Tổng quan dịch tễ học và phân loại dự phòng bệnh tim mạch

1. Gánh nặng bệnh tim mạch toàn cầu (Global Burden of CVD)

Bệnh tim mạch (Cardiovascular Disease – CVD) tiếp tục là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất trên toàn thế giới. Gánh nặng này đang gia tăng nhanh chóng, đặc biệt là ở các khu vực kinh tế đang phát triển.

Xu hướng tử vong và tỷ lệ mắc bệnh

• Tỷ lệ tử vong tuyệt đối:

• • Năm 2017, CVD chịu trách nhiệm cho khoảng 18 triệu ca tử vong.
  • Con số này tăng lên hơn 19 triệu ca tử vong trên toàn thế giới vào năm 2022.
  • Từ năm 1990 đến 2017, tổng số ca tử vong liên quan đến CVD đã tăng 49%.
  • Trong thập kỷ qua, tổng số ca tử vong do CVD đã tăng khoảng 20%.

• Tỷ lệ tử vong đã điều chỉnh theo tuổi (Age-Adjusted Rates):

• • Mặc dù tổng số ca tử vong tăng lên do già hóa và tăng trưởng dân số, tỷ lệ tử vong đã điều chỉnh theo tuổi trên toàn cầu đã giảm 32.4% (1990–2019).
  • Điều này cho thấy sự chậm trễ đáng kể trong độ tuổi xảy ra biến cố và/hoặc cải thiện tỷ lệ tử vong do bệnh cấp tính (case-fatality rates).

• Xu hướng đáng lo ngại:

• • Mặc dù đã có những tiến bộ lớn, sự sụt giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch đã chững lại và có nguy cơ đảo ngược.
  • Sự gia tăng nhanh chóng của béo phì, tiểu đường type 2 và hội chứng chuyển hóa hiện đang đe dọa đảo ngược những thành tựu đã đạt được.

Các bệnh lý chính

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ (Ischemic Heart Disease – IHD / Coronary Heart Disease – CHD): Vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, chiếm 16.2% tổng số ca tử vong toàn cầu (2019).
• Đột quỵ (Stroke): Là nguyên nhân gây tử vong lớn thứ hai, chiếm 11.6% tổng số ca tử vong.
• Tác động tổng hợp: CHD và đột quỵ chiếm hơn một phần tư tổng số ca tử vong trên toàn thế giới.

Yếu tố gây tàn tật

• CHD là nguyên nhân hàng đầu gây số năm sống bị mất (Years of Life Lost – YLLs) toàn cầu.
• CHD là nguyên nhân lớn thứ hai gây ra gánh nặng DALYs (Disability-Adjusted Life Years: năm sống đã điều chỉnh theo tàn tật).
• Phân tích từ Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu (Global Burden of Disease – GBD):

• • Nguy cơ chuyển hóa (Metabolic): Là nguyên nhân hàng đầu gây DALYs (ví dụ: Huyết áp (HA) tâm thu cao, LDL-Cholesterol (LDL-C) cao, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI) cao, đường huyết lúc đói cao).
  • Nguy cơ hành vi (Behavioral): Đứng thứ hai (ví dụ: hút thuốc, chế độ ăn uống).
  • Nguy cơ môi trường/nghề nghiệp: Đóng góp rất lớn, đặc biệt là ô nhiễm không khí (air pollution), vượt qua cả các yếu tố như cholesterol không-HDL.

Sự dịch chuyển gánh nặng (LMICs vs. HICs)

• LMICs là động lực chính: Các nước có thu nhập thấp và trung bình (Low- and Middle-Income Countries – LMICs) chiếm 85% dân số thế giới và đang thúc đẩy tốc độ thay đổi trong gánh nặng CVD toàn cầu.
• Tập trung vào LMICs:

• • Giữa năm 1990 và 2017, tỷ lệ tử vong do CVD đã tăng từ 26% lên 32% tổng số ca tử vong toàn cầu, chủ yếu do sự gia tăng ở các LMICs.
  • Năm 2017, số ca tử vong do CVD ở LMICs (14.8 triệu) nhiều gấp năm lần so với khu vực HICs (Các nước thu nhập cao – High-Income Countries) (3 triệu).

