Tiếp cận viêm gan do rượu: Từ cơ chế tế bào đến chiến lược phân tầng khẩn cấp trên lâm sàng

Viêm gan do rượu (Alcoholic Hepatitis) là một thể lâm sàng cấp tính, nặng nề và có tỷ lệ tử vong cao thuộc phổ bệnh lý gan do rượu. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng viêm và hoại tử tế bào gan tiến triển sau một thời gian dài lạm dụng ethanol nồng độ cao [2]. Đối với sinh viên y khoa và bác sĩ lâm sàng, việc nhận diện nhanh các tiêu chuẩn chẩn đoán tại giường, kết hợp với các thang điểm tiên lượng động học, là yếu tố quyết định để kích hoạt sớm phác đồ điều trị đặc hiệu nhằm cứu sống bệnh nhân trước các biến chứng tối cấp [2].

1. Cơ chế sinh lý bệnh đứng sau tổn thương tế bào gan do ethanol

Tổn thương nhu mô gan trong viêm gan do rượu không đơn thuần là nhiễm độc thụ động, mà là hệ quả của một chuỗi phản ứng sinh hóa và miễn dịch phức tạp tại tiểu thùy gan [3]:

• Stress oxy hóa do chuyển hóa Ethanol: Tại gan, ethanol được chuyển hóa chủ yếu qua enzyme Alcohol Dehydrogenase (ADH) và hệ thống CYP2E1 thành Acetaldehyde – một chất có độc tính cực cao [3]. Tiến trình này sản sinh ra lượng lớn các gốc tự do (ROS), gây tổn thương màng tế bào, bất hoạt các enzyme ty thể và kích hoạt quá trình peroxy hóa lipid màng [3].

• Phản ứng viêm qua trung gian Cytokine: Alcohol làm tăng tính thấm của niêm mạc ruột, tạo điều kiện cho các nội độc tố vi khuẩn (LPS) dịch chuyển vào tuần hoàn cửa [3]. Tại xoang gan, LPS kích hoạt tế bào Kupffer giải phóng ồ ạt các cytokine hướng viêm như TNF-alpha, IL-1, IL-6 và IL-8 [3]. Cơn bão cytokine này quần tụ bạch cầu đa nhân trung tính, gây viêm và hoại tử lan tỏa các tế bào gan vùng trung tâm tiểu thùy [3].

• Tổn thương tiểu quản mật và ứ mật: Sự biến đổi cấu trúc protein bộ khung tế bào (hình thành các thể Mallory-Denk) và tình trạng sưng phù tế bào gan gây chèn ép, tắc nghẽn các tiểu quản mật nội thùy [3]. Quá trình hoại tử tế bào làm mất khả năng bắt giữ, liên hợp Bilirubin, kết hợp với phản ứng viêm xoang gan làm tăng tính thấm vi mạch, khiến Bilirubin trực tiếp trào ngược và rò rỉ ồ ạt vào tuần hoàn máu, gây ra tình trạng vàng da ứ mật rõ rệt trên lâm sàng [2], [3].

2. Trình tự tiếp cận lâm sàng nhận diện tổn thương tại giường

Quy trình tiếp cận một bệnh nhân nghi ngờ viêm gan do rượu cấp tính đòi hỏi người thầy thuốc phải khai thác chặt chẽ tiền sử độc chất, kết hợp đánh giá toàn diện từ triệu chứng cơ năng đến các dấu hiệu thực thể mang tính định hướng cao [2].

2.1. Triệu chứng cơ năng

Biểu hiện ban đầu thường đa dạng nhưng có xu hướng diễn tiến nặng dần sau một đợt uống rượu lượng lớn (binge drinking) [2]:

• Bệnh nhân thường than phiền về tình trạng mệt mỏi cực độ, chán ăn, sợ mỡ, buồn nôn hoặc nôn ói liên tục do chức năng chuyển hóa và bài tiết của gan suy sụp tối cấp [2].

• Đau tức hoặc cảm giác nặng nề vùng hạ sườn phải do gan sưng to cấp tính, bao gan bị căng giãn [2].

