[Uptodate] Hướng dẫn về ECG: Các nguyên tắc cơ bản phân tích điện tâm đồ

Tác giả: Jordan M Prutkin, MD, MHS, FHRS

Tổng biên tập: Ary L Goldberger, MD

Phó tổng biên tập: Todd F Dardas, MD, MS

Giới thiệu

Mặc dù càng có nhiều công nghệ mới phát triển đánh giá chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh tim mạch, điện tâm đồ vẫn giữ được vai trò chủ đạo. Điện tâm đồ (ECG) là xét nghiệm quan trọng nhất giúp làm rõ các bất thường nhịp tim, bất thường hệ thống dẫn truyền, cũng như giúp phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim. Điện tâm đồ cũng có giá trị to lớn giúp đánh giá các nhóm bất thường tim mạch khác như bệnh lý van tim, bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim, và bệnh tăng huyết áp. Cuối cùng, ECG có thể dùng để theo dõi điều trị thuốc (đặc biệt là thuốc chống loạn nhịp tim) và phát hiện các rối loạn chuyển hóa. 

Tiếp cận một cách hệ thống để giải thích điện tâm đồ là bắt buộc để tránh bỏ sót bất kỳ bất thường nào. Nhận dạng được các mẫu thì hữu ích, nhưng điều quan trọng là phải xem lại tất cả các khía cạnh của điện tâm đồ để không bỏ sót điều gì đó. Đánh giá lại chủ đề này cung cấp khuôn khổ cho một phân tích có hệ thống về điện tâm đồ. 

Mạng lưới điện tâm đồ

Điện tâm đồ là biểu đồ của hiệu điện thể trên trục tung so với thời gian trên trục hoành. Các điện cực được kết nối với một điện kế ghi lại sự chênh lệch điện thế. Cây kim (hay cây bút) bị lệch đi một khoảng nhất định tùy thuộc vào điện áp được đo. 

Sóng điện tâm đồ được ghi lại trên giấy kẻ ô vuông đặc biệt mà được chia thành các hộp dạng lưới 1mm2 (hình 1). Tốc độ giấy điện tâm đồ thông thường là 25mm/giây. Do đó, cứ mỗi ô nằm ngang 1mm (nhỏ) tương ứng với 0,04 giây (40 ms), với các đường đậm hơn tạo thành các hộp lớn hơn bao gồm năm hộp nhỏ và do đó đại diện cho khoảng thời gian 0,20 giây (200 ms). Trong một vài trường hợp, tốc độ giấy tăng 50 mm/ giây nhằm nhận biết sóng chính xác hơn. Trong trường hợp đó, chỉ có sáu chuyển đạo cho mỗi giấy. Mỗi hợp lớn tương tự chỉ 0,1 giây và mỗi hộp nhỏ chỉ 0.02 giây. Ngoài ra, tần số tim dường như bằng một nửa những gì được ghi lại ở tốc độ giấy 25mm/ giây và tất cả các khoảng thời gian trên điện trên tâm đồ này mang giá trị gấp đôi so với điện tâm đồ được đo bằng tốc độ giấy bình thường. Các tốc độ giấy khác thỉnh thoảng được sử dụng.

Theo chiều dọc, bản điện tâm đồ đo chiều cao (biên độ) của sóng hay độ lệch nhất định. Định mức chuẩn là 10 mm (10 ô nhỏ), bằng 1 mV. Đôi khi, đặc biệt là khi các dạng sóng nhỏ, tiêu chuẩn kép được sử dụng (20mm bằng 1 mv). Khi các dạng sóng rất lớn, có thể sử dụng một nửa tiêu chuẩn (5 mm bằng 1 mv). Tốc độ giấy và điện áp thường được in ở dưới cùng của ECG để tham khảo.

Phức bộ và khoảng

Điện tâm đồ bình thường gồm các dạng sóng khác nhau mà thể hiện các sự kiện điện thế trong chu chuyển tim ở các phần khác nhau của tim (hình 2).

Các sóng điện tâm đồ được đánh dấu theo chữ cái bắt đầu bằng sóng P, theo sau là phức bộ QRS, và phức hợp ST-T-U (đoạn ST, sóng T, và sóng U). Điểm J là điểm nối giữa phần cuối QRS và phần đầu đoạn ST. (Dạng sóng 1). 

Sóng P

Sóng P đại diện cho khử cực tâm nhĩ. Sóng P xoang bình thường thể hiện quá trình khử cực tâm nhĩ từ phải sang trái và là sự chênh lệch biên độ khởi đầu thấp đứng sau phức bộ QRS mà dương ở hầu hết các chuyển đạo. Thời gian thường kéo dài <0.12 giây (3 ô) và biên độ <0.25 mV (2,5 ô nhỏ). Vì khử cực tâm nhĩ phải trước tâm nhĩ trái (vì nút xoang nằm ở phần trên tâm nhĩ phải). Sóng P thường có khía ở chuyển đạo chi và hai pha ở chuyển đạo V1. Độ lệch dương ban đầu ở V1 là do sự khử cực tâm nhĩ phải hướng ra phía trước, trong khi độ lệch âm thứ hai đại diện cho sự khử cực tâm nhĩ trái hướng ra sau.