• Sự chuyển đổi dịch tễ học (Epidemiologic Transition): Sự gia tăng gánh nặng CVD toàn cầu là kết quả của 4 giai đoạn cơ bản (Dịch bệnh và Nạn đói, Đại dịch thoái lui, Bệnh thoái hóa và Nhân tạo, và Bệnh thoái hóa trì hoãn).

• • Giai đoạn thứ năm: Một giai đoạn mới đang nổi lên, đặc trưng bởi dịch béo phì và thiếu hoạt động thể chất.

• Gánh nặng khu vực: Các nước Đông Âu và Trung Á hiện đang phải đối mặt với gánh nặng lớn, với hơn một nửa tổng số ca tử vong được quy cho CVD.

Tác động kinh tế

• Chi phí kinh tế liên quan đến IHD là rất lớn.
• Tại Hoa Kỳ: Ước tính chi phí chăm sóc sức khỏe CVD liên quan đến dinh dưỡng kém là hơn 50 tỷ USD mỗi năm.
• Tại Trung Quốc: Chi phí trực tiếp hàng năm của CVD ước tính vượt 40 tỷ USD (khoảng 4% Tổng thu nhập quốc gia).
• Gánh nặng kinh tế vĩ mô: Đặc biệt lớn ở LMICs, nơi 40% người trưởng thành ở độ tuổi 35 đến 64 (ở Nam Phi) mắc CVD, so với chỉ 10% ở Hoa Kỳ.

2. Các chiến lược dự phòng tim mạch

Các chiến lược dự phòng CVD được phân loại thành ba cấp độ chính:

A. Dự phòng nguyên thủy (Primordial Prevention)

• Mục tiêu: Thúc đẩy sức khỏe.
• Cơ chế: Được thiết kế để tránh sự phát triển trong tương lai của các yếu tố nguy cơ.
• Phạm vi mở rộng (Giai đoạn trước khi sinh):

• • Ngày càng có nhiều sự quan tâm đến dự phòng nguyên thủy ngay cả trong giai đoạn trước khi sinh (prenatal period).
  • Tăng huyết áp (THA), béo phì và đái tháo đường của mẹ có thể được truyền sang con, liên quan một phần đến các cơ chế biểu sinh (epigenetic mechanisms).
  • Điều này liên quan đến khái niệm “lập trình trong tử cung” (fetal programming): các điều kiện bất lợi của mẹ (dinh dưỡng kém, stress oxy hóa, tăng đường huyết) có thể dẫn đến thay đổi biểu sinh lâu dài ở thai nhi, làm tăng nguy cơ CVD và bệnh chuyển hóa sau này.

B. Dự phòng tiên phát (Primary Prevention)

• Mục tiêu: Giảm hoặc loại bỏ nguy cơ đã được thiết lập.
• Định nghĩa: Ngăn ngừa biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh tim mạch.
• Đánh giá lợi ích:

• • Lợi ích của can thiệp phụ thuộc vào nguy cơ nền (baseline risk) của bệnh nhân.
  • Ví dụ: Đối với statin, chỉ số NNT (Number Needed to Treat – Số bệnh nhân cần điều trị) có thể lên tới 67 ở mức nguy cơ nền 7.5%, cho thấy lợi ích biên (marginal benefit) ở mức nguy cơ này.

• Vai trò của “các yếu tố tăng cường nguy cơ” (Risk-Enhancing Factors):

• • Do lợi ích biên ở nhóm nguy cơ “ranh giới” (5%–7.5%) và “trung bình” (7.5%–20%), các yếu tố này giúp cá thể hóa quyết định điều trị (ví dụ: bắt đầu statin).
  • Các yếu tố này bao gồm:

• • • Tiền sử gia đình (family history) mắc CVD sớm.
    • Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease – CKD).
    • Hội chứng chuyển hóa.
    • Các tình trạng viêm mạn tính (vẩy nến, viêm khớp dạng thấp).
    • Tiền sản giật.
    • Các dấu ấn sinh học như protein C phản ứng siêu nhạy (high-sensitivity C-reactive protein – hs-CRP) > 2.0 mg/L hoặc Lipoprotein(a) [Lp(a)] cao.

C. Dự phòng thứ phát (Secondary Prevention)

• Mục tiêu: Ngăn ngừa các biến cố tim mạch tái phát ở bệnh nhân đã có bệnh lý xác định.