• Sốt nhẹ đến sốt vừa (thường < 38.5°C) là triệu chứng cơ năng rất phổ biến, hệ quả trực tiếp của phản ứng viêm hệ thống do cytokine, dễ bị nhầm lẫn với nhiễm trùng đường mật hoặc viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát [2].

2.2. Triệu chứng thực thể

Khám thực thể hệ thống phải được thực hiện khẩn cấp và tỉ mỉ nhằm đánh giá mức độ suy chức năng gan và phát hiện sớm các biến chứng [2].

2.2.1. Nhìn (Đánh giá hình thái ban và hội chứng suy tế bào gan)

• Vàng da và niêm mạc: Dấu hiệu điển hình, xuất hiện đột ngột và đậm màu theo diễn tiến của đợt viêm cấp [2].

• Hội chứng suy tế bào gan mãn tính trên nền cấp: Quan sát các dấu hiệu tích tụ mạch như sao mạch ở vùng ngực/cổ, lòng bàn tay son, teo cơ vùng thái dương và hai chi, hoặc cổ chướng mức độ từ vừa đến nhiều [2].

• Rối loạn tri giác: Đánh giá dấu hiệu run vẩy để phát hiện sớm bệnh não gan [2].

2.2.2. Sờ và gõ (Đánh giá cơ quan và biến chứng)

• Khám gan: Sờ thấy gan to, mật độ mềm hoặc chắc nhẹ, bờ tù, ấn đau rõ rệt do tình trạng viêm cấp tính [2].

• Khám lách và ổ bụng: Gõ đục vùng thấp để xác định dịch cổ chướng [2]. Sờ lách to trong trường hợp bệnh nhân đã có nền xơ gan tiến triển trước đó [2].

2.3. Cận lâm sàng định hướng và xác chẩn tại giường

Khi các triệu chứng lâm sàng gợi ý một đợt viêm gan do rượu cấp tính, các chỉ định cận lâm sàng cần được ra một cách nhanh chóng nhằm đánh giá mức độ hủy tế bào gan và loại trừ các nguyên nhân cấp tính khác [1]:

• Tỷ lệ AST/ALT > 2: Đây là dấu ấn sinh học cực kỳ đặc hiệu của tổn thương gan do rượu [2], [3]. Khác với viêm gan virus, trong viêm gan do rượu nồng độ AST thường cao gấp 2 đến 3 lần ALT, nhưng hiếm khi vượt quá 500 U/L [3].

• Bilirubin huyết thanh tăng cao: Thường vượt mức 5 mg/dL (> 85 µmol/L), phản ánh tình trạng vàng da ứ mật nặng do hoại tử tế bào gan và tắc nghẽn tiểu quản mật nội gan [2], [3].

• Công thức máu: Ghi nhận tình trạng tăng bạch cầu đoạn trung tính rất cao (có thể > 15.000/mm³) do phản ứng viêm hệ thống từ cơn bão cytokine [2], [3]. Đồng thời, thể tích trung bình hồng cầu (MCV) thường tăng (> 100 fL) do tình trạng thiếu hụt vitamin B9 và B12 kinh niên [3].

• Chức năng đông máu (PT/INR): Thời gian Prothrombin (PT) kéo dài hoặc INR tăng cao, phản ánh trực tiếp mức độ suy giảm chức năng tổng hợp yếu tố đông máu tối cấp của gan [2].

• Siêu âm ổ bụng: Chỉ định bắt buộc nhằm loại trừ tình trạng tắc nghẽn đường mật cơ học (như sỏi mật) – một chẩn đoán phân biệt rất dễ nhầm lẫn trên lâm sàng do cùng có tam chứng: sốt, vàng da và đau hạ sườn phải [2].