Trình tự tái cực tâm nhĩ (pha đoạn ST và sóng T của tâm nhĩ) xảy ra ngay trước đó, đồng thời, và chỉ ngay sau khi cơ tâm thất được khử cực. Bản thân “sóng T” tâm nhĩ thường bị phức bộ QRS che lấp và không quan sát thấy trên điện tâm đồ thường quy. Ngoài ra, biên độ của sóng T tâm nhĩ thường quá nhỏ để có thể quan sát được ở mức tiêu chuẩn. Khi nhịp tim tăng (ví dụ nhịp nhanh xoang), và có tác động của hệ giao cảm, khoảng PR ngắn lại, sự tái cực tâm nhĩ (sóng T nhĩ) có thể đôi khi quan sát thấy ở cuối phức bộ QRS, thay cho điểm J, và dẫn đến điểm J chênh xuống với đoạn ST chênh lên, xuống nhanh chóng, đặc biệt là trong 80 giây đầu tiên sau phức bộ QRS. Đó là hiện tượng sinh lý nhưng có thể bị nhầm lẫn với ST chênh xuống thực sự, gây dương tính giả. Về mặt lâm sàng, tái cực tâm nhĩ (giai đoạn ST chênh lên) thấy hầu hết  trong viêm màng ngoài tim cấp tính, trong đó người ta thường thấy đoạn PR chênh lên trong chuyển đạo aVR và đoạn PR chênh xuống trong các đạo trình phía bên-dưới, phản ánh dòng tâm nhĩ bị tổn thương. Biên độ sóng T nhĩ thấp có thể thấy trong một vài trường hợp block nhĩ thất độ cao, đặc biệt là khi tâm nhĩ phì đại. Cuối cùng, những thay đổi trong đoạn ST nhĩ và sóng T có thể xảy ra với các bệnh lý khác, chẳng hạn như nhồi máu tâm nhĩ hoặc sự xâm lấn của khối u tâm nhĩ.

Khoảng PR

Khoảng PR bao gồm sóng P và đoạn PR. Nó được đo từ đầu sóng P đến phần đầu của phức bộ QRS (mà có thể là sóng Q hay sóng R). Nó bao gồm thời gian khử cực nhĩ (sóng P) và dẫn truyền qua nút nhĩ thất và hệ thống His-Purkinje (mà cấu tạo nên đoạn PR). Chiều dài khoảng PR thay đổi theo tần số tim, nhưng thông thường là 0.12 đến 0.2 giây (từ ba đến năm ô nhỏ). Khoảng PR ngắn hơn khi tần số tim tăng do tăng dẫn truyền nút nhĩ thất qua trung gian hệ giao cảm. Nó dài hơn khi tần số tim chậm lại là kết quả của dẫn truyền nhĩ thất chậm hơn do sự rút lại nhịp điệu hệ giao cảm hay sự gia tăng trong dây hướng tâm lang thang. 

Phức bộ QRS

Phức bộ QRS thể hiện thời gian khử cực tâm thất

• Nếu thời gian ban đầu chênh lệch điện thế âm, nó được gọi là sóng Q. Sóng Q nhỏ thường thấy ở chuyển đạo I, aVL, và V4-V6 là kết quả của khởi đầu khử cực vách liên thất và được xem như là bình thường. 
• Sự chênh lệch dương đầu tiên của phức bộ QRS được gọi là sóng R. Nó thể hiện sự khử cực cơ tim thất trái, Khử cực tâm thất phải bị che khuất bởi cơ tim tâm thất trái lớn hơn rất nhiều so với tâm thất phải. Sóng R nhỏ ở chuyển đạo V1 thể hiện sự khử cực vách liên thất lúc ban đầu. 
• Sự chênh lệch âm tính theo sau sóng R là sóng S, cho thấy sự khử cực tận cùng của thành bên cao.
• Nếu có chênh lệch dương thứ 2, nó được biết đến là sóng R’.
• Các chữ cái viết thường (q, r hoặc s) được sử dụng cho các sóng có biên độ tương đối nhỏ dưới 0,5 mV (nhỏ hơn 5mm với hiệu chuẩn tiêu chuẩn).
• Toàn bộ phức bộ QRS âm tính gọi là sóng QS.

Thời gian toàn bộ phức bộ QRS thường kéo dài khoảng 0.06 – 0.1 giây (1 ½ đến 2 ½ ô nhỏ) và không chịu tác động của nhịp tim. 

Sóng R nên tiến triển tăng dần kích thước ở các chuyển đạo trước ngực V1-V6. Thông thường có sóng R nhỏ ở chuyển đạo V1 với sóng S sâu. Trong khi biên đạo sóng R nên tăng dần từ V4-V6 thì sóng S lại giảm sâu dần. Đây được gọi là sự tiến triển của sóng R trên chuyển đạo trước ngực. 

Đoạn ST 

Đoạn ST diễn ra sau khi kết thúc khử cực tâm thất và trước khi bắt đầu tái cực. Đó là khoảng thời gian im lặng của điện tâm đồ. Giao điểm  của đoạn cuối phức bộ QRS và phần đầu của đoạn ST được gọi là điểm J (Dạng sóng 1) 

Đoạn ST thường đẳng điện (nghĩa là, điện thế bằng không như được xác định bởi đoạn T-P) hơi hướng lên. Tuy nhiên, nó có thể có hình dạng khác tùy thuộc vào các giai đoạn bệnh liên quan (ví dụ, thiếu máu, nhồi máu cơ tim cấp, viêm màng ngoài tim). Trong những tình huống  này, đoạn ST có thể phẳng, chênh xuống (dưới đường đẳng điện) cùng với lên cao, nằm ngang, hoặc dốc xuống, hoặc chênh lên lõm hoặc lồi (trên đường đẳng điện). ( Xem “Electrocardiogram in the diagnosis of myocardial ischemia and infarction” and “ECG tutorial: ST and T wave changes” and “Acute pericarditis: Clinical presentation, diagnostic evaluation, and diagnosis”, section on ‘Electrocardiogram’.). 

