VIÊM RUỘT THỪA

Tổng quan: 

       Viêm ruột thừa là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong các bệnh lý cấp cứu ổ bụng(60-65%). Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, chẩn đoán đôi khi không hề dễ dàng (tỉ lệ chẩn đoán sai cao # 25-30%). Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, và hay gặp nhất ở độ tuổi 20-40. Tỉ lệ nam – nữ khác nhau không có ý nghĩa (1/1.1).

1. Giải phẫu ruột thừa

• Là cấu trúc hình ngón tay dạng túi dài 2-20cm (tb 8cm), đường kính ngang #0.5-1cm, Liên tiếp và thông với manh tràng bởi lỗ ruột thừa (có van), gốc RT là nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc, cách góc hồi manh tràng #2-2.5cm

• Cấu tạo 4 lớp từ trong ra gồm :
  Niêm mạc : Liên tục với niêm mạc manh tràng
  Dưới niêm : Nhiều nang Lympho
  Cơ : Vòng trong , dọc ngoài
  Thanh mạc

• Mạc treo ruột thừa có hình tam giác, gồm 2 lá phúc mạc, có động mạch ruột thừa nằm giữa – là nhánh của động mạch hồi manh tràng. Tĩnh mạch(TM) ruột thừa đổ vào TM hồi tràng – TM mạc treo tràng trên – TM cửa

  2. Sinh lý ruột thừa

• Hiện nay được biết đến là một cơ quan miễn dịch, tham gia vào quá trình chế tiết ra các Globulin miễn dịch như IgA.
• Các nang lympho phát triển mạnh trong giai đoạn 20-30 tuổi, sau đó thoái triển dần, từ 60 tuổi trở đi đa số các trường hợp ruột thừa teo, không còn các nang lympho.

 3. Sinh lý bệnh viêm ruột thừa:

• Nhiễm trùng là phát khởi hay đi kèm, nhưng nguyên nhân chưa biết hết
• Nguyên nhân điển hình dẫn đên tình trạng viêm cấp tính ở ruột thừa được biết đến là sự tắc nghẽn của lòng ruột thừa (theo quan điểm mới chỉ là ngoại lệ). Sự tắc nghẽn này có thể được gây ra bởi : sự phì đại các nàn lympho, sỏi phân, dị vật, hay một số nguyên nhân khác.Các lý thuyết gần đây:
• Di truyền: gia đình (nguy cơ gấp 3 lần), sinh đôi (hậu quả của DT chiếm 30% nguy cơ VRT)
• Môi trường: mùa hè, ô nhiễm
• Chủng tộc: ít gặp ở người da màu
• Thần kinh: tăng sinh quá mức sợi TK vào RTQuá trình diễn tiến có thể hiểu nôm na diễn ra như sau:
  Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa trong khi sự chế tiết của niêm mạc ruột thừa vẫn diễn ra bình thường dẫn đến: RT căng to, tăng áp lực lòng RT từ đó kích thích đầu mút thần kinh hướng tâm gây ra cảm giác đau tạng.Niêm mạc ruột cũng bị kích thích do sự căng giãn đột ngột, đôi khi có thể tạo cơn co thắt. Ngay trong giai đoạn đầu của quá trình này niêm mạc ruột thừa đã mất đi tính toàn vẹn, tạo điều kiện cho VK xâm nhập vào lớp sâu hơn.
  Sự căng giãn tiếp diễn làm tăng áp lực các tiểu động mạch, vùng được cấp máu kém nhất sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất, diện nhồi máu xuất hiện ở bờ tự do có hình bầu dục. VK xâm nhập + suy giảm cấp máu + sự nhồi máu tiếp diễn dẫn đến thủng RT.

  Trong thời kỳ phôi thai, nụ manh tràng (sau này phát triển thành manh tràng và ruột thừa) ở ngay cạnh ống noãn hoàng, tương ứng với rốn. Cùng với sự phát triển và quay cuốn của ống tiêu hoá, manh tràng và ruột thừa quay 270 độ (3/4 vòng quay) ngược chiều kim đồng hồ và dừng lại ở hố chậu phải. Do đó nếu có bất kỳ bất thường nào trong giai đoạn phôi thai, khiến ruột thừa không quay, quay không đủ sẽ dẫn đến sự thay đổi vị trí ruột thừa từ đó làm thay đổi vị trí điểm đau trên lâm sàng.

