KHÁNG SINH VÀ VIÊM MÀNG NÃO MỦ
Tác giả: Bs Phi Tùng Nguyễn
Mở đầu câu chuyện là rất nhiều câu hỏi về cùng 1 chủ đề là kháng sinh trong viêm màng não, sau khi các bạn đọc xong bài Dexamethasone và viêm màng não (https://www.facebook.com/photo.php?fbid=1542615079212345&set=a.229721723835027&type=3&fref=mentions ).
Ngoài việc chia sẽ về cách sử dụng kháng sinh trên lâm sàng mình sẽ trả lời luôn 1 câu hỏi khá hay là: “Mình đang điều trị viêm màng não bằng vancomycin, đo nồng độ đáy kết quả là 40mg/L, vậy chỉnh liều vancomycin như thế nào?”
Kháng sinh là thuốc điều trị chính trong viêm màng não mủ. Kháng sinh được chọn phải có các tính chất là: diệt khuẩn, qua được hàng rào mạch máu não, hướng tới tác nhân (kinh nghiệm, nhuộm gram, cấy).
Đa số các bạn đều biết liều kháng sinh trong viêm màng não mủ thường gấp đôi liều thông thường để đạt được mục tiêu nồng độ diệt khuẩn trong màng não.
KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM THEO GUIDELINE CỦA IDSA ĐỐI VỚI NGƯỜI LỚN
-Kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu là: Cephalosporin thế hệ III +/- Vancomycin
-Kết hợp thêm Ampicillincilline hoặc PNC G ở bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm L.monocytogenesria gồm: trên 50 tuổi, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu
-Sau khi có kết quả nhuộm Gram hoặc kết quả cấy thì khuyến cáo xuống thang kháng sinh theo kết quả vi sinh
Một số cơ địa đặc biệt cần dùng kháng sinh kinh nghiệm theo cơ địa và tác nhân dự đoán trên cơ địa đó:
-Với bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tác nhân khác phế cầu và não mô cầu có thể gặp là L.monocytogenes, staphylococcus aureus, salmonella spp, trực khuẩn gram âm (bao gồm cả Pseudomonas) và kháng sinh được khuyến cáo là Vancomyin + Ampicillincillin + Cefepime/Meropenem (22).
Bệnh nhân có gãy xương nền sọ, tác nhân thường gặp là phế cầu, H.influenza type B, và streptococus tán huyết beta nhóm A, kháng sinh kinh nghiệm là: Vancomycin + Cephalosporin thế hệ III..
Bệnh nhân có chấn thương đầu, sau phẫu thuật thần kinh, tác nhân chủ yếu là tụ cầu (tụ cầu trắng và tụ cầu vàng), trực khuẩn gram âm (bao gồm cả Pseudomonas), kháng sinh kinh nghiệm khuyến cáo là: Vancomycin + Ceftazidime/ Cefepime/ Meropenem.
Đối với viêm màng não tái diễn, tác nhân và kháng sinh kinh nghiệm tương tự viêm màng não lần đầu
KHẢ NĂNG THẤM QUA MÀNG NÃO CỦA CÁC LOẠI KHÁNG SINH 
Khả năng thấm qua màng não của các nhóm kháng sinh là khác nhau, tính thấm cũng sẽ khác đối với màng não bình thường và màng não bị viêm (tăng tính thấm). Mình chỉ muốn đề cập 2 nhóm kháng sinh:
-Nhóm beta-lactam qua màng não kém, nhưng với liều cao thì nồng độ trong màng não là cao hơn rất nhiều so với MIC của vi khuẩn. Do đó, beta-lactam là một lựa chọn tốt.
-Nhóm glycopeptide (đại diện là vancomycin) thì tính thấm màng não kém, hơn nữa việc dùng liều cao hơn là bị hạn chế vì tính độc của thuốc.
Khi ta không đo được nồng độ vancomycin trong dịch não tủy, câu hỏi là nồng độ vancomycin trong dịch não tủy tương quan như thế nào với trong máu?
Trong bài “Advances in treatment of bacterial meningitis” của tác giả van de Beek trên tạp chí Lancet, cùng với một số nghiên cứu khác, ta có thể rút ra khi nồng độ vancomycin trong máu là 1, nồng độ trong dịch não tủy nếu không viêm chỉ là 0.01, và nồng độ trong dịch não tủy khi dịch não tủy viêm là 0.2-0.25.
QUAY LẠI CÂU HỎI
Nếu bạn dùng liều vancomycin đặt nồng độ đáy là 40, khi đó có thể đoán nồng độ vancomycin trong dịch não tủy 8-10mg/L. Nồng độ này có đủ diệt khuẩn hay không, đa số trường hợp là đủ, nhưng quan trọng nhất vẫn là phụ thuộc vào MIC của vi khuẩn.
LINK TỔNG HỢP HƠN 30 BÀI TRƯỚC ĐÓ:
https://www.facebook.com/photo.php?fbid=1613109398829579&set=a.229721723835027&type=3
https://www.facebook.com/phitung.nguyen.96/posts/1592620107545175
