U xơ tử cung (phần 8): U xơ cơ tử cung và thai

ĐẶT VẤN ĐỀ

​Trong thực hành sản phụ khoa hiện đại, sự giao thoa giữa u xơ cơ tử cung (UXCTC) và thai kỳ ngày càng trở thành một vấn đề lâm sàng được quan tâm sâu sắc. Cùng với xu hướng phụ nữ lập gia đình và mang thai muộn, kết hợp với sự phát triển vượt bậc của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, tỷ lệ thai phụ phát hiện mắc UXCTC đang có chiều hướng gia tăng đáng kể. Đứng trước tình trạng này, nhiều cặp vợ chồng mang trong mình sự lo âu về những rủi ro tiềm ẩn đối với thiên chức làm mẹ. Tuy nhiên, dưới lăng kính y học, mối tương tác giữa khối u xơ và thai kỳ là một quá trình phức tạp, mang tính hai chiều: thai kỳ có thể làm thay đổi đặc tính của khối u, và ngược lại, khối u cũng có thể gây ra những hệ lụy nhất định lên kết cục sản khoa cũng như khả năng thụ thai. Phần 8 của chuỗi bài viết sẽ phân tích chi tiết về dịch tễ, cơ chế tương tác, các biến chứng sản khoa thường gặp, cũng như phác đồ theo dõi và xử trí khối u xơ trong thai kỳ và hiếm muộn.

1. Đại cương

Tỉ lệ mới mắc UXCTC trong thai kỳ ước tính dao động từ 2,7% ở những thai phụ phát hiện trên siêu âm 3 tháng giữa, 12,5% trên những thai phụ điều trị thụ tinh trong ống nghiệm và có thể lên đến 25% ở những thai phụ xin trứng.

Tỉ lệ mới mắc của UXCTC tăng theo tuổi, nên tỉ lệ thai phụ có UXCTC cũng tăng theo tuổi và tiền sử thai sản. Hiện tại chưa có dữ liệu về tỉ lệ hiện mắc UXCTC trong thai kỳ ở các vùng trên thế giới, nhưng số liệu thống kê cho thấy tỉ lệ mắc UXCTC tùy thuộc vào độ tuổi, thời điểm siêu âm và chủng tộc. [1]

2. Ảnh hưởng của thai kỳ lên UXCTC

Chưa có đồng thuận về mức độ ảnh hưởng của thai kỳ trên u xơ-cơ tử cung. [2]

UXCTC thường tăng kích thước từ 3 tháng đầu đến ba tháng giữa của thai kỳ, nhưng có xu hướng nhỏ đi đáng kể từ ba tháng cuối đến lúc sinh.Sự tăng trưởng của UXCTC phụ thuộc vào các hormones steroids. Estrogen là hormone chính trong thai kỳ làm tăng kích thước của UXCTC do u xơ có nhiều thụ thể nội tiết hơn với estrogen. Tuy nhiên gần đây, có bằng chứng cho thấy sự phát triển của UXCTC cũng có lệ thuộc vào progesterone, trong đó thụ thể PR-B có tác dụng làm tăng kích thước UXCTC, thụ thể PR-A không làm thay đổi kích thước UXCTC. Đa số các nghiên cứu cho thấy UXCTC vẫn không thay đổi kích thước khi có thai. Thậm chí, UXCTC có hiện tượng nhỏ đi tự nhiên trên 80% phụ nữ trong 6 tháng đầu hậu sản. Những nghiên cứu gần đây cũng cho thấy kích thước UXCTC ổn định trong thai kỳ (tăng giảm < 10% thể tích) trong 50 – 60% trường hợp, tăng lên trong 22 – 32% và giảm đi ở 8 – 27% thai phụ.

Sự giảm kích thước UXCTC trong thai kỳ có liên quan đến sự thiếu máu nuôi ở lớp nội mạc và cơ tử cung khi gần sinh. Sự thiếu máu nuôi này vẫn tiếp tục hiện diện trong giai đoạn hậu sản, bao gồm cả sự tái cấu trúc của hệ thống mạch máu tử cung. [1]

3. Ảnh hưởng của UXCTC lên thai kỳ

3.1. Sẩy thai

Ảnh hưởng của u xơ-cơ tử cung trên kết cục thai sản không phải là hằng định. [2] 

Trong tam cá nguyệt một, biến chứng thường gặp nhất là sẩy thai. Số lượng cũng như vị trí UXCTC là yếu tố tiên lượng trong sẩy thai. Các UXCTC ở vị trí L0, L1, L2 theo phân loại FIGO thì có nguy cơ gây sẩy thai cao hơn so với các vị trí khác. Sự hiện diện nhiều UXCTC trong cơ (L4-5) có thể không gây sẩy thai. Trong tam cá nguyệt hai, hầu hết các nghiên cứu không cho thấy biến cố bất lợi sản khoa nào đáng chú ý.