3. Phân tầng nguy cơ và chiến lược xử trí theo khuyến cáo y khoa

Đối với viêm gan do rượu, việc tiên lượng mức độ nặng ngay tại thời điểm nhập viện là bắt buộc để đưa ra quyết định lâm sàng chính xác [2]:

• Tính toán thang điểm Maddrey (mDF): Sử dụng công thức: mDF = 4.6 x [PT bệnh nhân – PT chứng] + Bilirubin (mg/dL). Nếu mDF lớn hơn hoặc bằng 32, bệnh nhân được phân loại là viêm gan do rượu mức độ nặng với nguy cơ tử vong trong vòng 28 ngày lên tới 30-50% nếu không được điều trị đặc hiệu [2], [3].
• Chỉ định Corticosteroid: Đối với các trường hợp nặng (mDF lớn hơn hoặc bằng 32) và không có chống chỉ định (như nhiễm trùng tiến triển, xuất huyết tiêu hóa, suy thận nặng), Prednisolone (40 mg/ngày) là lựa chọn đầu tay để ức chế phản ứng viêm tối cấp [2], [3]. Trước khi dùng bắt buộc phải tầm soát kỹ tình trạng nhiễm trùng (X-quang phổi, cấy máu, cấy nước tiểu, chọc dịch cổ chướng) [2].
• Đánh giá đáp ứng (Thang điểm Lille): Sau 7 ngày điều trị Corticosteroid, việc tính toán thang điểm Lille giúp bác sĩ quyết định tiếp tục liệu trình (nếu Lille < 0.45) hoặc dừng thuốc vì không đáp ứng để chuyển sang các biện pháp hỗ trợ khác (nếu Lille lớn hơn hoặc bằng 0.45) [2], [3].

4. Quy trình bù dịch và dinh dưỡng thiết yếu

Bên cạnh liệu pháp đặc hiệu, việc hồi sức nền tảng đóng vai trò quyết định đến tiên lượng sống còn của bệnh nhân tại giường bệnh [2]:

• Nguyên tắc bù Vitamin B1 trước Glucose: Nhằm giải quyết tình trạng cạn kiệt Glycogen gây hạ đường huyết và cung cấp năng lượng tối thiểu cho tế bào, truyền dịch Glucose 5% hoặc 10% là cần thiết [2]. Tuy nhiên, bắt buộc phải tiêm tĩnh mạch Thiamine (Vitamin B1) trước khi cắm chai truyền Glucose [3]. Việc truyền Glucose trước khi bù B1 sẽ kích hoạt chu trình chuyển hóa carbohydrate, tiêu thụ sạch lượng B1 dự trữ ít ỏi còn lại và đẩy bệnh nhân vào hội chứng não Wernicke (lú lẫn, mất điều hòa vận động, liệt cơ vận nhãn) cấp tính ngay tại giường [3].

• Hỗ trợ dinh dưỡng năng lượng cao: Ưu tiên nuôi ăn qua đường miệng hoặc đặt sonde dạ dày sớm nếu bệnh nhân chán ăn. Đảm bảo năng lượng đạt 35 – 40 kcal/kg/ngày và lượng protein cao từ 1.2 – 1.5 g/kg/ngày để đảo ngược trạng thái dị hóa cơ thể, thúc đẩy nhu mô gan tái tạo [2], [3].

5. Kết luận

Nhận diện sớm viêm gan do rượu cấp tính là một kịch bản lâm sàng tối cấp đòi hỏi sự nhạy bén trong chẩn đoán và quyết đoán trong xử trí [2]. Việc thiết lập thói quen tiếp cận hệ thống từ sinh lý bệnh đến triệu chứng cơ năng, thực thể tại giường, kết hợp chặt chẽ với cận lâm sàng và các thang điểm phân tầng nguy cơ chính là công cụ sắc bén giúp người thầy thuốc tối ưu hóa cơ hội sống sót cho người bệnh [2].

Tài liệu tham khảo

[1] Bộ Y tế. (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý gan mật (Ban hành kèm theo Quyết định số 3087/QĐ-BYT ngày 16 tháng 07 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

[2] EASL. (2018). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Alcohol-Related Liver Disease. Journal of Hepatology.

[3] AASLD. (2019). Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance. Hepatology.

Tác giả: Trần An

Hiệu đính: BS. Phạm Văn Hòa, BS. Nguyễn Thị Kim Phượng