Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
NEW 2024: CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ TRÀO NGƯỢC KHÁNG TRỊ- Journal of Neurogastroenterology and Motility 2024
1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRÀO NGƯỢC KHÁNG TRỊ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT KHÁC
· Triệu chứng GERD kháng trị (refractory GERD symptoms) được định nghĩa là triệu chứng GERD đáp ứng một phần (giảm ít hơn 50% về tần suất và mức độ nặng triệu chứng) hoặc không đáp ứng với liều cơ bản PPI ít nhất 8 tuần điều trị ở bệnh nhân có bằng chứng khách quan GERD trước đó
· Bằng chứng khách quan GERD trên nội soi gồm: viêm thực quản Los Angeles (LA) B, C, D hoặc thực quản Barret’s (BE) hoặc loét, hẹp thực quản
· Viêm thực quản LA-A (LA grade A esophagitis) có thể gặp ở người khoẻ mạnh không triệu chứng trào ngược vì thế không được xem là bằng chứng trào ngược trên hình ảnh nội soi
· Các yếu tố nguy cơ gây GERD kháng trị như thoát vị khe hoành lớn, béo phì, dãn cơ vòng thực quản dưới thoáng qua
· Bệnh nhân với triệu chứng tại thực quản và/hoặc ngoài thực quản dai dẳng dù đang điều trị PPI đồng thời chưa được chẩn đoán xác định GERD trước đây sẽ được nội soi thực quản dạ dày, đo pH thực quản hoặc đo trở kháng thực quản sau khi ngưng liệu pháp chống trào ngược nhằm xác định có hay không có tình trạng trào ngược bất thường.
· Bệnh nhân GERD (đã được xác định) với triệu chứng dai dẵng dù đang điều trị PPI => đo áp lực nhu động thực quản (esophageal manometry) và trở kháng-pH trong 24 (24-hour pH-impedance) (được thực hiên đồng thời với PPI) nhằm phân biệt GERD kháng trị với rối loạn chức năng thực quản
· Nếu trở kháng pH trong 24h bình thường và các đợt trào ngược trong giới hạn sinh lý bình thường => GERD kháng trị sẽ được loại trừ và triệu chứng chồng lắp với rối loạn chức năng thực quản được gợi ý.
· Đo trở kháng pH 24h (không ngưng PPI) nhằm phân biệt giữa GERD (đã được xác định bởi bất thường thời gian tiếp xúc axid thực quản-(AET) khi ngưng PPI và/hoặc viêm thực quản có ý nghĩa) và quá mẫn cảm trào ngược hoặc ợ nóng chức năng.
· Quá mẫn cảm trào ngược: được xác định khi thời gian tiếp xúc với axid (AET) bình thường nhưng Chỉ số SI và SAP trong đo pH thực quản 24 giờ dương tính (Mối quan hệ giữa các triệu chứng và các đợt trào ngược có thể được đánh giá bằng SI và SAP)
· Ợ nóng chức năng: được xác định khi AET bình thường kết hợp SI, SAP âm tính
· Khi kết quả đo trở kháng pH không rỏ ràng => đo chỉ số sóng nhu động xảy ra sau phản xạ nuốt (post-reflux swallow-induced peristaltic wave- PSPW) và Trở kháng nền trung bình ban đêm (mean nocturnal baseline impedance-MNBI) có thể giúp xác định GERD kháng trị
· Ở bệnh nhân với triệu chứng GERD kháng trị => nhu động thực quản sẽ được đánh giá bằng đo áp lực với độ phân giải cao (high-resolution manometry:HRM). HRM có thể loại trừ rối loạn nhu động thực quản chính, và có thể giải thích bất thường vận động thân thực quản và đoạn nối dạ dày thực quản liên quan với trào ngược.
· Khi rối loạn nhai lại (rumination Disorder) gợi ý ở bệnh nhân trào ngược dai dẵng dù điều trị PPI => Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (high-resolution impedance manometry- HRIM) giúp chẩn đoán phân biệt giữa rối loạn nhai lại và GERD
2. TỐI ƯU HOÁ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TRÀO NGƯỢC KHÁNG TRỊ
· Bệnh nhân GERD được khuyến cáo thay đổi tư thế như: tránh ăn gần giấc ngủ, kê cao đầu giường ít nhất 20cm lúc ngủ, nằm nghiêng trái lúc ngủ
· Sử dụng PPI hiệu quả hơn khi uống trước ăn, trước ăn sáng nếu liều 1 lần/ngày, và trước ăn sáng kết hợp trước ăn tối 30-60 phút nếu liều 2 lần/ngày.
