[Sản phụ khoa] Quản lí tăng sinh nội mạc tử cung (ROCG-2016)

Print Friendly, PDF & Email

Quản lý tăng sinh nội mạc tử cung (ROCG-2016)

Tóm tắt các khuyến cáo

Các yếu tố nguy cơ của tăng sinh nội mạc tử cung ?

Tăng sinh nội mạc tử cung thường liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ có thể xác định được và việc đánh giá nhằm xác định và theo dõi các yếu tố này.

Phân loại tăng sinh nội mạc tử cung như thế nào ?

Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sửa đổi năm 2014 được khuyến nghị. Phân loại này chia tăng sinh nội mạc tử cung thành hai nhóm dựa trên việc có hay không có tế bào không điển hình: tức là (i) tăng sinh điển hình và (ii) tăng sinh không điển hình.

Phương pháp chẩn đoán và theo dõi tăng sinh nội mạc tử cung ?

Chẩn đoán tăng sinh nội mạc tử cung cần kiểm tra mô học nội mạc tử cung.
Theo dõi nội mạc tử cung nên bao gồm lấy mẫu bằng sinh thiết nội mạc tử cung ngoại trú.
Nội soi tử cung chẩn đoán nên được xem xét để tạo điều kiện thuận lợi hoặc thực hiện lấy mẫu nội mạc tử cung, đặc biệt khi lấy mẫu ngoại trú không thành công hoặc không thể đưa ra chẩn đoán.
Siêu âm qua ngả âm đạo có thể có vai trò trong việc chẩn đoán tăng sinh nội mạc tử cung ở phụ nữ chưa mãn kinh và sau mãn kinh.
Nên quan sát trực tiếp và sinh thiết buồng tử cung qua nội soi tử cung khi tăng sinh nội mạc tử cung được chẩn đoán trong một polyp hoặc tổn thương khu trú riêng biệt khác.
Không có đủ bằng chứng đánh giá chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ khuếch tán (MRI) hoặc các dấu ấn sinh học như là các phương tiện hỗ trợ quản lý tăng sinh nội mạc tử cung và không khuyến cáo sử dụng thường quy.

Quản lý tăng sinh nội mạc tử cung điển hình như thế nào ?

Xử trí ban đầu tăng sinh điển hình như thế nào ?

Phụ nữ nên được thông báo rằng nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung điển hình tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung là dưới 5% trong vòng 20 năm và phần lớn các trường hợp tăng sinh nội mạc tử cung điển hình sẽ tự thoái triển trong quá trình theo dõi.
Các yếu tố nguy cơ có thể đảo ngược như béo phì và sử dụng liệu pháp thay thế hormone (HRT) cần được xác định và điều chỉnh nếu có thể.
Có thể xem xét theo dõi đơn thuần cùng với sinh thiết nội mạc tử cung định kỳ để đảm bảo bệnh thoái triển, đặc biệt khi có thể đảo ngược các yếu tố nguy cơ có thể xác định được. Tuy nhiên, phụ nữ nên được thông báo rằng điều trị bằng progestogen có tỷ lệ thoái triển bệnh cao hơn so với chỉ theo dõi đơn thuần.
Điều trị bằng progestogen được chỉ định ở những phụ nữ mà bệnh không thoái triển sau khi theo dõi đơn thuần và ở những phụ nữ có triệu chứng chảy máu tử cung bất thường.

Điều trị nội khoa đầu tay đối với tăng sinh điển hình là gì ?

Cả progestogen uống liên tục và dụng cụ tử cung có chứa progestogen (hệ thống phóng thích levonorgestrel trong tử cung [LNG-IUS]) đều có hiệu quả trong việc làm thoái triển tăng sinh nội mạc tử cung điển hình.
LNG-IUS nên là điều trị nội khoa đầu tay vì so với progestogen uống, nó có tỷ lệ thoái triển bệnh cao hơn với dữ liệu chảy máu tốt hơn và có ít tác dụng phụ hơn.
Nên sử dụng progestogen liên tục (medroxyprogesterone 10-20 mg/ngày hoặc norethisterone 10-15 mg/ngày) cho những phụ nữ từ chối LNG-IUS.
Không nên sử dụng progestogen theo chu kỳ vì chúng kém hiệu quả hơn trong việc gây thoái triển tăng sinh nội mạc tử cung điển hình so với progestogen uống liên tục hoặc LNG-IUS.

