Thay đổi điều trị rối loạn lipid máu: Phối hợp thuốc sớm ngay từ đầu cho BN có nguy cơ tim mạch rất cao

Để điều trị rối loạn lipid máu, thuốc Statin được chỉ định ưu tiên, và phân tích gộp cho thấy giảm 1 mmol/L cholesterol LDL (LDL-C) sẽ làm giảm 21% nguy cơ tim mạch. Theo khuyến cáo 2019, mục tiêu LDL-C ở những BN có nguy cơ rất cao được hạ từ 1,8 mmol/L xuống 1,4 mmol/L. Đó là những người đã có bệnh tim mạch do xơ vữa, hoặc có đái tháo đường với tổn thương cơ quan đích hoặc có ≥3 yếu tố nguy cơ chính hoặc có bệnh thận mạn, điểm nguy cơ tử vong do tim mạch trong 10 năm ≥10%, tăng cholesterol máu gia đình với một yếu tố nguy cơ…

Tuy nhiên có khoảng cách lớn giữa mục tiêu LDL-C theo khuyến cáo và kết quả đạt được trong thực hành. Trong nghiên cứu DA VINCI ở châu Âu, phần lớn BN bị bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch được điều trị bằng statin cường độ trung bình (43,5%) hoặc statin cường độ cao (37,5%). Chỉ 9% BN điều trị kết hợp statin với ezetimibe và 1% kết hợp với ức chế PCSK9. Không ngạc nhiên khi tỷ lệ đạt mục tiêu cholesterol LDL < 1,4 mmol/L ở những BN có nguy cơ rất cao này rất kém: 22% ở BN đơn trị liệu bằng statin cường độ cao và 21% ở BN phối hợp statin với ezetimibe so với 58% ở những BN kết hợp ức chế PCKS9. Người ta cho rằng kết quả trong đời thực có thể còn thấp hơn.

Các lý do có thể là tác dụng phụ, thiếu sự giáo dục của BN , phác đồ điều trị quá phức tạp, không sẵn có thuốc và thiếu tiền… dẫn đến việc BN tuân thủ điều trị thấp hơn. Những rào cản này cần được vượt qua vì việc đạt được các mục tiêu theo khuyến cáo là rất quan trọng. Một nghiên cứu gần đây so sánh 2 mục tiêu điều trị khác nhau (2,6 và 1,8 mmol/L) ở những BN được điều trị hạ lipid máu như một biện pháp phòng ngừa thứ phát sau nhồi máu não. Theo dõi trong 3,5 năm thấy sự khác biệt 0,8 mmol/L LDL-C dẫn đến giảm 22% tỷ lệ bị biến cố tim mạch lớn (8,5% so với 10,9%)

Như vậy đơn trị liệu statin, ngay cả statin cường độ cao, là không đủ để đạt mục tiêu LDL-C ở phần lớn BN và việc đạt lợi ích tim mạch không phụ thuộc vào cơ chế giảm LDL-C nên hiện có xu hướng thay đổi cách tiếp cận từ ‘liệu pháp statin chuyên sâu trước tiên’ sang cách tiếp cận ‘liệu pháp hạ lipid máu chuyên sâu’ cho những BN có nguy cơ tim mạch rất cao để sớm đạt hiệu quả. Cụ thể kết hợp ngay Statin với ezetimibe để sớm đạt được mức giảm > 50% LDL-C như một điều trị chuẩn. Nếu BN không đạt được mục tiêu LDL-C theo hướng dẫn năm 2019 là giảm> 50% và mức <1,4 mmol/L, thuốc lipid thứ ba, như axit bempedoic hoặc ức chế PCSK9 nên được thêm vào. Ở những BN không dung nạp statin, điều trị khởi đầu cũng nên là phối hợp, ví dụ như ezetimibe + axit bempedoic hoặc ezetimibe + ức chế PCSK9. Và viên phối hợp liều cố định nên được sử dụng, giống như điều trị tăng huyết áp

Bài đăng trên Tạp chí Tim mạch châu Âu (Eur Heart J) ngày 21/ 2/2022