Trong những trường hợp bình thường (như với nhịp nhanh xoang) điểm J chênh xuống và đoạn ST chênh xuống dốc lên nhanh, trở thành đẳng điện trong 0.08 giây sau đoạn cuối phức hợp QRS. 

Sóng T

Sóng T đại diện cho giai đoạn tái phân cực tâm thất. Kể từ khi tỷ lệ của tái phân cực chậm hơn so với khử cực, sóng T rộng, đi lên chậm và giảm nhanh hơn đường đẳng điện sau đỉnh của nó. Do đó, sóng T là không đối xứng và biên độ đa dạng. Ngoài ra, sóng T thường lên xuống mượt mà. Nếu có bất kỳ sự bất thường nào trên sóng T (gập ghềnh, khía, gợn sóng, v.v.) thì sóng P chồng lên nhau phải là được xem xét.

Trong khi sự khử cực bắt đầu ở bề mặt nội tâm mạc và lan đến thượng tâm mạc, sự tái phân cực bắt đầu ở bề mặt thượng tâm mạc và lan đến nội tâm mạc, hướng của khử cực tâm thất ngược lại với hướng tái cực của tâm thất. Do đó, vectơ sóng T trên điện tâm đồ bình thường cùng hướng với độ lệch chính của QRS. Nói cách khác là trục sóng QRS và T nói chung là tương đồng. Tình trạng bệnh khác nhau  có thể dẫn đến sự bất hòa của sóng T .(Xem “ECG tutorial: ST and T wave changes”.)

Khoảng QT 

Khoảng QT bao gồm phức bộ QRS, đoạn ST và sóng T. Vì vậy, khoảng QT chủ yếu là thước đo tái phân cực tâm thất. Khoảng JT, không bao gồm phức bộ QRS, là một thước đo chính xác hơn về tái cực tâm thất vì nó không bao gồm khử cực tâm thất, nhưng trong hầu hết các tình huống lâm sàng, sử dụng khoảng QT. Nếu thời gian phức bộ QRS tăng, điều này dẫn đến tăng khoảng QT nhưng không phản ánh sự thay đổi trong tái cực thất. QRS dãn rộng, do đó, nên được xem xét nếu khoảng QT được đánh giá kéo dài. 

Khoảng QT (hay JT) phụ thuộc vào tần số tim; nó ngắn hơn với nhịp tim nhanh và dài hơn khi nhịp chậm lại. Do đó, khoảng QT được hiệu chỉnh theo nhịp tim (QTc) đã được phân loại tính toán dựa trên công thức được sử dụng rộng rãi của Bazett (máy tính 1): 

QTc = khoảng QT / đoạn RR bình phương (cả hai tính theo đơn vị giây); hay tương đương. 

QTc = khoảng QT / bình phương của (đoạn RR/1000) (cả hai tính theo đơn vị mili giây). 

QTc = khoảng QT / đoạn RR bình phương (theo giây).

Mặc dù cách tiếp cận này đơn giản, nó không chính xác khi nhịp tim tăng cao và dẫn đến điều chỉnh quá mức ở nhịp tim cao, và điều chỉnh quá thấp ở nhịp tim chậm. Nên chú ý rằng với công thức Bazett, QTc đo theo đơn vị giây hay mili giây yêu cầu mẫu số được biểu thị như một đại lượng không có đơn vị. 

Một phương pháp khác (Fridericia) điều chỉnh QR bằng cách căn bậc hai khoảng RR [1,2]. Tuyến tính (ví dụ: thuật toán Hodges và Framingham) cũng như các công thức hồi quy logarit cũng đã được đề xuất để dự đoán (“đúng”) ảnh hưởng của nhịp tim lên khoảng QT [3,4]. Tuy nhiên, bởi vì sự thay đổi đáng kể của mối quan hệ giữa các cá nhân QT-RR, không có bất kỳ công thức nào để hiệu chỉnh QT dựa trên nhịp tim đã được áp dụng phổ biến [5,6]. Máy tính QT cho phép so sánh kết quả hiệu chỉnh QT bằng công thức căn bậc hai của Bazett với công thức của Fridericia, Framingham, và Hodges (dùng tần số tim mỗi phút hay dựa vào khoảng RR theo mili giây) (máy tính 1). Các công thức tương ứng cho những hiệu chỉnh này được đi kèm với số thành lập. 

