Kỹ thuật và động học cầm máu của thủ thuật thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai

Băng huyết sau sinh (PPH) do đờ tử cung hoặc rách đoạn dưới là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sản khoa trong cuộc mổ lấy thai [1]. Khi các biện pháp điều trị nội khoa bằng thuốc co hồi tử cung thất bại, phẫu thuật viên bắt buộc phải chuyển hướng sang các can thiệp ngoại khoa cơ học để bảo tồn tử cung cho sản phụ, tránh giải pháp cuối cùng là cắt tử cung cấp cứu [2]. Trong số đó, thủ thuật thắt động mạch tử cung (Uterine Artery Ligation – O’Leary Technique) là một kỹ thuật ngoại khoa can thiệp mạch khu trú hiệu quả, an toàn và dễ thực hiện tại giường [3]. Việc thấu hiểu cấu trúc giải phẫu học mạch máu và áp dụng đúng trình tự kỹ thuật thắt là mấu chốt để chặn đứng dòng máu dồn dập, đưa sản phụ qua cơn nguy kịch ngay trên bàn mổ [2].

1. Cơ sở giải phẫu học và Nguyên lý huyết động học của thủ thuật

Để thực hiện thủ thuật này một cách chính xác mà không gây tổn thương các cơ quan lân cận, phẫu thuật viên cần nắm vững mối tương quan giải phẫu tuyến đường đi của động mạch tử cung [1]:

• Đường đi của động mạch tử cung: Động mạch tử cung xuất phát từ nhánh trước của động mạch chậu trong, di chuyển dọc theo thành bên chậu hông rồi đi vào đáy dây chằng rộng [1]. Tại vị trí cách cổ tử cung khoảng 1,5 – 2cm về phía bên, động mạch này bắt chéo phía trên niệu quản (đây là mốc giải phẫu “nguy hiểm” nhất cần lưu ý) trước khi chia thành các nhánh bò ngược lên dọc thành bên thân tử cung [3].
• Nguyên lý giảm áp lực thủy tĩnh: Tử cung nhận máu từ hai nguồn chính: động mạch tử cung (chiếm khoảng 80 – 90% lưu lượng) và động mạch buồng trứng [1]. Khi phẫu thuật viên tiến hành khâu thắt dứt điểm nhánh lên của động mạch tử cung ở cả hai bên, áp lực máu đổ vào tử cung sẽ giảm sút đột ngột ngay lập tức [3].
• Cơ chế tạo cục máu đông sinh lý: Việc giảm áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch không làm tử cung bị hoại tử hoàn toàn (do vẫn còn vòng tuần hoàn bàng hệ từ động mạch buồng trứng nuôi dưỡng) [3]. Tuy nhiên, áp lực dòng máu giảm sâu sẽ tạo điều kiện lý tưởng để hệ thống đông máu nội sinh hình thành các cục máu đông chặn các điểm chảy máu rỉ rả tại vùng rau bám, đồng thời hỗ trợ cơ tử cung đang đờ có thời gian hồi phục và co hồi trở lại dưới tác dụng của thuốc [1], [2].

2. Chỉ định can thiệp ngoại khoa tại giường

Thủ thuật thắt động mạch tử cung được chỉ định như một bước can thiệp ngoại khoa bước đệm đầu tiên ngay khi [2], [3]:

• Thất bại với điều trị nội khoa tích cực: Sản phụ bị đờ tử cung trong mổ lấy thai, máu chảy tràn trường mổ, phẫu thuật viên đã xoa bóp tử cung trực tiếp phối hợp với ê-kíp gây mê dùng đầy đủ các thuốc co hồi tử cung nhóm tăng trương lực (Oxytocin, Ergometrine, Misoprostol hoặc Carboprost) nhưng tử cung vẫn nhão và máu tiếp tục chảy [2], [3].
• Chảy máu khu trú vùng đoạn dưới tử cung: Trong các trường hợp rau tiền đạo hoặc rách sâu đoạn dưới tử cung sau khi lấy thai, áp lực mạch máu tại đây rất lớn, việc khâu thông thường không thể kiểm soát được mũi chảy máu [1].
• Ưu tiên bảo tồn khả năng sinh sản: Áp dụng cho những sản phụ trẻ tuổi, con so, mong muốn tha thiết được giữ lại tử cung và huyết động học chưa bị sụp đổ hoàn toàn (chưa rơi vào tình trạng rối loạn đông máu nặng DIC) [3].