Thời gian điều trị và theo dõi tăng sinh nội mạc tử cung điển hình ?

Điều trị bằng progestogen uống hoặc LNG-IUS nên kéo dài tối thiểu 6 tháng để gây ra sự thoái triển mô học của tăng sinh nội mạc tử cung điển hình.
Nếu các tác dụng phụ có thể chấp nhận được và không còn mong muốn sinh thêm con, phụ nữ nên được khuyến khích duy trì LNG-IUS tối đa 5 năm vì điều này làm giảm nguy cơ tái phát, đặc biệt nó làm giảm các triệu chứng chảy máu tử cung bất thường.
Khuyến cáo theo dõi nội mạc tử cung kết hợp với sinh thiết nội mạc tử cung ngoại trú sau khi chẩn đoán tăng sinh điển hình.
Theo dõi nội mạc tử cung ít nhất mỗi 6 tháng, mặc dù lịch trình theo dõi nên được cá thể hóa và đáp ứng với những thay đổi trong tình trạng lâm sàng của phụ nữ.
Cần có ít nhất hai lần sinh thiết âm tính liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng trước khi kết luận bệnh thoái triển trở về bình thường.
Phụ nữ nên được chuyển lên tuyến trên nếu tình trạng chảy máu âm đạo bất thường tái phát sau khi hoàn thành điều trị vì điều này có thể cho thấy bệnh tái phát.
Ở phụ nữ có nguy cơ tái phát cao hơn, như phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 35 trở lên hoặc những người được điều trị bằng progestogen uống, khuyến cáo sinh thiết nội mạc tử cung mỗi 6 tháng. Khi đã có hai lần sinh thiết nội mạc tử cung âm tính liên tiếp, khi đó nên xem xét theo dõi lâu dài với sinh thiết nội mạc tử cung hàng năm.

Khi nào thì xử trí phẫu thuật là thích hợp cho phụ nữ bị tăng sinh nội mạc tử cung điển hình ?

Không nên coi cắt bỏ tử cung là điều trị đầu tay đối với tăng sinh điển hình vì liệu pháp progestogen làm thuyên giảm mô học và triệu chứng ở đa số phụ nữ và tránh được bệnh tật liên quan đến phẫu thuật lớn.
Cắt bỏ tử cung được chỉ định ở những phụ nữ không muốn bảo tồn khả năng sinh sản khi (i) tiến triển thành tăng sinh không điển hình trong quá trình theo dõi, hoặc (ii) không có sự thoái triển mô học của tăng sinh mặc dù đã điều trị 12 tháng, hoặc (iii) tái phát tăng sinh nội mạc tử cung sau khi hoàn thành điều trị bằng progestogen, hoặc (iv) vẫn còn triệu chứng chảy máu, hoặc (v) người phụ nữ từ chối theo dõi nội mạc tử cung hoặc tuân thủ điều trị nội khoa.
Phụ nữ sau mãn kinh bị tăng sinh nội mạc tử cung điển hình cần điều trị ngoại khoa nên được tiến hành phẫu thuật cắt vòi tử cung-buồng trứng hai bên cùng với cắt tử cung toàn phần.
Đối với phụ nữ chưa mãn kinh, quyết định cắt bỏ buồng trứng nên được cá thể hóa; tuy nhiên, nên xem xét phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung hai bên vì điều này có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh ác tính buồng trứng trong tương lai.
Cắt tử cung toàn phần qua nội soi ổ bụng được ưu tiên hơn phẫu thuật mở bụng vì nó có liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn, ít đau sau phẫu thuật và phục hồi nhanh hơn.
Không khuyến cáo cắt/đốt nội mạc tử cung để điều trị tăng sinh nội mạc tử cung vì không thể đảm bảo phá hủy nội mạc tử cung hoàn toàn và lâu dài và gây dính buồng tử cung có thể cản trở việc theo dõi mô học nội mạc tử cung trong tương lai.