Giới hạn trên dành cho nam giới của QTc thì thường được cho dưới ≤440 ms và nữ giới thì thường trong khoảng ≤450 tới 460 ms. Tuy nhiên, chủ đề này còn nhiều phức tạp vì sự thay đổi nội bộ đối tượng trong khoảng QTc trong suốt cả ngày và sự thay đổi trực quan chính người quan sát, hoặc nhận dạng điện tử điểm cuối của sóng T. Hơn nữa, ngay cả những đối tượng bị hội chứng QT dài bẩm sinh có thể kéo dài ít hơn một cách ngắt quãng hoặc thậm chí có giá trị QT/QTc bình thường không liên tục. Các giới hạn dưới của QTc ít khi xác định rõ, bao gồm các biến thể bình thường và những đối tượng hiếm mà có hội chứng QT ngắn bẩm sinh. (Xem “Congenital long QT syndrome: Diagnosis). Các bác sĩ lâm sàng cũng cần lưu ý đến thực tế là bởi vì QRS giãn rộng trong block nhánh, khoảng QT cũng sẽ tăng theo. Khoảng QT càng rộng không phản ánh sự bất thường tái cực thất, vì sự gia tăng là do bất thường khử cực. Không có nhiều mô tả về cách tính toán khoảng QR trong phức hợp QRS giãn rộng. Có một nghiên cứu chỉ ra rằng QT tăng 48.5% chiều rộng của QRS là do block nhánh trái và gợi ý công thức thô tính QT hiệu chỉnh = QT đo được – ½(QRS tính toán được) nhằm tính toán khoảng QT [7]. Điều này vẫn cần hiệu chỉnh cho nhịp tim.  Lựa chọn khác là đo khoảng JT, hiệu chỉnh theo tỷ lệ QTc – QRS = JTc [8]. Phương trình này có vài giới hạn nhất định, bởi vì nó phụ thuộc vào tần số tim và giá trị bình thường không được dẫn xuất . Các mô hình phức tạp khác được tạo ra nhằm hiệu chỉnh QTc với nhịp thất. [9] 

Sóng U 

Sóng U có thể thấy trong vài chuyển đạo đặc biệt là ở các chuyển đạo trước ngực V2-V4. Nguyên nhân chính gây ra sóng này chưa được xác định, dữ liệu gợi ý có thể là do sự tái cực muộn của tế bào M lớp giữa cơ tim, do thời gian điện thể hoạt động dài hơn so với nội tâm mạc hay ngoại tâm mạc, đặc biệt với nhịp tim chậm. 

Biên độ sóng U thường nhỏ hơn 0.2 mV và rõ ràng tách biệt với sóng T. Trong vài trường hợp nó là bằng chứng thêm cho thiếu Kali máu và nhịp chậm. Sóng U có thể hợp nhất với sóng T khi khoảng QT kéo dài (sóng QT-U) hay có thể trở nên rõ ràng khi đoạn QT hay JT bị ngắn lại (ví dụ, với digoxin hay tăng Canxi máu) 

TẦN SỐ TIM

Nếu nhịp tim đều, khoảng thời gian giữa các phức bộ QRS liên tiếp trên điện tâm đồ (ECG) có thể được dùng để xác định tần số tim .

• Tần số tim được tính bằng cách lấy 300 chia cho số ô lớn. Nếu khoảng cách giữa 2 phức bộ QRS là một ô lớn, thì tần số tim là 300 nhịp/phút ( 300 ÷ 1 = 300 nhịp/phút ). Nếu khoảng cách là 2 ô lớn, tần số tim là 150 ( 300 ÷ 2= 150 nhịp/phút). Cách tính này có thể tiếp tục thực hiện với mỗi ô lớn thêm vào, lần lượt là 100 nhịp/phút, 75 nhịp/phút, 60 nhịp/phút, 50 nhịp/phút,v.v.
• Ngoài ra, thời gian giữa các phức bộ QRS có thể được tính bằng giây. Lấy 60 chia cho số này có thể tính được tần số tim. Ví dụ, nếu thời gian giữa hai phức bộ QRS là 0,75 giây thì tần số tim là 80 nhịp / phút (60 giây / phút ÷ 0,75 giây /nhịp = 80 nhịp / phút).

Nếu nhịp tim không đều, cách đơn giản nhất để xác định tần số tim là đếm số phức bộ trên ECG và nhân với sáu, vì ECG tiêu chuẩn thường hiển thị thời gian 10 giây.

Tần số tim từ 60 đến 100 nhịp/phút được coi là bình thường. Tần số dưới 60 nhịp /phút (hoặc 50 nhịp/phút) là nhịp tim chậm, trong khi tần số trên 100 nhịp/phút là nhịp tim nhanh (thuật toán 1A-B).

Thuật toán 1A-B

TRỤC

Tín hiệu điện được ghi lại trên điện tâm đồ (ECG) bao gồm thông tin liên quan đến hướng và độ lớn của các phức bộ khác nhau. Có thể xác định được hướng chuẩn của bất kỳ phức bộ nào.

Trục điện tim bình thường của QRS được xác định trên mặt phẳng đứng dọc, nằm trong khoảng từ -30 đến 90º (hướng thẳng xuống hoặc xuống dưới và sang trái) ở người lớn. Trục từ -30 đến -90º (hướng lên trên và sang trái) được gọi là trục lệch trái. Nếu trục nằm trong khoảng từ 90º đến 180º (hướng xuống dưới và sang phải) là trục lệch phải. Trục từ -90ºđến -180º (hướng lên trên và sang phải) được gọi là trục vô định. Nếu QRS đẳng điện ở tất cả các chuyển đạo mà không có sự lệch hướng QRS thiên về bên nào, thì đó là trục không xác định. Trục QRS di chuyển sang trái ở trẻ em và trẻ vị thành niên, từ giá trị bình thường là 30 đến 190º khi mới sinh, đến độ tuổi từ 8 đến 16 tuổi thì giá trị này là từ 0 đến 120o. Có một số bất đồng giữa các tác giả về định nghĩa (theo độ) của trục bình thường, trục phải và trục trái. (Xem “Block phân nhánh trái trước” và “Block phân nhánh trái sau”.)