3.2. Sinh non

Một trong những nguyên nhân gây ra các kết cục bất lợi cho sơ sinh trên thai phụ có UXCTC chính là sinh non. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu cho thấy tỉ lệ sinh non cao hơn ở những thai phụ có UXCTC, đặc biệt là nhóm có UXCTC > 3 cm. Thời điểm sinh trung bình ở các sản phụ không có UXCTC, có UXCTC ≤ 5 cm và có UXCTC > 5 cm lần lượt là 38,6, 38,4 và 36,5 tuần. Bên cạnh đó, sản phụ có UXCTC dưới niêm mạc < 3 cm có nguy cơ sinh non tăng thêm 7%. Ngoài ra, phụ nữ có nhiều UXCTC khi mang thai cũng có nguy cơ sinh non cao hơn.

3.3. Ngôi bất thường

Ngôi thai bất thường cũng khá thường gặp trong UXCTC. Những UXCTC to dưới niêm mạc làm biến dạng lòng tử cung hoặc u xơ nằm ở đoạn dưới tử cung có mối liên hệ đến tình trạng ngôi bất thường. Một nghiên cứu trên 72.000 thai kỳ đơn thai từ năm 1990 đến 2007 cho thấy tỉ lệ thai ngôi mông tăng lên đáng kể ở nhóm thai kỳ có UXCTC. Một số yếu tố như đa UXCTC, UXCTC nằm sau bánh rau/nhau hoặc đoạn dưới tử cung, UXCTC to > 10 cm làm tăng tỉ lệ ngôi thai bất thường.

3.4. Thai giới hạn tăng trưởng

UXCTC ảnh hưởng rất ít và gần như không ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của thai. Tuy nhiên những UXCTC to với thể tích > 200 ml có thể liên quan đến cân nặng trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai (< bách phân vị 10 của tuổi thai lúc sinh). UXCTC nằm tại vị trí bánh rau/nhau cũng có liên quan đến thai chậm tăng trưởng do làm giảm tuần hoàn tử cung rau/nhau thai.

3.5. Ối vỡ non

Đa số nghiên cứu không ghi nhận sự liên quan giữa UXCTC và ối vỡ non. Nhiều nghiên cứu cho thấy UXCTC làm tăng nguy cơ rau/nhau bong non, đặc biệt là những UXCTC nằm tại vị trí sau bánh rau/nhau.

4. Triệu chứng của UXCTC trong thai kỳ

Đa số các UXCTC không có triệu chứng trong thai kỳ. Một số trường hợp có thể gặp triệu chứng đau do UXCTC thoái hóa, đi kèm sốt, buồn nôn, nôn, bạch cầu tăng. Tần suất đau có mối liên hệ với kích thước và thường gặp ở những thai phụ có UXCTC > 5 cm. Đau thường xuất hiện ở cuối tam cá nguyệt một và đầu tam cá nguyệt hai, lúc UXCTC ở kích thước lớn nhất và có nguy cơ hoại tử nhất. Hoại tử vô trùng UXCTC không do thoái hóa trong thai kỳ thường rất đau, điều trị để giữ thai đến đủ tháng rất khó. Đau trên thai phụ có UXCTC còn được lý giải là do sự thuyên tắc một phần các mạch máu nuôi u xơ khi tử cung phát triển to dần trong thai kỳ.

5. Theo dõi và điều trị

Phụ nữ mang thai có UXCTC gây ra triệu chứng đau có thể cần phải nhập viện để được điều trị phù hợp.

Điều trị hỗ trợ và giảm đau acetaminophen là can thiệp ban đầu. Những thuốc giảm đau opioid với liều chuẩn hoặc giảm đau NAIDS kéo dài trong 48 giờ có thể được dùng, nếu như các biện pháp giảm đau khác không hiệu quả. Giảm đau với ibuprofen (indomethacin) chỉ nên được sử dụng đối với những thai nhỏ hơn 32 tuần, do nguy cơ có thể làm đóng ống động mạch sớm, làm tăng áp phổi sơ sinh, đa ối, và thậm chí là rối loạn chức năng tiểu cầu cho thai.

Mổ lấy thai trên thai phụ có UXCTC chỉ nên thực hiện khi có chỉ định sản khoa (UXCTC tiền đạo) hoặc chỉ định liên quan đến thai (ngôi bất thường, CD ngưng tiến triển, thai suy cấp).

Không nên phẫu thuật bóc UXCTC trong mổ lấy thai một cách thường quy. Cần đánh giá kỹ giữa nguy cơ – lợi ích cũng như cân nhắc kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, lượng máu dự trù, số lượng, vị trí và kích thước của UXCTC.

Không có sự liên quan giữa phẫu thuật bóc UXCTC trong mổ lấy thai với những kết cục bất lợi lâu dài.