· Nếu đáp ứng kém trên lâm sàng hoặc cải thiện tổn thương viêm thực quản trên nội soi không tương xứng với PPI 2 lần/ngày x 4-8 tuần => chuyển sang PPI khác. Không có nhiều y văn so sánh trực tiếp các PPI tuy nhiên nhiều nghiên cứu vẫn cho rằng pantoprazole có hiệu lực thấp hơn omeprazole, trong khi đó esomeprazole, dexlansoprazole, rabeprazole có hiệu lực cao hơn và lansoprazole gần như tương đương omeprazole
· Đường chuyển hoá PPI, nhất là chuyển hóa qua hệ thống cytochrome P450 (CYP2C19) ở gan là yếu tố cần cân nhắc khi quyết định lựa chọn PPI tối ưu. PPI x 2 lần/ngày cải thiện triệu chứng # 90% bệnh nhân GERD kháng trị. Chuyển hoá PPI nhanh là yếu tố nguy cơ đáp ứng kém ở bệnh nhân GERD kháng trị. => esomeprazole và rabeprazole là lựa chọn nếu nghi ngờ bệnh nhân với chuyển hoá nhanh PPI
· Nhóm bệnh nhân GERD kháng trị với viêm thực quản dai dẵng/nội soi hoặc thời gian tiếp xúc axid thực quản kéo dài dai dẵng (AET> 6%)/ đo pH thực quản => Tối ưu hóa điều trị PPI (tuân thủ PPI trước ăn 30-60p, liều cao PPI, PPI x 2 lần/ngày, hoặc sử dụng nhóm potassium-competitive acid blocker (P-CAB)
· Nhóm thuốc ức chế axid cạnh tranh kali (Potassium-competitive acid blockers- P-CABs) sử dụng ngày 1 lần kiểm soát axid dạ dày hiệu quả hơn và nhanh hơn bất kỳ PPI liều chuẩn 1 lần/ngày, có thể là lựa chọn ở bệnh nhân GERD kháng trị. Các P-CABs (revaprazan, tegoprazan, fexuprazan) đang được nghiên cứu ở các giai đoạn lâm sàng.
· Vonoprazan được nghiên cứu nhiều nhất và hiện tại được chấp thuận tại Nhật Bản cho điều trị loét dạ dày tá tràng, viêm thực quản, ngăn ngừa tổn thương dạ dày tá tràng do NSAID hoặc aspirin và điều trị tiệt trừ Hp. Vonoprazan 20 mg duy trì pH dạ dày >4 trong 63% thời gian trong ngày 1, và tăng tới 84% sau 7 ngày.
Advertisement
· H2R sử dụng thời gian ngắn trước ngủ có thể được xem xét ở bệnh nhân với triệu chứng trào ngược về đêm kháng trị
· Baclofen (gamma aminobutyric acid-B (GABA-B) giúp giảm tần suất giãn cơ vòng thực quản dưới thoáng qua (TLESRs) đã được chứng minh hiệu quả ở bệnh nhân GERD kháng trị tuy nhiên tác dụng phụ nhiều thường giới hạn sử dụng
· GABA-B agonist baclofen cho thấy giảm triệu chứng trào ngược, giảm thời gian tiếp xúc axit thực quản (AET), giảm giãn thoáng qua cơ vòng thực quản dưới ở bệnh nhân GERD kháng trị PPI
· Cùng với giảm số đợt trào ngược và ợ nóng, Baclofen cũng đặc biệt hiệu quả ở bệnh nhân ợ hợi hoặc bệnh nhân ợ trớ kháng trị.
· Tuy nhiên tác dụng phụ như buồn ngủ, ngủ gà và thời gian bán huỷ ngắn phải sử dụng 3 lần/ngày cho điều trị tối ưu => baclofen khó dung nạp ở bệnh nhân GERD
3. Liệu pháp chưa cho thấy hiệu quả cần nghiên cứu thêm:
· Kết hợp PPI với Prokinetics không cho thấy hiệu quả hơn khi sử dụng PPI đơn độc cho bệnh nhân với triệu chứng trào ngược kháng trị
· Vài nghiên cứu RCT ở Á châu cho thấy kết hợp thêm mosapride (a selective 5-HT4 receptor agonist) không cải thiện triệu chứng trào ngược hơn ở bệnh nhân với GERD kháng trị
· Reverexepride, cũng là một 5-HT4 receptor agonist cũng không cho thấy hiệu quả ở bệnh nhân GERD kháng trị trong 2 nghiên cứu RCT
· Prucalopride hiện tại chưa đủ nghiên cứu RCT để khẳng định hiệu quả, dù 1 nghiên cứu cắt ngang cho thấy hiệu quả
Tác giả: BS Huỳnh Văn TrungXin gửi lời cảm ơn đến tác giả BS Huỳnh Văn Trung đã đồng ý đăng bài viết lên Diễn đàn Y khoa!