Trục QRS có thể được xác định bằng cách kiểm tra tất cả các chuyển đạo chi, nhưng phương pháp dễ nhất là chỉ nhìn vào các chuyển đạo DI, DII và aVF (hình 3).

• Nếu phức bộ QRS dương (hướng lên) ở cả chuyển đạo DI và DII, thì trục nằm trong khoảng -30 đến 90º, và là trục bình thường.
• Nếu phức bộ QRS dương ở chuyển đạo DI nhưng âm ở chuyển đạo DII, thì trục lệch trái (-30 đến -90º).
• Nếu phức bộ âm ở chuyển đạo DI và dương ở aVF, thì trục lệch phải (90 đến 180º).
• Nếu phức bộ âm ở cả 2 chuyển đạo DI và aVF, thì đây là trục vô định (180 đến -90º)

Một phương pháp khác để xác định trục là tìm chuyển đạo có phức bộ gần với đẳng điện nhất; trục QRS sẽ vuông góc với chuyển đạo này. Ví dụ, nếu QRS là đẳng điện trong chuyển đạo DIII ở 120º, thì trục điện tim là 30º hoặc -150º.

Phương pháp thứ ba là tìm chuyển đạo ở mặt phẳng đứng dọc mà QRS có biên độ dương lớn nhất. Trục QRS song song với chuyển đạo này.

Kết hợp các góc phần tư đã được xác định bằng cách phân tích các chuyển đạo DI, DII và aVF cùng với chuyển đạo đẳng điện, người ta có thể xác định chính xác và nhanh chóng trục điện tim.

Các nguyên nhân gây trục lệch phải là :

• Sự biến đổi bình thường ( tim thẳng đứng với trục là 90o)
• Các thay đổi cơ học, như khi hít vào và khí phế thũng.
• Phì đại thất phải
• Block nhánh phải
• Block phân nhánh trái sau
• Tim lệch phải
• Ngoại tâm thu thất
• Hội chứng kích thích sớm ( Wolff-Parkinson-White)
• Nhồi máu cơ tim thành bên
• Thông liên nhĩ thứ phát

Các nguyên nhân gây trục lệch trái là :

• Sự biến đổi bình thường ( biến đổi sinh lý, thường theo tuổi)
• Các thay đổi cơ học, ví dụ như khi thở ra, khi cơ hoành nâng cao (mang thai, báng bụng, khối u ổ bụng)
• Phì đại thất trái
• Block nhánh trái
• Block phân nhánh trái trước
• Các bệnh tim bẩm sinh ( thông liên nhĩ nguyên phát, lỗ thông gối nội mạc)
• Khí phế thũng
• Tăng kali máu
• Ngoại tâm thu thất
• Hội chứng kích thích sớm (Wolff-Parkinson-White)
• Nhồi máu cơ tim thành dưới

Tim cũng có một trục trong mặt phẳng nằm ngang, được xác định bằng cách tưởng tượng trái tim khi nhìn từ dưới cơ hoành. Nếu trục quay theo chiều kim đồng hồ,vector khử cực thất trái hướng về phía sau nhiều hơn và xảy ra muộn hơn ở các chuyển đạo trước tim. Đây được gọi là hiện tượng cắt cụt sóng R hoặc sự chuyển tiếp muộn. Nếu trục quay ngược chiều kim đồng hồ, vecto khử cực thất trái xảy ra sớm hơn ở các chuyển đạo trước tim bên phải và đây được gọi là sự chuyển tiếp sớm trong đó sóng R cao ở chuyển đạo V2.

Không có sự thống nhất về cách ước tính trục QRS ở bệnh nhân block nhánh (BBB). Vì phần cuối của QRS kéo dài trong block nhánh phải phản ánh sự trễ trong quá trình khử cực thất phải và việc xác định trục có tầm quan trọng trong chẩn đoán block phân nhánh, một cách tiếp cận hợp lý là ước tính trục QRS trên mặt phẳng đứng dọc chỉ dựa vào độ lệch trục QRS ở 80 đến 100 ms đầu tiên (chủ yếu phản ánh sự khử cực của thất trái). Đối với block nhánh trái và các trường hợp chậm dẫn truyền ở tâm thất khác, toàn bộ QRS có thể được sử dụng hoặc chỉ dựa vào 80 đến 100 ms đầu tiên.

TIẾP CẬN LÀM RÕ ECG

Một cách tiếp cận có hệ thống để làm rõ điện tâm đồ (ECG) là điều cần thiết cho chẩn đoán chính xác.

Bước 1: Tần số tim – Tần số có nằm trong khoảng 60 đến 100 nhịp / phút không? Tần số dưới 60 nhịp / phút là nhịp tim chậm (hoặc đôi khi là 50 nhịp / phút) và lớn hơn 100 nhịp / phút là nhịp tim nhanh.

Bước 2: Nhịp tim – Có sóng P không? Có sóng P trước mỗi phức bộ QRS và một phức bộ QRS sau mỗi sóng P không? Sóng P và phức bộ QRS có đều không? Khoảng PR có hằng định không? (Xem ‘Phân tích nhịp tim’ bên dưới.)

