Home / Dự án / Diễn đàn Bác sĩ trẻ Việt Nam / [Hô hấp] Cập nhật viêm phổi cộng đồng theo ATS 2019

[Hô hấp] Cập nhật viêm phổi cộng đồng theo ATS 2019

CẬP NHẬT VIÊM THEO ATS

Tác giả: BSNT Lê Phù Nhật Thịnh 

Chào VYPO, nhận lời BS Hà Văn Quốc, mình xin có vài dòng cập nhật về Viêm (VPCĐ) theo ATS . Bài viết mang tính thực hành “mì ăn liền”, không đào sâu vào cơ chế cũng như nghiên cứu nên hi vọng dễ hiểu và dễ áp dụng.
* Đầu tiên xin nhắc lại VPCĐ: đầu tiên về , sau đó là cận
Về : bệnh sử sẽ hỏi các triệu chứng hô hấp như , ho, khạc đàm, đau ngực kiểu màng ,… Tiền căn hỏi về bệnh lí ( mạch, đái tháo đường, bệnh gan, bệnh ), đi du lịch, người bị cúm, nghề nghiệp, , nhập viện trước đó (đặc biệt trong vòng 90 ngày),… : đánh giá sinh hiệu, dấu , HC đông đặc , HC tràn dịch màng ,…
Về cận : mình xin phân ra 3 nhóm , hình ảnh học và vi sinh. : công thức (đánh giá WBC, PLT), CRP/Procalcitonin (PCT), chức năng (chỉnh liều kháng sinh), albumin (có giá trị tiên lượng),… hình ảnh học: thường X quang ngực là đủ, tuy nhiên 20% trường hợp X quang có vẻ bình thường dù gợi ý nhiều viêm . vi sinh gồm nhuộm Gram và cấy đàm, soi AFB, cấy HOẶC nếu có phương tiện thì làm PCR đàm, tìm kháng nguyên tiểu, v.v.
Cập nhật theo guideline:
– Thứ nhất, Procalcitonin không khuyến cáo để đưa ra quyết định khởi động kháng sinh theo kinh nghiệm. Một vài quan điểm trước đây đề nghị, PCT ≤ 0.1µg/L gợi ý cao nhiễm siêu vi và PCT ≥ 0.25 µg/mL gợi ý nhiễm vi trùng. Nghiên cứu gần đây cho thấy trên BN nhập viện vì VPCĐ, PCT không giúp phân biệt tác nhân gây bệnh là siêu vi hay vi trùng. Và thực tế, hiện tại không có test nào đủ nhanh và chính xác để phân biệt rằng đây là VPCĐ đơn thuần do virus. Do đó, khuyến cáo luôn bắt đầu kháng sinh kinh nghiệm đối với VPCĐ.
– Thứ hai, không phải ca nào viêm cũng cấy đàm, cấy . Chỉ ca nào gọi là VPCĐ nặng “severe” (theo tiêu chuẩn nhập ICU của guideline IDSA/ATS 2007) HOẶC nghi Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)/Pseudomonas aeruginosa (PA) HOẶC tiền căn hô hấp do MRSA/PA HOẶC tiền căn dùng KS đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó. Mục đích là để hiệu chỉnh KS sau đó: nếu kết quả cấy dương tính, nhà LS hiệu chỉnh KS, nếu kết quả cấy âm tính, nhà LS xuống thang KS.

Câu hỏi là khi nào nghi ngờ do SA/MRSA hoặc PA.

