Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
NEW 2022- QUẢN LÝ HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
1. Định nghĩa và phân loại hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan (figure 1 đính kèm):
· Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan khi nồng độ natri máu <130mmol/l (thống nhất nhiều nhất)
· Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan có thể được phân loại dựa trên: (1) thể tích nước của toàn bộ cơ thể (Total Body Water – TBW), (2) nồng độ natri máu, (3) triệu chứng lâm sàng hoặc (4) dựa trên thời gian hạ natri
· Phân loại dựa trên thể tích nước của cơ thể (TBW): 90% là hạ natri máu tăng thể tích dịch ngoài bào (báng bụng, phù chân), # 10% là hạ natri máu giảm thể tích dịch ngoại bào. Hạ natri máu với thể tích dịch ngoại bào bình thường hiếm gặp ở bệnh nhân xơ gan
· Phân loại dựa trên triệu chứng lâm sàng: hạ natri máu được chia thành: (1) mức độ trung bình- nặng với triệu chứng buồn ói, lú lẫn, đau đầu. (2) mức độ nặng/nguy kịch với triệu chứng: nôn ói, suy hô hấp/tim mạch, co giật, hôn mê.
· Phân loại dựa trên thời gian: hạ natri máu cấp (<48h) và hạ natri máu mạn (>48h). Phần lớn bệnh nhân xơ gan có hạ natri máu mạn tính, ít biểu hiện lâm sàng
2. Các nguyên nhân ít gặp gây hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan:
· Suy thượng thận tương đối (Relative adrenal insufficiency- RAI) gặp khoảng 40% bệnh nhân xơ gan ổn định, tần suất tăng theo mức độ xơ gan ( #76% RAI/xơ gan child C và # 25% RAI/xơ gan child B). Trong đó hạ natri có thể gặp # 30-40% bệnh xơ gan với RAI. Chẩn đoán RAI dựa vào test kích thích hormon adrenocorticotropic
· Nhược giáp mạn tính: nồng độ FT3 thấp có thể gặp ở # 40% bệnh nhân xơ gan, nhược giáp mạn tính gây giảm cung lượng tim và độ lọc cầu thận => suy giảm đào thải nước => ứ nước và hạ natri. Phần lớn hạ natri máu đều nhẹ, đáp ứng tốt khi hạn chế nước và hormon thay thế
· Terlipressin và hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan: Terlipressin được sử dụng ở bệnh nhân xơ gan với vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc hội chứng gan thận => gây co mạch tạng => giảm áp lực cửa. Ngoài ra terlipressin còn có tác dụng trên thụ thể V2 ở ống góp thận => giữ nước => hạ natri máu
3. Cơ chế sinh lý hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan (figure 2 & 3 đính kèm)
· Bệnh nhân xơ gan tăng áp cửa phát triển như một hậu quả của tăng sức cản mạch máu trong gan và tuần hoàn hệ cửa. Giãn mạch tạng xảy ra do tăng các chất trung gian gây giãn mạch trong hệ tuần hoàn (Nitric oxide (NO) là hoá chất trung gian quan trọng nhất) kết hợp với giảm hoạt động các chất gây co mạch ngoài gan=> giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả (Effective Arterial Blood Volume- EABV) => giảm tưới máu thận, hoạt hoá hệ renin-angiotensin- aldosterone-system, hệ thần kinh tự chủ (sympathetic nervous system), và hormon kháng lợi niệu ADH => giữ muối, giữ nước => phù/báng bụng/giảm natri máu
4. Điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan: (figure 5): trước khi điều trị cần phân loại type, mức độ và thời gian hạ natri. Hạ natri máu giảm thể tích ít gặp, thường cấp tính do sử dụng lợi tiểu quá liều hoặc mất dịch từ đường tiêu hoá do tiêu chảy/nôn ói => điều trị liên quan dừng lợi tiểu/ bồi hoàn thể tích tuần hoàn/hoặc albumin. Ngược laị hạ natri máu tăng thể tích thường mạn tính, mức độ nặng liên quan mức độ nặng xơ gan, điều trị khó khăn hơn
i. Hạ natri máu tăng thể tích ở bệnh nhân xơ gan khi nào cần điều trị? Không phải tất cả bệnh nhân hạ natri máu tăng thể tích ở bệnh nhân xơ gan đều cần phải điều trị. Mức hạ natri cần điều trị không rỏ ràng, dữ liệu về hiệu quả điều trị ở bệnh nhân hạ natri máu nhẹ/không triệu chứng còn thiếu.