Bước 3: Trục – Có trục lệch trái hay lệch phải không? (Xem ‘Trục’ ở trên.)

Bước 4: Khoảng – Khoảng PR là gì? Khoảng PR ngắn có thể gợi ý hội chứng Wolff-Parkinson-White. Khoảng PR dài thường thấy trong block AV độ một, nhưng có thể do các nguyên nhân khác. Khoảng QRS là gì? Khoảng QRS dài có thể gặp trong block nhánh, kích thích tâm thất sớm, nhịp thất hoặc nhịp nhanh thất. Khoảng QT là gì? Có thể có cả khoảng QT ngắn và dài.

Bước 5: Sóng P – Hình dạng và trục của sóng P là gì? Hình thái sóng P nên được kiểm tra để xác định xem là nhịp xoang hay từ một vị trí khác ở tâm nhĩ . (Xem ‘sóng P’ ở trên.) Nên phân tích biên độ và thời gian để xác định lớn nhĩ trái và lớn nhĩ phải. (Xem “Normal sinus rhythm and sinus arrhythmia”.)

Bước 6: Phức bộ QRS – QRS có rộng không? Nếu có, kiểm tra hình thái có thể xác định xem có block nhánh trái hay block nhánh phải hoặc có hiện tượng kích thích sớm hay không. Ngoài ra, tăng biên độ QRS có thể gợi ý phì đại thất trái hoặc phải. Nếu có sóng Q, có gợi ý nhồi máu không? QRS có khía, có thể có bệnh cơ tim không?

Bước 7: Đoạn ST – Sóng T – Có đoạn ST chênh lên hay chênh xuống so với đoạn TP không? Đoạn TP, giữa sóng T của một nhịp và sóng P của nhịp tiếp theo, nên được sử dụng làm đường đẳng điện. Sóng T có đảo ngược không? (Xem “ECG tutorial: ST and T wave changes”.) Những bất thường của đoạn ST hoặc sóng T có thể gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu, trong số nhiều nguyên nhân khác.

Bước 8: Diễn giải một cách tổng quát – Chỉ sau khi hoàn thành các bước trên, một mô tả tổng quát mới được đưa ra, tiếp theo đó là một lời giải thích và các chẩn đoán có thể có. Lấy ví dụ, với các mô tả nhịp tim nhanh, không đều, không có sóng P, ST chênh lên ở các chuyển đạo DII, DIII và aVF, ST chênh xuống ở các chuyển đạo DI, aVL và V4-6. Kết luận có thể là rung nhĩ nhanh và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ở thành dưới. Điều này đảm bảo sự đồng bộ của tất cả thông tin trong ECG và không bỏ sót chi tiết nào.

PHÂN TÍCH NHỊP TIM

Diễn giải nhịp tim trên ECG tiến hành tương tự theo một phương pháp có hệ thống. Thước đo cực kỳ hữu ích cho việc phân tích nhịp tim.

Bước 1: Xác định vị trí của sóng P – Bước đầu tiên và quan trọng nhất trong diễn giải nhịp tim là xác định các sóng P và phân tích hình thái của chúng. Có một số câu hỏi cần được đặt ra:

• Các sóng P có nhìn thấy được hay không? Mỗi chuyển đạo cần được kiểm tra sóng P, vì chúng có thể không thể hiện rõ ở một số chuyển đạo. Trong vài trường hợp, sóng P có thể nằm trên hoặc cuối sóng T và không rõ ràng. Do đó, chúng sẽ làm cho sóng T lên hoặc xuống không còn nhịp nhàng. Điều quan trọng nữa là phải tìm các sóng P trong bất kỳ khoảng dừng nào của nhịp, chẳng hạn như sau một cơn co thắt/ ngoại tâm thu thất (PVC; còn được gọi là nhịp thất sớm hoặc khử cực thất sớm). Sự vắng mặt của sóng P có thể xảy ra thứ phát sau rung nhĩ. Ngoài ra, các sóng P có thể hiện diện nhưng không nhìn thấy nếu chúng đồng thời và bị lẫn trong phức bộ QRS như trong một nhịp nối hoặc nhịp nhanh vào lại nút nút nhĩ thất (AVNRT). Thêm nữa, chúng có thể nằm trong đoạn ST giống như nhịp nhanh xuôi chiều (AV reciprocating tachycardia) hoặc nhịp nhanh thất (VT). Nếu sóng P nằm giữa hai phức bộ QRS, thì sóng P thứ hai thường bị vùi trong phức bộ QRS.
• Tần số của sóng P (tức khoảng PP) là bao nhiêu? Nếu tần số nhỏ hơn 60, thì nhịp tim chậm. Nếu tần số sóng nhĩ hoặc P trên 100, thì chứng tỏ nhịp tim nhanh. Nói chung, nhịp nhanh xoang xảy ra với tần số trong khoảng từ 100 đến 180; nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, hoặc nhịp nhanh xuôi chiều nhĩ thất xảy ra với tần số từ 140 đến 220, với tần số cuồng nhĩ từ 260 đến 320, và tần số thất tương ứng thường là tần số nhĩ chia cho một số nguyên từ 1 đến 8 .
  Advertisement

  
• Hình thái và trục của sóng P là gì? Sóng P xoang bình thường thường thẳng đứng ở chuyển đạo DI, DII, aVF, và V4-V6 và âm ở chuyển đạo aVR. Nó có thể âm hoặc dạng hai pha ở các chuyển đạo DIII và V1. Sóng P âm trong chuyển đạo dưới hoặc chuyển đạo I gợi ý về nhịp lạc vị (ectopic rhythm) (tương ứng là nhĩ thấp hoặc nhĩ trái). Tương tự, một sóng P dương hoàn toàn ở V1 gợi ý vị trí tâm nhĩ trái.