D. Khung dự phòng và sức khỏe tim mạch

• Life’s Simple 7 (AHA 2010):

• • Là công cụ gồm 7 mục do Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) phát triển năm 2010 nhằm thúc đẩy sức khỏe tim mạch.
  • Các chỉ số bao gồm: Tình trạng hút thuốc, BMI, Hoạt động thể chất, Chế độ ăn uống, Cholesterol, Huyết áp (Blood Pressure – BP) và Glucose.

• Cập nhật: “Life’s Essential 8” (AHA 2022):

• • Cập nhật và mở rộng khái niệm “Simple 7”.
  • Cập nhật cách tính điểm:

• • • Sử dụng non-HDL-Cholesterol (non-HDL-C).
    • Cập nhật định nghĩa hút thuốc (bao gồm cả vaping).

• • Bổ sung yếu tố thứ tám: Sức khỏe giấc ngủ (Sleep Health) (Thời lượng tối ưu: 7-9 giờ mỗi đêm).
  • Sức khỏe tim mạch lý tưởng (Ideal Cardiovascular Health – CVH) được định nghĩa là có điểm “Life’s Essential 8” cao.

• Hiệu quả (từ nghiên cứu trên “Simple 7”):

• • Đạt điểm tối ưu ở tuổi trung niên có liên quan đến nguy cơ suy tim (Heart Failure – HF) trọn đời thấp hơn đáng kể (14.4% so với 48.6% ở nhóm điểm kém).
  • Giúp bảo tồn cấu trúc và chức năng thất trái (giảm tỷ lệ phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm trương không triệu chứng).

• Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được:

• • Hơn 70% các trường hợp CVD và nhồi máu cơ tim (Myocardial Infarction – MI) có thể được quy cho một số lượng nhỏ các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được.
  • Đóng góp lớn nhất đến từ các yếu tố nguy cơ chuyển hóa (chiếm 41% tỷ lệ quy kết quần thể (Population Attributable Fraction – PAF)), trong đó 22% do tăng huyết áp và 8% do cholesterol không-HDL.

• Các mục tiêu toàn cầu:

• • Mục tiêu “25×25” của các tổ chức y tế: Giảm 25% tỷ lệ tử vong sớm do các bệnh không lây nhiễm vào năm 2025.
  • Phương pháp: Cải thiện 6 yếu tố dự phòng (hút thuốc, rượu, lượng muối ăn vào, béo phì, huyết áp và glucose).

3. Vai trò của các nghiên cứu dịch tễ học lớn

Các nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn là nền tảng trong việc xác định các yếu tố nguy cơ và định hình các hướng dẫn lâm sàng hiện tại.

A. Framingham Heart Study (FHS)

• Thiết kế: Là nghiên cứu quan sát quy mô lớn, tiềm cứu (prospective), đa thế hệ đầu tiên trên dân số chung ở Hoa Kỳ.
• Mục tiêu ban đầu: Xác định các yếu tố quyết định của bệnh động mạch vành (Coronary Artery Disease – CAD).
• Phương pháp luận: Tích hợp đánh giá lâm sàng, hình ảnh, dấu ấn sinh học (biomarkers), bộ gen học (genomics) và các công nghệ ‘omics’ khác.
• Phát hiện chính:

• • Thiết lập mối liên hệ liên tục giữa mức huyết áp và nguy cơ biến cố ở tim, não và thận.
  • Khai sinh ra chính khái niệm “yếu tố nguy cơ” (risk factor).
  • Là nền tảng cho việc phát triển các thang điểm nguy cơ (risk scores) đa yếu tố đầu tiên (ví dụ: Framingham Risk Score) để ước tính nguy cơ tuyệt đối 10 năm.

B. Global Burden of Disease (GBD) Study

• Vai trò: Cung cấp các ước tính chi tiết toàn cầu về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, theo dõi các xu hướng sức khỏe.
• Phát hiện chính: Chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được (hút thuốc, chế độ ăn, thiếu hoạt động thể chất) là nguyên nhân chính gây ra CVD toàn cầu.
• Cập nhật (GBD 2017):

• • Bổ sung ước tính độc lập về dân số.
  • Sửa đổi các ca tử vong do các bệnh bị phân loại sai trước đây (sa sút trí tuệ, Parkinson, rung nhĩ).
  • Giới thiệu các mô hình mới.

C. Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Study

• Thiết kế: Theo dõi 155,722 người tham gia từ 21 quốc gia (bao gồm tỷ lệ lớn dân số từ LMICs).
• Phát hiện chính:

• • Xác nhận >70% các trường hợp CVD và MI có thể được quy cho một số ít yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được.
  • Xác nhận tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ chuyển hóa (41% PAF), đặc biệt là tăng huyết áp (22%).
  • Nhấn mạnh yếu tố kinh tế xã hội: Trình độ học vấn thấp (low education) là một yếu tố nguy cơ tử vong và CVD còn mạnh hơn cả LDL-C cao.
  • Phát hiện mới: Sức nắm của tay (grip strength) là một yếu tố dự đoán tử vong (do mọi nguyên nhân và tim mạch) mạnh mẽ.

D. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study

• Thiết kế: Nghiên cứu dựa trên quần thể, sử dụng hệ thống tính điểm Life’s Simple 7 (13,462 người lớn từ 45–64 tuổi).
• Kết quả (sau 22 năm theo dõi):

• • Việc đạt được điểm Life’s Simple 7 tối ưu ở tuổi trung niên có liên quan đến nguy cơ HF trọn đời thấp hơn đáng kể (14.4% so với 48.6% ở nhóm điểm kém).
  • Giúp bảo tồn chức năng tim tốt hơn (giảm tỷ lệ phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm trương không triệu chứng).

4. Các yếu tố nguy cơ mới nổi và yếu tố bối cảnh (Emerging and Contextual Risk Factors)

Ngoài các yếu tố truyền thống trong “Life’s Essential 8”, các yếu tố bối cảnh và sinh học mới ngày càng được nhấn mạnh:

A. Các yếu tố quyết định sức khỏe xã hội (Socioeconomic Determinants – SDOH)

• Các yếu tố như thu nhập, trình độ học vấn, an ninh lương thực, và môi trường sống có tác động sâu sắc đến nguy cơ tim mạch.
• Căng thẳng tâm lý xã hội mạn tính (chronic psychosocial stress) liên quan đến phân biệt đối xử và địa vị kinh tế xã hội thấp có liên quan trực tiếp đến tăng huyết áp và các biến cố tim mạch.

B. Viêm và các yếu tố nguy cơ mới (Inflammation and Novel Factors)

• Vai trò của viêm (inflammation) là trọng tâm trong sinh lý bệnh:

• hs-CRP: Được sử dụng lâm sàng như một “yếu tố tăng cường nguy cơ”.
• Thử nghiệm CANTOS: Cung cấp bằng chứng thuyết phục (proof-of-concept) rằng việc nhắm mục tiêu vào con đường viêm (Interleukin-1 beta – IL-1β) bằng canakinumab có thể làm giảm các biến cố tim mạch tái phát, độc lập với việc giảm LDL-C.
• Tạo máu vô tính (Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential – CHIP):

• • Là một yếu tố nguy cơ độc lập, liên quan đến tuổi tác.
  • Các đột biến soma trong tế bào gốc tạo máu làm tăng sản xuất các cytokine gây viêm (như Interleukin-6 [IL-6] và IL-1β), từ đó thúc đẩy xơ vữa động mạch.

C. Yếu tố môi trường (Environmental Factors)

• Ô nhiễm không khí:

• • GBD xác định ô nhiễm không khí (đặc biệt là hạt mịn PM2.5 – hạt vật chất có đường kính ≤ 2.5 micromet) là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây tử vong do tim mạch.
  • Tiếp xúc ngắn hạn và dài hạn làm tăng nguy cơ MI, đột quỵ và suy tim.

• Các yếu tố khác: Bao gồm tiếng ồn (noise pollution) và tiếp xúc với kim loại nặng (như chì, cadmium).

Tài liệu tham khảo

1. Libby, P., Bonow, R. O., Mann, D. L., Tomaselli, G. F., Bhatt, D. L., & Solomon, S. D. (Eds.). (2022). Braunwald’s heart disease: A textbook of cardiovascular medicine (12th ed.). Elsevier.
2. Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2025). Harrison’s principles of internal medicine (22nd ed.). McGraw-Hill.
3. Nguyen, T. N., Hu, D., Chen, S. L., Kim, M. H., & Grines, C. L. (Eds.). (2016). Management of complex cardiovascular problems (4th ed.). Wiley Blackwell.