 (Rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng miễn dịch mất điều hòa) vẫn là nền tảng. Tuy nhiên, năm 2025, các chuyên gia ICU không còn coi Sepsis là một bệnh đồng nhất. Nghiên cứu quy mô lớn phân loại Sepsis thành 4 kiểu hình lâm sàng (Phenotypes) dựa trên AI [1]:

 – Kiểu hình Alpha: Ít rối loạn chức năng cơ quan, tiên lượng tốt nhất.

 – Kiểu hình Beta: Bệnh nhân già, nhiều bệnh nền, suy thận là chủ yếu.

 – Kiểu hình Gamma: Viêm, sốt cao, tăng Albumin máu.

 – Kiểu hình Delta: Suy gan, rối loạn đông máu, sốc nặng, tiên lượng tử vong cao nhất.

1.2. Rối loạn Glycocalyx: “Cánh cửa” của thoát mạch

Cơ chế bệnh sinh hiện đại tập trung vào lớp Glycocalyx lót mặt trong mạch máu. Trong Sepsis, lớp này bị phá hủy bởi các enzyme (Heparanase), dẫn đến hội chứng rò rỉ mao mạch (Capillary Leak Syndrome). Hệ quả: Dịch truyền vào lòng mạch không ở lại đó mà thoát ra mô kẽ, gây phù phổi, phù ruột và suy tạng. Đây là cơ sở khoa học cho chiến lược hạn chế dịch [2].

2.Cập nhật hồi sức dịch

2.1. Thử nghiệm CLOVERS và CLASSIC (2024-2025)

Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn nhất vừa công bố kết quả chấn động:

 – Chiến lược: So sánh giữa nhóm “Hạn chế dịch” (Restrictive – ưu tiên dùng vận mạch sớm) và nhóm “Tự do dịch” (Liberal – truyền nhiều dịch trước khi dùng vận mạch).

 – Kết quả: Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 90 ngày. TUY NHIÊN, nhóm hạn chế dịch có ít biến chứng hô hấp hơn và thời gian nằm ICU ngắn hơn ở một số phân nhóm [3].

2.2. Phác đồ Hồi sức 2026: 4 Giai đoạn (ROSE)

Thay vì “xả 30ml/kg cho tất cả”, phác đồ hiện đại tuân theo mô hình ROSE:

 – R – Resuscitation (Hồi sức): Truyền nhanh 1000ml tinh thể (Lactate Ringer) trong 1-3 giờ đầu. Lưu ý: Không dùng muối đẳng trương (NaCl 0.9%) liều cao vì gây toan máu tăng Clo và tổn thương thận [2].

 – O – Optimization (Tối ưu hóa): Đánh giá đáp ứng bù dịch (Fluid Responsiveness) bằng nghiệm pháp nâng chân thụ động (PLR) hoặc siêu âm IVC/VTI. Chỉ truyền thêm dịch nếu tim còn đáp ứng.

 – S – Stabilization (Ổn định): Duy trì cân bằng dịch âm hoặc bằng không (Zero balance). Bắt đầu dùng vận mạch để giữ MAP > 65 mmHg.

 – E – Evacuation (Thải trừ): Giai đoạn “Rút nước” (De-resuscitation). Dùng lợi tiểu hoặc lọc máu để loại bỏ dịch thừa [4].

3. Vận mạch sớm: thay đổi “giờ vàng”

3.1. Noradrenaline: Dùng ngay, đừng chờ!

Tư duy mới (Cập nhật 2025): Khởi động Noradrenaline ngay lập tức nếu huyết áp tâm trương < 40 mmHg hoặc MAP < 65 mmHg, song song với quá trình truyền dịch. Cơ chế: Noradrenaline gây co tĩnh mạch, giúp huy động máu từ hệ tĩnh mạch nội tạng về tim tương đương truyền dịch nội sinh [3].

3.2. Vasopressin và Angiotensin II: Vũ khí hạng hai

Nếu liều Noradrenaline > 0.25 mcg/kg/phút: Thêm Vasopressin (0.03 U/phút). Nếu sốc trơ: Cân nhắc Angiotensin II (Giapreza) – đặc biệt hiệu quả ở bệnh nhân có AKI và ARDS [5].

4. Cập nhật kháng sinh và corticoid: tốc độ và chính xác

4.1. “Giờ vàng” kháng sinh

 – Sốc nhiễm trùng: Kháng sinh phổ rộng bắt buộc trong vòng 1 giờ.

 – Sepsis (Không sốc): Có thể trì hoãn tối đa 3 giờ để làm xét nghiệm vi sinh [1].

4.2. Hydrocortisone: Khi nào dùng?

Chỉ định cho Sốc nhiễm trùng phụ thuộc vận mạch liều cao (Noradrenaline > 0.25 mcg/kg/phút) kéo dài trên 4 giờ. Lưu ý: Không dùng Corticoid cho Sepsis không có sốc [4].

5. Vai trò của trí tuệ nhân tạo trong ICU 2026

Các hệ thống AI như Sepsis Watch đang được tích hợp vào EMR để dự báo sớm trước 4-6 giờ và đề xuất liều dịch/vận mạch tối ưu dựa trên Reinforcement Learning [5].

6. Tài liệu tham khảo

[1] Evans, L., et al. (2025). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2025 Update. Intensive Care Medicine.

[2] Monnet, X., & Teboul, J. L. (2025). Fluid responsiveness: The end of the “fluid loading” era? Annals of Intensive Care.

[3] Shapiro, N. I., et al. (2024). The CLOVERS Trial Investigators. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. New England Journal of Medicine (NEJM), 388, 499-510.

[4] Meyhoff, T. S., et al. (2024). Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock (CLASSIC Trial). New England Journal of Medicine (NEJM), 386, 2459-2470.

[5] Komorowski, M., et al. (2025). The Artificial Intelligence Clinician learns optimal treatment strategies for sepsis in intensive care. Nature Medicine.