Những UXCTC nằm ở thành trước đoạn dưới tử cung có tiên lượng mổ lấy thai khó hơn u xơ nằm ở các vị trí khác. UXCTC nằm thấp đoạn dưới có khả năng gây bế sản dịch sau mổ dẫn đến biến chứng viêm nội mạc tử cung, nếu không được xử trí kịp thời. Do đó có thể cân nhắc bóc nhân xơ khi mổ lấy thai. Hậu sản hay hậu phẫu mổ lấy thai ở những bệnh nhân có UXCTC đoạn dưới, cần đánh giá sản dịch mỗi ngày về lượng, tính chất (màu, mùi) và khám âm đạo, cổ tử cung, đánh giá sinh hiệu để phát hiện kịp thời dấu hiệu bế sản dịch. Nếu có hiện tượng bế sản dịch, cần nong cổ tử cung để xử trí.

Bóc UXCTC ở vị trí thành trước đoạn dưới tử cung, UXCTC có cuống, dưới thanh mạc (L5-6-7) trong cuộc mổ lấy thai không liên quan đến các yếu tố bất lợi quanh phẫu thuật và được xem là an toàn.

Ở những bệnh nhân đã từng bóc UXCTC đoạn dưới tử cung trong lúc mổ lấy thai, có thể cho thử sinh đường âm đạo ở những lần mang thai sau đó, nhưng phải theo dõi rất sát. [1]

4. UXCTC và hiếm muộn

Quyết định can thiệp tùy theo vị trí, kích thước của UXCTC và xem xét quá trình điều trị hiếm muộn của người bệnh. 

– UXCTC dưới niêm mạc (FIGO L0, L1, L2) gây biến dạng lòng tử cung làm giảm khả năng có thai.

+ UXCTC (FIGO L0, L1, L2): nội soi buồng tử cung cắt đốt UXCTC dưới niêm trước khi điều trị hỗ trợ sinh sản.

+ Nếu UXCTC (FIGO L0, L1) ≥ 5 cm, UXCTC (FIGO L2) ≥ 3 cm: nội soi ổ bụng để bóc UXCTC.

+ Cần tư vấn cho người bệnh các nguy cơ liên quan đến tổn thương lòng tử cung, dính lòng tử cung trước tiến hành phẫu thuật.

– UXCTC trong cơ tử cung (FIGO L3-5) nếu có:

+ Thất bại chuyển phôi nhiều chu kỳ thụ tinh ống nghiệm mặc dù phôi tốt hay kết cục thai kỳ xấu (sẩy thai, sinh non): Bóc UXCTC (nội soi hay mổ mở)

+ UXCTC có kích thước to, vị trí cản trở quá trình chọc hút để điều trị thụ tinh ống nghiệm có thể được xem xét bóc UXCTC trước khi điều trị. Nếu vị trí không gây cản trở việc chọc hút trứng và người bệnh trên 35 tuổi, cân nhắc kích thích buồng trứng, tạo phôi, trữ phôi toàn bộ rồi bóc UXCTC, chuyển phôi sau phẫu thuật bóc UXCTC 1 năm. [3]​

KẾT LUẬN​

Tóm lại, u xơ cơ tử cung đồng mắc với thai kỳ hoặc trong bối cảnh hiếm muộn là một thách thức lâm sàng không nhỏ, nhưng hoàn toàn có thể quản lý hiệu quả nếu được tiếp cận y khoa đúng. Mối quan hệ tương hỗ giữa UXCTC và thai kỳ rất đa dạng; mặc dù đa số các trường hợp diễn tiến êm đềm và khối u tự thoái triển sau sinh, người thầy thuốc vẫn không thể chủ quan trước các nguy cơ sẩy thai, sinh non, hay nhau bong non. Việc can thiệp bóc u xơ trong lúc mổ lấy thai không được khuyến cáo như một thường quy, mà đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng về lợi ích và rủi ro từ các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Đặc biệt, trên bình diện điều trị hiếm muộn, quyết định can thiệp u xơ (đặc biệt là u xơ dưới niêm mạc) đóng vai trò then chốt giúp tối ưu hóa khả năng làm tổ của phôi và cải thiện kết cục thai kỳ. Một chiến lược theo dõi sát sao, điều trị bảo tồn hợp lý bằng thuốc giảm đau an toàn trong thai kỳ, và chỉ định phẫu thuật cá thể hóa chính là “chìa khóa vàng” giúp bảo vệ sự an toàn cho cả sản phụ và thai nhi.​

TÀI LIỆU THAM KHẢO

​[1] Bộ Y tế. (2026). Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí u xơ cơ tử cung.

[2] Nguyễn, C. Q., & Âu, N. L. (2020). Nguyên lý tiếp cận điều trị u xơ-cơ tử cung. Nguyên tắc tiếp cận và quản lý các khối u lành tính của tử cung. TBL Phụ Khoa.

[3] Bệnh viện Từ Dũ (2022). U xơ cơ tử cung. Phác đồ điều trị Sản Phụ Khoa (375-387).

Tác giả: Lê Thị Thảo Hiền.

Hiệu đính: Nguyễn Hữu Tài, Phạm Văn Hòa.