3. Quy trình kỹ thuật khâu thắt chuẩn O’Leary

Thao tác thắt động mạch tử cung yêu cầu phẫu thuật viên phải thực hiện một cách dứt khoát, chính xác theo trình tự 3 bước để đảm bảo tính triệt để và an toàn giải phẫu [2], [3]:

Bước 1: Bộc lộ trường mổ và Định vị mốc giải phẫu

• Phẫu thuật viên dùng gạc lớn lau sạch máu trong tiểu khung, kéo tử cung về phía đối diện để làm căng dây chằng rộng bên cần thắt [1].
• Xác định vị trí rạch cơ tử cung (đoạn dưới). Mốc khâu thắt tiêu chuẩn sẽ nằm ở vị trí dưới đường rạch cơ tử cung khoảng 1,5 – 2cm và cách thành bên tử cung khoảng 1cm về phía ngoài [3]. Vị trí này đảm bảo mũi khâu nằm phía trên điểm bắt chéo của niệu quản, loại trừ hoàn toàn nguy cơ khâu thắt nhầm vào niệu quản [1], [3].

Bước 2: Kỹ thuật đi mũi kim xuyên cơ (Mass Ligation)

• Sử dụng chỉ tiêu chậm bản lớn, độ dẻo dai cao (như chỉ Vicryl số 1 hoặc số 0) với kim cong tròn lớn [2].
• Phẫu thuật viên đâm kim từ trước ra sau xuyên thẳng qua độ dày lớp cơ thành bên tử cung (sát mép bên), đi ra ngoài dây chằng rộng, ôm trọn lấy bó mạch tử cung (bao gồm cả động mạch và tĩnh mạch đi kèm) [3].
• Lưu ý kỹ thuật: Mũi kim phải lấy đủ sâu vào lớp cơ tử cung (khoảng 2 – 3mm) để làm mốc tựa cố định, tránh trường hợp chỉ bị trượt hoặc cắt xẻ mô khi siết nút gạc [1].

Bước 3: Siết nút và Thực hiện đối bên

• Tiến hành thắt nút chỉ thật chặt để áp lực sợi chỉ ép xẹp hoàn toàn lòng động mạch tử cung [3].
• Thực hiện tương tự với động mạch tử cung ở bên đối diện, vì tử cung có sự thông thương mạch máu rất mạnh giữa hai bên [1].

4. Đánh giá động học lâm sàng sau khâu thắt

Sau khi thắt xong cả hai bên động mạch tử cung, phẫu thuật viên phải dành ra từ 3 đến 5 phút để đánh giá hiệu quả động học ngay tại trường mổ trước khi quyết định đóng bụng [2], [3]:

• Kịch bản thành công (Tử cung đáp ứng tốt):
  • Hiển thị: Thấy màu sắc da tử cung chuyển dần từ đỏ hồng sang hơi nhợt nhạt hơn một chút (do giảm lượng máu nuôi dưỡng ồ ạt) [1]. Lượng máu chảy ra từ buồng tử cung và mép rạch giảm hẳn rõ rệt rồi ngưng hẳn [3]. Khi dùng tay nắn, cảm nhận thấy cơ tử cung bắt đầu gò chắc lại tạo thành khối cầu an toàn vững chắc [2]. Phẫu thuật viên có thể tự tin tiến hành lau sạch ổ bụng và đóng bụng [2].
• Kịch bản thất bại (Máu tiếp tục chảy):
  • Hiển thị: Tử cung vẫn mềm nhão hoàn toàn, máu đỏ tươi tiếp tục đùn ra từ buồng tử cung hoặc chảy rỉ rả không ngớt ở vùng đoạn dưới [3].
  • Biện luận: Tình trạng này chứng tỏ nguồn máu từ động mạch buồng trứng bổ sung quá lớn, hoặc sản phụ đã bắt đầu rơi vào giai đoạn rối loạn đông máu tiêu thụ [1]. Phẫu thuật viên tuyệt đối không được chờ đợi, phải chuyển ngay sang các biện pháp ngoại khoa nâng cao hơn như: thắt tiếp nhánh lên của động mạch buồng trứng, khâu mũi B-Lynch hoặc tiến hành cắt tử cung bán phần/toàn phần để giữ mạng sống cho sản phụ [2], [3].

Kết luận

Thủ thuật thắt động mạch tử cung theo kỹ thuật O’Leary là một vũ khí ngoại khoa sắc bén, mang tính chất “bản lề” trong xử trí băng huyết sau sinh lúc mổ lấy thai [1]. Với ưu điểm kỹ thuật không quá phức tạp, thực hiện nhanh chóng ngay tại trường mổ mở và khả năng bảo tồn tử cung cao, thủ thuật này xứng đáng là kỹ thuật thực hành gối đầu giường của mọi bác sĩ sản khoa để chủ động giành giật sự sống cho sản phụ trước biến chứng mạch máu tối cấp [2], [3].

Tài liệu tham khảo

[1] Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., & Spong, C. Y. (2022). Williams Obstetrics (26th ed.). McGraw Hill Professional. (Chương: Obstetrical Hemorrhage – Surgical Management).

[2] Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. (2016). Bộ Y tế Việt Nam. (Phần: Xử trí băng huyết sau sinh trong phẫu thuật).

[3] Evensen, A., & Anderson, J. M. (2025). Surgical procedures for management of postpartum hemorrhage. UpToDate.

Tác giả: Trần An

Hiệu đính: BS. Lê Thị Thảo Hiền, BS. Nguyễn Hữu Tài