Nhiễm trùng niệu tái phát ở phụ nữ

Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs) ảnh hưởng khác nhau lên phụ nữ trưởng thành. Đặc biệt là phụ nữ hậu mãn kinh rất dễ gặp nhiễm trùng tiết niệu tái phát, thường được định nghĩa là các UTIs đã được chẩn đoán xác định bằng cấy nước tiểu ít nhất hai lần trong vòng 6 tháng hoặc 3 lần trong vòng 12 tháng. Các ước tính tỷ lệ mắc đang còn thiếu, mặc dù tác động tiêu cực đáng kể của UTIs tái phát đối với chất lượng cuộc sống và chi phí chăm sóc sức khỏe. Có sự khác biệt đáng kể trong chăm sóc bệnh nhân liên quan đến các khuyến nghị không nhất quán từ các tổ chức chuyên môn chính do thiếu bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ các hướng dẫn lâm sàng.

Hầu hết phụ nữ bị UTIs tái phát lần đầu đến gặp các bác sĩ chăm sóc chính của họ để điều trị triệu chứng của UTIs. Mặc dù nhiều phụ nữ nhớ rằng thỉnh thoảng, hay không thường xuyên bị UTIs, nhưng hầu hết bệnh nhân bị UTIs tái phát nói rằng có khoảng gián đoạn khác nhau về tần suất UTIs. Chiến lược đánh giá và điều trị ban đầu có thể nắm bắt thông qua những lối sống liên quan đến sự gia tăng tần suất UTIs, bao gồm lần quan hệ tình dục đầu tiên, bạn tình mới, phương thức tránh thai mới, sử dụng ống thông tiết niệu, phẫu thuật vùng chậu, mất estrogen thời mãn kinh, đi cầu không tự chủ hoặc tiêu chảy, hoặc mắc một tình trạng sức khoẻ xấu (ví dụ: ức chế miễn dịch, tiểu đường, bệnh bàng quang thân kinh) hoặc liên quan tới điều trị.

Ngoài tập trung vào khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng, đánh giá ban đầu với phụ nữ bị UTIs tái phát cần làm rõ sự khởi phát của các lần UTIs; thông tin về các lần tái phát, bao gồm kết quả xét nghiệm nếu có thể; điều trị trước đó; dị ứng kháng sinh nào; cách phòng ngừa vào điều trị ưu tiên (kháng sinh đầu tay và kháng sinh thay thế); và các biện pháp phòng ngừa đang áp dụng, chẳng hạn đi tiểu sau quan hệ và uống một lượng nước lớn hơn (2-3 Lít/ ngày). Các triệu chứng mà bệnh nhân cho là cần được ghi nhận, bao gồm thời gian và đáp ứng với điều trị, bởi vì những triệu chứng này có thể khác nhau giữa các bệnh nhân. Các triệu chứng thường khởi phát cấp tính, bao gồm khó tiểu, tiểu gấp và tiểu rắt, đau trên xương mu hay hông lưng, tiểu máu và/hoặc sốt có thể được ghi nhận. Bệnh nhân thường quy kết nước tiểu hôi hoặc đục do UTIs; tuy nhiên, kiểm chứng UTIs nên dựa trên đánh giá của bác sĩ vì những triệu chứng này đặc hiệu cho UTIs, đặc biệt là trong trường hợp không có các triệu chứng UTIs điển hình. Bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ già yếu, với nuôi cấy nước tiểu dương tính với vi khuẩn gây bệnh tiết niệu có thể khởi phát đợt cấp với mệt người và/hoặc lú lẫn; tuy nhiên, điều trị trong trường hợp này không được khuyến cáo trong trường hợp không có thêm triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý UTIs. Khám thực thể nên bao gồm cả khám bụng và các dấu thần kinh khu trú cũng như khám vùng chậu để phát hiện các tình trạng có thể kiểm soát sớm được, bao gồm teo niệu sinh dục ở phụ nữ mãn kinh, túi thừa niệu đạo, són phân và sa sinh dục. Đánh giá khả năng làm trống bàng quang  bằng cách đặt ống thông niệu đạo hoặc siêu âm bàng quang nên được cân nhắc, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh hoặc tiểu đường.