Quản lý tăng sinh không điển hình như thế nào ?

Xử trí ban đầu tăng sinh không điển hình như thế nào ?

Phụ nữ bị tăng sinh không điển hình nên cắt tử cung toàn phần vì có nguy cơ mắc bệnh ác tính tiềm ẩn hoặc tiến triển thành ung thư.
Cắt tử cung toàn phần qua nội soi ổ bụng được ưu tiên hơn phẫu thuật mở bụng vì nó có liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn, ít đau sau phẫu thuật và phục hồi nhanh hơn.
Không có lợi ích khi sinh thiết tức thì nội mạc tử cung hoặc nạo vét hạch thường quy.
Phụ nữ sau mãn kinh bị tăng sinh không điển hình nên được tiến hành cắt vòi tử cung- buồng trứng hai bên cùng với cắt tử cung toàn phần.
Đối với phụ nữ chưa mãn kinh, quyết định cắt bỏ buồng trứng nên được cá thể hóa; tuy nhiên, nên xem xét phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung hai bên vì điều này có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh ác tính buồng trứng trong tương lai.
Không khuyến cáo cắt/đốt nội mạc tử cung vì không thể đảm bảo phá hủy nội mạc tử cung hoàn toàn và lâu dài và gây dính buồng tử cung có thể cản trở việc theo dõi mô học nội mạc tử cung trong tương lai.

Quản lý phụ nữ bị tăng sinh không điển hình muốn bảo tồn khả năng sinh sản hoặc những người không phù hợp với phẫu thuật như thế nào?
Advertisement

Phụ nữ muốn duy trì khả năng sinh sản nên được tư vấn về các nguy cơ mắc bệnh ác tính tiềm ẩn và sự tiến triển sau đó thành ung thư nội mạc tử cung.
Các xét nghiệm trước điều trị nên nhằm mục đích loại trừ ung thư nội mạc tử cung xâm lấn hoặc ung thư buồng trứng cùng tồn tại.
Các kết quả mô học, chẩn đoán hình ảnh và dấu ấn khối u nên được xem xét ở buổi hội chẩn đa chuyên khoa và xây dựng kế hoạch quản lý và theo dõi nội mạc tử cung liên tục.
Khuyến cáo điều trị đầu tay bằng LNG-IUS, với progestogen uống như một lựa chọn thay thế tốt nhất hàng thứ hai (xem phần 7.2).
Khi không còn cần bảo tồn khả năng sinh sản, nên cắt bỏ tử cung vì nguy cơ tái phát bệnh cao.

Theo dõi phụ nữ bị tăng sinh không điển hình, không phẫu thuật cắt bỏ tử cung như thế nào ?

Theo dõi nội mạc tử cung định kỳ nên bao gồm sinh thiết nội mạc tử cung. Lịch trình theo dõi phải được cá thể hóa và đáp ứng với những thay đổi trong tình trạng lâm sàng của phụ nữ. Khoảng thời gian theo dõi nên là mỗi 3 tháng cho đến khi đạt được hai lần sinh thiết âm tính liên tiếp.
Ở những phụ nữ còn tử cung không có triệu chứng và có bằng chứng về sự thoái triển bệnh trên mô học, dựa trên ít nhất hai lần sinh thiết nội mạc tử cung âm tính liên tiếp, khuyến cáo theo dõi lâu dài với sinh thiết nội mạc tử cung mỗi 6-12 tháng cho đến khi phẫu thuật cắt bỏ tử cung.

Quản lý tăng sinh nội mạc tử cung như thế nào ở phụ nữ mong muốn có thai ?

Cần đạt được sự thoái triển bệnh trên ít nhất một mẫu nội mạc tử cung trước khi phụ nữ cố gắng mang thai.
Phụ nữ bị tăng sinh nội mạc tử cung mong muốn có thai nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa sinh sản để thảo luận về các lựa chọn cố gắng thụ thai, đánh giá thêm và điều trị thích hợp.
Hỗ trợ sinh sản có thể được coi là có tỷ lệ sinh sống cao hơn và có thể ngăn ngừa tái phát so với những phụ nữ cố gắng thụ thai tự nhiên.
Trước khi hỗ trợ sinh sản, cần đạt được sự thoái triển tăng sinh nội mạc tử cung vì điều này có liên quan đến tỷ lệ làm tổ và mang thai lâm sàng cao hơn.