Bước 2: Thiết lập mối quan hệ giữa sóng P và phức bộ QRS – Bước tiếp theo là xác định mối quan hệ giữa sóng P và phức bộ QRS, xác định dựa vào các câu hỏi sau:

• Các sóng P có liên kết với phức bộ QRS theo kiểu 1: 1 không? Nếu không, có nhiều hay ít sóng P hơn phức bộ QRS và tần số nhĩ và thất là bao nhiêu? Nếu có nhiều sóng P hơn phức bộ QRS thì có một số dạng block nhĩ thất, có thể là sinh lý nếu có đồng thời nhịp nhanh hoặc cuồng nhĩ. Nếu có nhiều phức bộ QRS hơn sóng P, thì nhịp bắt nguồn từ nút nhĩ thất, hệ thống His-Purkinje, hoặc tâm thất.
• Các sóng P có xuất hiện trước mỗi phức bộ QRS như hầu hết các tình trạng nhịp bình thường không? Khoảng PR là gì, và khoảng này có cố định không?
• Các sóng P có xuất hiện sau mỗi phức bộ QRS (tức là sóng P ngược) như xảy ra trong nhịp nối hoặc nhịp thất, nhịp tim nhanh qua nút nhĩ thất và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất không? Khoảng RP cần được lưu ý và nó phải được xác định là cố định hay biến thiên.

Thông thường, thiết lập mối quan hệ giữa sóng P và phức bộ QRS là bước chẩn đoán quan trọng nhất trong việc phân tích nhịp. (Xem ‘Overall approach to rhythm analysis’ bên dưới và “Wide QRS complex tachycardias: Approach to the diagnosis”.)

Bước 3: Phân tích hình thái phức bộ QRS – Nếu phức bộ QRS có hình thái và thời gian bình thường (<0,12 giây) thì là nhịp trên thất. Cần phải phân tích QRS ở tất cả 12 chuyển đạo để chắc chắn rằng đó là bình thường.

Nếu khoảng QRS rộng (tức là > 0,12 giây), thì là nhịp trên thất với dẫn truyền bất thường, có kích thích trước, có tạo nhịp thất, hoặc có nguồn gốc từ tâm thất. Có thể phân biệt chúng bằng cách kiểm tra cẩn thận hình thái của phức bộ QRS, đặc biệt khi hình thái phức bộ QRS có vẻ giống với QRS cơ bản. (Xem “Wide QRS complex tachycardias: Approach to the diagnosis” và “Basic approach to delayed intraventricular conduction”.)

Bước 4: Tìm kiếm các dấu hiệu khác – Thường thì việc chẩn đoán rối loạn nhịp tim có thể được suy luận từ các dấu hiệu do ngắt nhịp hoặc những bất thường khác trong nhịp bình thường. Ví dụ, tăng mức độ block nhĩ thất khi xoa bóp xoang động mạch cảnh có thể lộ ra các sóng rung của cuồng nhĩ.

Nhịp bắt được thất (Capture beats) và nhịp phối hợp (fusion beats) có thể là manh mối giúp chẩn đoán nhịp nhanh thất.

Sự đều đặn của phức bộ QRS nên được xác định bằng những câu hỏi sau:

• Các phức bộ QRS xảy ra đều hay không đều?
• Nếu các phức bộ là không đều, thì có dạng như thế nào? Nhịp có thường xuyên không đều (tức là có kiểu lặp lại không đều) hay nhịp không thường không đều? Ít nhất năm nhịp trên thất không thường không đều: rối loạn nhịp xoang (trong đó chỉ có một hình thái sóng P và một khoảng PR ổn định); nhịp xoang với ngoại tâm thu nhĩ (PAC; còn được gọi là nhịp nhĩ sớm, phức hợp trên thất sớm, hoặc nhịp trên thất sớm); nhịp xoang hoặc nhịp khác với block AV thay đổi; nhịp nhĩ đa ổ (chủ nhịp nhĩ lưu động) khi tốc độ <100 hoặc nhịp nhanh nhĩ đa ổ với tần số > 100 (trong đó có ≥3 hình thái sóng P và khoảng PR khác nhau); hoặc rung nhĩ (trong đó không có hoạt động điện có tổ chức).

Bước 5: Diễn giải nhịp trong bệnh cảnh – Thông thường, tiền sử lâm sàng, bao gồm cả các loại thuốc đang dùng, có thể hữu ích trong việc chẩn đoán. Ví dụ, một nhịp phức bộ rộng thường xuyên ở một bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ rất có thể là nhịp nhanh thất. (Xem “Wide QRS complex tachycardias: Approach to the diagnosis”.) Tương tự, nhịp nhanh phức bộ hẹp khởi phát đột ngột ở một người trẻ tuổi không có tiền sử bệnh có khả năng là nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất hoặc nhĩ thất. (Xem “Narrow QRS complex tachycardias: Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation”.)

Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng và các phát hiện huyết động liên quan không nhất thiết tương quan với căn nguyên của nhịp bất thường. Ví dụ, sự hiện diện của huyết động ổn định trong nhịp tim nhanh không có nghĩa là căn nguyên trên thất, và không ổn định có nghĩa là chẩn đoán nhịp nhanh thất. Những thay đổi huyết động có liên quan đến tần số rối loạn nhịp tim và sự hiện diện và mức độ của bệnh tim tiềm ẩn.

CÁCH TIẾP CẬN TỔNG THỂ ĐỂ PHÂN TÍCH NHỊP TIM

Phân tích nhịp tim với một phương pháp chuẩn, như được trình bày trong các thuật toán trước, cho phép xác định chẩn đoán chính xác trong hầu hết các trường hợp. Một cách tiếp cận để chẩn đoán nhịp tim nhanh và nhịp tim chậm được hiển thị (thuật toán 2A-B và thuật toán 1A-B). Vấn đề này được thảo luận trong các hướng dẫn về điện tâm đồ (ECG) khác. (Xem “ECG tutorial: Ventricular arrhythmias” và “ECG tutorial: Atrial and atrioventricular nodal (supraventricular) arrhythmias” và “ECG tutorial: Rhythms and arrhythmias of the sinus node”.)

Thuật toán 2A-B

TỔNG KẾT

Điện tâm đồ (ECG) là một đồ thị biểu diễn (thời gian so với phép chiếu biên độ của vectơ điện) của hoạt động điện của tim. Mặc dù nó có một số hạn chế như một công cụ chẩn đoán hoặc tiên lượng, nhưng nó cung cấp nhiều thông tin cần thiết cho việc chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh tim mạch tiềm ẩn một cách thích hợp.

Hoạt động điện của mỗi chu kỳ tim bình thường được biểu diễn theo trình tự bởi sóng P, khoảng PR, phức bộ QRS, đoạn ST, sóng T, và (đôi khi) sóng U. Các mẫu thông tin sau đây nên được đánh giá cho mỗi phần trong số này.

Một cách tiếp cận có hệ thống để phân tích điện tâm đồ là cực kỳ quan trọng. (Xem ‘Cách tiếp cận để giải thích điện tâm đồ’ ở trên.)

• Tần số – Tần số có nằm trong khoảng từ 60 đến 100 không? (Xem ‘Bước 1: Tần số’ ở trên.)
• Nhịp tim – Đó là xoang bình thường hay xoang khác? (Xem ‘Bước 2: Nhịp tim’ ở trên.)
• Trục – Có lệch trục không? (Xem ‘Bước 3: Trục’ ở trên.)
• Khoảng thời gian – Tất cả các khoảng thời gian có bình thường không? (Xem ‘Bước 4: Khoảng thời gian’ ở trên.)
• Sóng P – Chiều cao, chiều rộng và trục của nó là gì? (Xem ‘Bước 5: Sóng P’ ở trên.)
• Phức bộ QRS – Có sóng Q bệnh lý, block nhánh, hoặc phì đại buồng tim không? (Xem ‘Bước 6: Phức hợp QRS’ ở trên.)
• Sóng ST-T – Là sóng đẳng điện, tăng hoặc giảm so với đoạn TP? (Xem ‘Bước 7: Đoạn ST-sóng T’ ở trên.)
• Diễn giải tổng thể – Chẩn đoán là gì? (Xem ‘Bước 8: Diễn giải tổng thể’ ở trên.)

Việc sử dụng UpToDate phải tuân theo thỏa thuận đăng ký và cấp phép.

Tài liệu tham khảo

1. Funck-Brentano C, Jaillon P. Rate-corrected QT interval: techniques and limitations. Am J Cardiol 1993; 72:17B.
2. Fridericia L. Die systolendauer im Elektrokardiogramm bei normalen menschen und bei herzkranken. Acta Med Scand 1920; 53:469.
3. Moss AJ. Measurement of the QT interval and the risk associated with QTc interval prolongation: a review. Am J Cardiol 1993; 72:23B.
4. Sagie A, Larson MG, Goldberg RJ, et al. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1992; 70:797.
5. Malik M, Färbom P, Batchvarov V, et al. Relation between QT and RR intervals is highly individual among healthy subjects: implications for heart rate correction of the QT interval. Heart 2002; 87:220.
6. Manion CV, Whitsett TL, Wilson MF. Applicability of correcting the QT interval for heart rate. Am Heart J 1980; 99:678.
7. Bogossian H, Frommeyer G, Ninios I, et al. New formula for evaluation of the QT interval in patients with left bundle branch block. Heart Rhythm 2014; 11:2273.
8. Rautaharju PM, Zhang ZM, Prineas R, Heiss G. Assessment of prolonged QT and JT intervals in ventricular conduction defects. Am J Cardiol 2004; 93:1017.
9. Sriwattanakomen R, Mukamal KJ, Shvilkin A. A novel algorithm to predict the QT interval during intrinsic atrioventricular conduction from an electrocardiogram obtained during ventricular pacing. Heart Rhythm 2016; 13:2076.
10. Hopenfeld B, Ashikaga H. Origin of the electrocardiographic U wave: effects of M cells and dynamic gap junction coupling. Ann Biomed Eng 2010; 38:1060.
11. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol 2009; 53:976.

Bài viết được dịch và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép.

Nguồn: Uptodate

Link: ECG tutorial: Basic principles of ECG analysis 

Nhóm dịch: Tuyết Dương, Brea Anata, Roxie Dương