Khi bị UTIs tái phát, bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng nên thảo luận một kế hoạch cá thể hóa kết hợp sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp cho bệnh nhân, cấy nước tiểu, sử dụng hormone thích hợp hoặc các biện pháp tự nhiên để phòng ngừa và điều trị UTIs tiếp theo. Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng hiểu rằng UTIs tái phát hiếm khi là vấn đề vệ sinh cá nhân và bệnh nhân không cần phải cảm thấy xấu hổ. Nhóm bệnh nhân bị UTIs tái phát có các tình trạng đặc biệt sau cần giới thiệu đến các chuyên gia, bao gồm bệnh nhân có khối u vùng chậu, sa âm đạo, sa trực tràng, sỏi thận, đặt ống thông niệu đạo kéo dài, ức chế miễn dịch,  các triệu chứng không điển hình (ví dụ: tiểu máu đại thể, tiểu có bọt khí sau thủ thuật vùng chậu), bệnh diễn tiến nhanh tới nhiễm trùng huyết, sự hiện diện của tác nhân đa kháng thuốc. Bảng chi tiết (trên) các đặc điểm bệnh nhân khác nhau và các chiến lược quản lý UTIs tái phát.

Hầu hết bệnh nhân bị UTIs tái phát không biến chứng được kê đơn 3 đến 5 ngày của loại kháng sinh thích hợp cho mỗi đợt viêm bàng quang. Các bác sĩ lâm sàng nên tư vấn uống đủ nước và kê thuốc giảm đau tiết niệu để bệnh nhân thoải mái trong khi chờ kết quả nuôi cấy nước tiểu. Đối với những bệnh nhân cần điều trị kháng sinh kịp thời có thể lấy mẫu nước tiểu để xét nghiệm và bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên chủng vi khuẩn đã từng mắc, dị ứng thuốc và tình trạng của bệnh nhân(ví dụ: chức năng thận). Điều chỉnh điều trị có thể dựa vào kết quả nuôi cấy cuối cùng. Việc quản lý UTIs có triệu chứng cần được trả lời bằng cách xác định chủng vi khuẩn và tính nhạy cảm của chúng, cũng như phổ kháng sinh tại địa phương, cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng các phương thức kháng vi khuẩn trong cộng đồng địa phương. Điều trị bằng kháng sinh đường uống thường được ưu tiên hơn, mặc dù các chuyên gia có thể lựa chọn đường tĩnh mạch cho một số bệnh nhân cụ thể. Phương pháp điều trị trực tiếp tại bàng quang (intravesical) thường ít được sử dụng, nhưng có thể là một lựa chọn thay thế ở bệnh nhân tránh điều trị bằng liệu pháp toàn thân (tức là ở phụ nữ có tiền sử nhiễm Clostridioides nghiêm trọng  [trước đây là Clostridium]  difficile).

Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo không xét nghiệm thường quy sau điều trị (test of cure) , để kiểm tra sự thải trừ của vi khuẩn, mặc dù không có nghiên cứu nghiêm ngặt nào ủng hộ khuyến cáo này ở phụ nữ bị UTI tái phát. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng, xét nghiệm chữa bệnh có thể giúp xác định hiệu quả của đơn thuốc và xác định thêm mối quan hệ giữa các triệu chứng và vi khuẩn niệu. Ở những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng mặc dù vị khuẩn đã thải trừ, cần xem xét lại bệnh nguyên khác, bao gồm hội chứng đau bàng quang, bàng quang tăng hoạt, ung thư biểu mô tại chỗ, nhiễm trùng âm hộ và âm đạo, hiếm hơn là  lao sinh dục. Ở những bệnh nhân có triệu chứng và vi khuẩn trong nước tiểu dai dẳng mặc dù được điều trị bằng kháng sinh thích hợp, cần xem xét các chẩn đoán khác, như mất khả năng làm trống bàng quang, có dị vật, dò đường tiêu hoá bàng quang, túi thừa niệu đạo, sỏi tiết niệu hoặc bất thường giải phẫu của đường tiết niệu.