  Có thể phân làm VRT chưa biến chứng và VRT có biến chứng, hoặc :

• Viêm ruột thừa chưa vỡ mủ
• Viêm phúc mạc ruột thừa
• Abscess ruột thừa
• Đám quánh ruột thừa

4. Triệu chứng viêm ruột thừa 

Cơ năng:

• Đau bụng : Về kinh điển, bắt đầu khởi phát ở vùng giữa bụng ( thượng vị or quanh rốn ) với tính chất đau vừa phải, âm ỉ, không thay đổi, đôi khi có cơn co thắt trội lên. Sau đó (1-12h thường là 4-6h), di trú hố chậu phải. Một số trường hợp bắt đầu khởi phát ngay ở HCP.Một số trường hợp không điển hình, vị trí đau sẽ có sự thay đổi, tùy thuộc vào vị trí GP của RT

• Chán ăn : Hầu như luôn có, hằng định đến mức nếu bệnh nhân không có chán ăn thì xem lại chẩn đoán.
• Nôn ói : xuất hiện ở 75% trường hợp. Không nổi bật và không kéo dàiThường, thứ tự xuất hiện ở đa số các trường hợp sẽ là : Chán ăn – đau bụng – nôn ói.

Thực thể :

• Sinh hiệu không biến đổi nhiều ( đối với trường hợp chưa có biến chứng), T^o ít khi >39^oC
• Blumberg (+) HCP
• Rovsing ( +)
• PƯTB (+), Giai đoạn đầu đầu nếu có chỉ là sự phòng vệ cố ý, giai đoạn sau khi có sự kích thích phúc mạc sự co thắt cơ gia tăng trỏ nên không cố ýMột số trường hợp ruột thừa ở các vị trí đặc biệt :

• Sau manh tràng : nhạy cảm đau nổi trội ở vùng mạn sườn, trên gai chậu
• Tiểu khung : thăm HM trực tràng đau tại chỗ hoặc vùng trên xương mu khi đè ép Douglas
• Dấu cơ thắt lưng : RT nằm gần cơ này
• Dấu cơ bịt
  Cận Lâm Sàng

• WBC 10k-18k/ul, NEU >75%, NEU/Lym (N/L) >= 3.5
• SA kích thước lắt cắt > 6mm , ấn không xẹp, có thể có HA sỏi phân,…
• XN nước tiểu có thể có hồng cầu vi thể, mủ nhẹ nếu vị trí nằm cạnh bàng quang
• CT :
• Nội soi xoang bụng
  

  
  5. Chẩn đoán VRT : 

  Để chẩn đoán viêm ruột thừa cần dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng. Chỉ có kết quả giải phẫu bệnh mới có thể chẩn đoán chính xác 100% ruột thừa viêm, tuy nhiên điều này ít hay gần như không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Ta có thể chẩn đoán Viêm ruột thừa theo những cách sau:

  5.1 Chẩn đoán bằng LS và 1 số XN đơn giản :
  
  Áp dụng cho các thể VRTC điển hình, những căn cứ chính để chẩn đoán:

•  Đau ngẫu nhiên, âm ỉ khu trú về HCP ( trên 60% đâu ở các vùng khác, sau 1h – 34h khu trú về hố                                      chậu phải, trung bình 6 – 8h).
• Điểm đau khu trú ( Mc – Burney): với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 9,25%Ở giai đoạn muộn hơn thì các dấu hiện:

• Blumberg HCP ( + )
• Rowsing ( + )
• Túi cùng (P) đau.
• Toàn thân có hội chứng nhiễm khuẩn: Thường gặp ở trường hợp mức độ nhẹ( 37‑38 độ) chiếm 74,54%.Xét nghiệm: bạch cầu tăng và chuyển trái: có  ở 76,75% bệnh nhân và BC>9000/mm³ , 80,44% bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 70%

  *Hoặc áp dụng thang điểm Alvarado (dựa trên lâm sàng, đơn giản dễ áp dụng, nhưng tỉ lệ dương tính giả ở nữ cao)

• *Tỉ lệ bạch cầu trung tính / bạch cầu Lympho >=3.5 -> Chẩn đoán dương tính (David.A 1993) 5.2 Chẩn đoán bằng Siêu âm : Dương tính khi có 1 trong những dấu hiệu sau

  5.2.1 Tiêu chuẩn Verroken R :

• Không thể ấn được RT ( đè không xẹp)
• Có dấu hiệu của sỏi
• RT to có lòng >6mm5.2.2 Dấu hiệu Viêm ruột thừa vỡ
• Có dịch đóng ngăn
• Tăng âm đường bao quanh ruột thừa
• Không có hoặc đứt đoạn siêu âm lớp dưới niêm mạc5.2.3 Hoại tử ở thành ruột thừa
• Xoắn vặn cấu trúc lớp đồng tâm ở lòng ruột thừa
• Dấu hiệu hình hạt café trong abscess ruột thừa*Lưu đồ chẩn đoán hình ảnh : Gaitini D (2011), Journal of Clinical Imaging Science; 1: 1-9