· Đồng thuận điều trị ở bất kỳ bệnh nhân với hạ natri máu nặng (<120mEq/l) và/hoặc hạ natri có triệu chứng thần kinh.
· Hầu hết các guideline hiện nay đều khuyến cáo điều chỉnh hạ natri mạn tính tăng # 8mmol/ngày, tối đa # 18mmol/48h nhằm tránh biến chứng huỷ myelin.
ii. Điều chỉnh hạ natri không triệu chứng ở bệnh nhân tăng thể tích ngoại bào?
· Ngưng lợi tiểu: cường aldosteron thứ phát ở bệnh nhân xơ gan bất bù => tái hấp thu natri và nước ở ống lượn xa và ống góp => báng bụng và phù chân => lợi tiểu aldosterone antagonists (e.g., spironolactone) là lựa chọn đầu tiên. Lợi tiểu quai là lựa chọn kết hợp khi bệnh nhân đáp ứng kém. Tuy nhiên cả 2 loại lợi tiểu đều tăng bài xuất natri niệu => ngưng lợi tiểu tạm thời ở bệnh nhân natri máu <125mmol/l được khuyến cáo (cần tư vấn bệnh nhân nguy cơ phù tăng khi ngưng lợi tiểu)
· Ngưng ức chế beta: ức chế beta không chọn lọc thường được sử dụng ở bệnh nhân xơ gan nhằm ngăn ngừa nguyên phát và thứ phát biến chứng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên ức chế beta sẽ được ngưng khi huyết áp động mạch trung bình <82 mmHg (vài guideline vẫn khuyến cáo tiếp tục ức chế beta nếu MAP trên 70mmHg), cũng như ở bệnh nhân hạ natri máu tăng thể tích, báng bụng kháng trị
Advertisement
· Vai trò midodrine and octreotide: phần lớn bệnh nhân xơ gan với hạ natri máu có huyết áp thấp, mặc dù đã ngưng lợi tiểu và ức chế beta. Ở những bệnh nhân này midodrine có thể được sử dụng nhằm tăng MAP 82mmHg (dùng liều thấp và tăng dần liều tối đa 15mg x 3 lần/ngày). Vai trò midodrine và octreotide ở bệnh nhân hạ natri, báng bụng kháng trị cần nghiên cứu thêm
iii. Điều chỉnh hạ natri tăng thể tích có triệu chứng và/hoặc hạ natri nặng (<110mmol/l):
· Truyền albumin: liều khuyến cáo được sử dụng rộng rãi albumin 1 gm/kg/day (max 100 gm), cho đến khi triệu chứng cải thiện.
· Truyền nước muối ưu truơng 3%: truyền nước muối ưu trương được khuyến cáo ở bệnh nhân hạ natri nặng (<110mmol/l) hoặc bệnh nhân với triệu chứng như co giật, suy hô hấp/tuần hoàn, rối loạn cảm giác. Hạ natri máu cấp => NaCL 3% 100ml bolus/15-20 phút (có thể lặp lại 3 lần nếu triệu chứng dai dẵng). Mục tiêu tăng nồng độ natri máu không vượt quá 4-6 mmol/l trong 4-6 giờ.
· Xem xét tolvaptan 15mg/ngày (tối đa 60mg/ngày) x 30 ngày
· Hạn chế dịch (1-1.5 lít/ngày) được khuyến cáo khi hạ natri máu <120mmol/l.
· Ghép gan khi không đáp ứng điều trị
Tác giả BS Huỳnh Trung
Xin gửi lời cảm ơn đến BS Huỳnh Trung đã đồng ý đăng tải bài viết lên Diễn đàn Y khoa