Yếu tố nguy cơ (YTNC) của SA: bệnh mạn giai đoạn cuối, tiêm chích ma túy, nhiễm cúm trước đó, dùng kháng sinh gần đây (đặc biệt là Fluoroquinolone). Viêm hoại tử hoặc tạo hang là YTNC của MRSA.
YTNC của PA: tiền căn nhập viện gần đây, nhập viện thường xuyên (> 4 lần/năm), dùng kháng sinh gần đây (trong vòng 3 tháng), bệnh phổi nặng (FEV1 < 30%) và sử dụng steroid đường uống (> 10mg prednisolone mỗi ngày hoặc tương đương, trong vòng 2 tuần). Yếu tố nguy cơ (YTNC) tốt nhất của nhiễm MRSA/PA là tiền căn nhiễm MRSA/PA trước đó hoặc tiền căn nhập viện và dùng KS đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.
* Tiếp theo là điều trị VPCĐ: ATS chia ra làm 2 nhóm là ngoại trú và nội trú. Trong ngoại trú: phân chia có bệnh đồng mắc hay không bệnh đồng mắc. Trong nội trú: phân chia nặng (severe) hay không nặng(nonsevere) hay có YTNC nhiễm MRSA/PA. Mục đích của sự phân chia này là lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp.
Đối với ngoại trú: kháng sinh dùng là uống (xin xem bảng đính kèm ở comment).
Đối với nội trú: kháng sinh ban đầu nên là đường chích (xin xem bảng đính kèm).
Áp dụng: TRÊN BN VPCĐ NHẬP VIỆN, cần trả lời 2 câu hỏi: (1) “severe” hay “nonsevere” (2) có YTNC của nhiễm tác nhân đặc biệt: bên cạnh guideline là MRSA/PA, cúm, nguy cơ hít sặc, một số tác nhân cũng nên để ý là (đặc biệt ở Việt Nam), Pneumocystis carinii (test HIV cho BN), Burkholderia pseudomalei, … Nghĩ đến tác nhân đặc biệt để giúp hướng KS kinh nghiệm phù hợp.
MRSA/PA: đã trình bày ở trên
Cúm: tiền căn dịch tễ cúm ở địa phương, với người/gia cầm bị cúm, triệu chứng viêm long (viêm kết mạc, viêm mũi hầu), cao, đau đầu, đau cơ, bệnh diễn tiến nhanh đến suy hô hấp trong vòng vài ngày. ATS khuyến cáo khởi động kháng siêu vi nếu kết quả test cúm dương tính mà không quan tâm triệu chứng khởi phát khi nào. Trước đây, người ta thấy kháng siêu vi tốt nhất nên dùng trong vòng 24-48 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng.
Nguy cơ hít sặc: nghiện rượu, đột quị, rối loạn ý thức, … BN có nguy cơ nhiễm vi trùng kị khí, Gram âm đường ruột.
phổi: bệnh diễn tiến kéo dài nhiều tuần, có chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi trộm, với người bị , … Khi nghĩ đến, nên cố gắng tìm cho BN: AFB đàm, AFB dạ dày, nội soi phế quản,…

Nếu không nghĩ tác nhân nào ở trên, trả lời câu hỏi tiếp theo: severe hay nonsevere. Sau đó lựa chọn KS theo phác đồ.

– Khi nào “severe”? ATS đề nghị dùng theo tiêu chuẩn IDSA/ATS 2007 (thỏa ≥ 1 tiêu chuẩn chính HOẶC ≥ 3 tiêu chuẩn phụ). Theo mình, có thể dùng CURB-65 (cutoff ≥ 3đ), SMARTCOP (cutoff ≥ 3đ) hoặc PSI (cutoff ≥ 91đ) để đánh giá nặng hay không nặng. Thang điểm có giá trị tham khảo, vẫn là .
ATS còn khuyên nên từ bỏ định nghĩa VP liên quan chăm sóc tế, vì vốn dĩ ban đầu định nghĩa này giúp nhà nhân diện BN có nguy cơ vi trùng kháng hay không từ đi vào, để quyết định nên dùng KS “mạnh tay” hơn hay không.
Bênh cạnh dùng KS sớm trong vòng 4-8 giờ, điều trị khác cần quan tâm gồm: oxy liệu pháp, dinh dưỡng, kháng sinh dự vòng, vệ sinh đường thở,…
Xin nhận lời góp ý và trao đổi từ mọi người! Chân thành cám ơn!

Giới thiệu Diễn đàn Bác sĩ trẻ Việt Nam

Diễn đàn Bác sĩ trẻ Việt Nam
Y khoa không phải là một nghệ thuật, Y khoa là một khoa học thật sự, một khoa học vô cùng phức tạp đòi hỏi người hành nghề y phải khéo léo vận dụng kiến thức để không bỏ qua cơ hội cứu chữa người bệnh. Nếu mỗi người y khoa Việt Nam góp lên một tiếng nói, liên kết lại, chúng ta có thể thay đổi căn bản giáo dục Y khoa nước nhà. Hãy tham gia với chúng tôi tại: https://www.facebook.com/groups/diendanbacsitrevietnam

Check Also

[Y học thường thức] Chỉ cần cắt giảm một lượng thịt đỏ, mỡ máu của bạn đã được cải thiện đáng kể

Một nghiên cứu mới đã phát hiện ra rằng chỉ cần giảm một nửa lượng …

YKHOA.ORG
Chuyển đến thanh công cụ