• 
  5.3 Chẩn đoán bằng nội soi
  Theo Gomes và công sự đăng trên world journal of Emergency Surgery năm 2015 :Viêm ruột thừa cấp không phức tạp

• Độ 0 : Ruột thừa trông bình thường ( Giả viêm ruột thừa, Phần khác ngoài ruootjt hừa)
• Độ 1 : Ruột thừa viêm ( sung huyết, phù nề +/- Fibrin, Không có hoặc có ít dịch tiếtViêm ruột thừa cấp phức tạp:

• Độ 2: Hoại tử
  A : Hoại tử từng đoạn ( không hoặc có tít dịch tiết)
  B : Hoại tử gốc (không hoặc có tít dịch tiết

•  Độ 3: Khối viêm
  A: Viêm tấy
  B: Abscess nhỏ hơn 5Cm, không có không khí trong ổ phúc mạc
  C: Khối abscess trên 5cm, không có không khí trong ổ phúc mạc
Advertisement

•  Độ 4 : Vỡ mủ ( thủng) gây viêm phúc mạc lan tỏa, hay viêm phúc mạc toàn bộ.Ý NGHĨA VIỆC PHÂN LOẠI THEO GOMES

• Độ 0: có thể để lại RT nếu phát hiện NN khác Không thấy NN khác cân nhắc lợi hại nếu TC phù hợp cắt RT
• Độ 1: Cắt ruột thừa mở hay NS
• Độ   2A: Cắt RT, có thể về ngày hôm sau, KS 3-5 ngày, 2B: Cắt RT, khó, cần PTV có kinh nghiệm khâu trong cơ thể, có thể dùng endostapler
• Độ 3A, B, C: xử trí tùy là đám quánh, áp xe ≤ 5cm hay > 5cm KS 5-10 ngày
• Độ 4: VPM, mổ mở hay nội soi

TỔNG KẾT : Có thể thấy viêm ruột thừa được coi là bài học vỡ lòng của ngoại khoa, về mặt lý thuyết nguyên nhân dẫn đến tình trạng viêm cấp tính hay mạn tính của ruột thừa vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ. Đây là một bệnh lý nếu không được chẩn đoán chính xác để xử trí kịp thời thì biến chứng của nó rất lớn, có thể đưa đến tử vong cho người bệnh. Việc chẩn đoán viêm  ruột thừa không khỏi gây lúng túng với các bạn sinh viên đang đi lâm sàng. Để không phải bỡ ngỡ, hay khó khăn trong việc chẩn đoán ta cần:

• Khai thác kỹ bệnh sử của bệnh nhân : giới tính, tuổi, thời gian khởi phát triệu chứng, tính chất và thứ tự xuất hiện các triệu chứng ( đã được trình bày chi tiết ở trên), Từ kết quả khai thác được ở bệnh nhân hướng ta đến bệnh lý VRT.
• Thăm khám lâm sàng là bước tiếp theo : bệnh nhân VRT sẽ có các phản ứng khi ta thăm khám vùng bụng có thể rõ ràng hoặc mơ hồ tùy từng người bệnh. Các dấu hiệu quan trọng gồm : McBurney, Blumberg HCP, Rovsing, Phản ứng thành bụng HCP, dấu cơ bịt, cơ thắt lưng,….
• Chỉ định cận lâm sàng để xác định thêm chẩn đoán : CTM, SA bụng tổng quát, (đây là 2 cLS thường quy)  và CT/MRI (Không thường quy ở VN) là rất cần thiết.
  Tóm lược các tiêu chuẩn chẩn đoán :
• Có thể chẩn đoán dựa vào lâm sàng với các triệu chứng điển hình kết hợp với sự tăng bạch cầu đặc biệt là NEU và kết hợp Siêu âm
• Dựa vào thang điểm Alvarado
• Dựa vào thang điểm Alvarado kết hợp với tỉ lệ bạch cầu trung tính/ bạch cầu lympho
• Dựa vào CT/MRI

Ad: hoangdinh
—————————————————————–
Y LÂM SÀNG là dự án mới, hàng ngày mang đến những cases lâm sàng hay. Hy vọng mang lại những thông tin và kiến thức bổ ích cho các bạn sinh viên Y Khoa.
#ylamsang #ykhoa.org