Các biện pháp phòng ngừa tuỳ từng đối tượng có thể bao gồm tăng lượng nước (thể tích tuỳ theo từng điều  kiện hoàn cảnh sống của bệnh nhân), đi tiểu đều đặn (không nhịn tiểu quá lâu), vệ sinh phần phụ, đặt estrogen âm đạo liều thấp trong trường hợp không có chống chỉ định và các lựa chọn khác nhau ngăn ngừa sau quan hệ và uống kháng sinh phòng ngừa kéo dài. Một số phụ nữ đổ lỗi cho hoạt động tình dục gây UTIs mặc dù thực hành tình dục lành mạnh; vấn đề này có thể được giải quyết nhờ hành động với bạn tình cụ thể hoặc với tất cả hoặc hầu hết các bạn tình. Các bác sĩ lâm sàng nhận ra hiệu quả của dùng kháng sinh đơn liều, sau quan hệ là một biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Ở phụ nữ sau mãn kinh bị UTIs tái phát liên quan đến teo sinh dục, dùng từ 3 đến 6 tháng estrogen âm đạo liều thấp thường mang lại lợi ích và, nếu có hiệu quả, có thể được dùng kéo dài.

Các cuộc thảo luận về liệu pháp estrogen nên nhấn mạnh mức độ hấp thụ toàn thân không đáng kể và có chú trọng về các mối quan ngại về nguy cơ ung thư. Điều trị dự phòng kháng sinh có thể phù hợp trong một nhóm bệnh nhân được lựa chọn cao, những người thường xuyên tái phát. Kháng sinh dự phòng thường được sử dụng là:

Advertisement

nitrofurantoin (50-100 mg x 1 lần/ngày),

trimethoprim – sulfamethoxazole (0,5-1 viên phối hợp [40 mg/200 mg] x 1 lần/ngày đến 3 lần/tuần)

và cephalexin (125 đến 250 mg x 1 lần/ngày).

Một lần/ tuần fosfomycin (3 gm) cũng có thể được sử dụng trong trường hợp kháng thuốc. Liệu trình dùng kháng sinh UTI dự phòng thường là 3 đến 6 tháng, có thể đủ thời gian để xác định và quản lý các yếu tố ảnh hưởng tiềm ẩn; theo dõi các tác dụng phụ là rất quan trọng trong thời gian nhận kháng sinh UTIs dự phòng, cũng như phát hiện kháng thuốc.

Còn thiếu các bằng chứng ủng hộ sử dụng các biện pháp phòng ngừa không kháng sinh, bao gồm vitamin C, men vi sinh đường uống, viên nang lactobacillus âm đạo, tỏi và chiết xuất nam việt quất, và bổ sung L-arginine và D-mannose; hầu hết các cách này không có sự kiểm soát và thiếu bằng chứng rõ ràng về tính hiệu quả.

Thuật ngữ nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng đang mở rộng dần khi gần đây đã phát hiện ra một khuẩn hệ thường trú đường tiết niệu trong bàng quang. Hiện nay, điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu không có triệu chứng chỉ được chỉ định trước khi can thiệp niệu khoa và trong khi mang thai; điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu không có triệu chứng ở phụ nữ không mang thai khi gây kết cục xấu cho bệnh nhân trong tương lai, bao gồm bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân bị UTIs tái phát. Cố gắng thải trừ vi khuẩn niệu ở những bệnh nhân này bằng kháng sinh toàn thân thường không hiệu quả và có thể dẫn đến sự phát triển kháng thuốc, các tác dụng phụ từ kháng sinh và nhiễm trùng C difficile.

Các bác sĩ chăm sóc chính đóng một vai trò quan trọng trong việc tìm ra và quản lý UTI tái phát ở phụ nữ. cá thể hoá trong tiếp cận để đánh giá sâu hơn, phòng ngừa và điều trị đúng với bệnh nguyên, với những nguy cơ gây hại tiềm ẩn, nguy cơ viêm bể thận / nhiễm trùng huyết và chấp thuận hợp tác của bệnh nhân.

Nguồn :

1. Aslam S., Albo M., and Brubaker L. (2020). Recurrent Urinary Tract Infections in Adult Women. JAMA, 323(7), 658–659.