HRT và tăng sinh nội mạc tử cung

Không nên dùng HRT chỉ có estrogen toàn thân cho phụ nữ còn tử cung.
Tất cả phụ nữ dùng HRT nên được khuyến khích báo cáo ngay về bất kỳ tình trạng chảy máu âm đạo bất thường nào.
Những phụ nữ bị tăng sinh nội mạc tử cung đang dùng chế phẩm HRT theo chu kỳ mà muốn tiếp tục dùng HRT nên chuyển sang progestogen liên tục bằng cách sử dụng LNG-IUS hoặc chế phẩm HRT kết hợp liên tục. Quản lý tiếp theo được mô tả ở các phần trước của hướng dẫn này.
Những phụ nữ bị tăng sinh nội mạc tử cung đang dùng một chế phẩm kết hợp liên tục mà muốn tiếp tục HRT cần đánh giá nhu cầu tiếp tục HRT của họ. Thảo luận về các hạn chế của bằng chứng hiện có liên quan đến phác đồ progestogen tối ưu trong bối cảnh này. Cân nhắc sử dụng LNG-IUS như một nguồn thay thế progestogen. Quản lý tiếp theo được mô tả ở các phần trước của hướng dẫn này.

Quản lý tăng sinh nội mạc tử cung như thế nào ở phụ nữ đang điều trị bổ trợ ung thư vú ?

Nguy cơ phát triển tăng sinh nội mạc tử cung khi đang điều trị bổ trợ ung thư vú ?

Phụ nữ đang dùng tamoxifen nên được thông báo về việc tăng nguy cơ tăng sinh và ung thư nội mạc tử cung. Họ nên được khuyến khích báo cáo ngay bất kỳ tình trạng chảy máu hoặc chảy dịch âm đạo bất thường nào.
Phụ nữ đang dùng thuốc ức chế aromatase (như anastrozole, exemestane và letrozole) nên được thông báo rằng những loại thuốc này được biết là không làm tăng nguy cơ tăng sinh và ung thư nội mạc tử cung.

Phụ nữ đang dùng tamoxifen có nên điều trị dự phòng bằng liệu pháp progestogen không ?

Có bằng chứng cho thấy LNG-IUS ngăn ngừa hình thành polyp và làm giảm tỷ lệ tăng sinh nội mạc tử cung ở phụ nữ đang dùng tamoxifen. Ảnh hưởng của LNG-IUS đối với nguy cơ tái phát ung thư vú vẫn chưa chắc chắn vì vậy không khuyến cáo dùng thường quy.

Quản lý phụ nữ bị tăng sinh nội mạc tử cung trong khi đang điều trị ung thư vú bằng tamoxifen như thế nào ?

Cần đánh giá lại nhu cầu dùng tamoxifen và xử trí theo phân loại mô học của tăng sinh nội mạc tử cung và kết hợp với bác sĩ chuyên khoa ung bướu phụ khoa.

Quản lý tăng sinh nội mạc tử cung chỉ giới hạn trong một polyp nội mạc tử cung như thế nào ?

Khuyến cáo cắt bỏ hoàn toàn (các) polyp tử cung và sinh thiết nội mạc tử cung để lấy mẫu nội mạc tử cung nền.
Quản lý tiếp theo nên theo phân loại mô học của tăng sinh nội mạc tử cung.
Trân trọng cảm ơn bài chia sẻ này của BS.Vũ Văn Tài trên Diễn đàn Y Khoa!
Nguồn: BS.Vũ Văn Tài 
Advertisement

Giới thiệu khanhly

Check Also

[Cấp cứu] Phương pháp tiếp cận LƠ MƠ VÀ HÔN MÊ tại cấp cứu và ICU (Phần 1)

Phương pháp tiếp cận LƠ MƠ VÀ HÔN MÊ tại cấp cứu và ICU — …