Trong nhận thức phổ biến, nhồi máu cơ tim và đột quỵ thường được xem là những biến cố cấp tính, xảy ra đột ngột và khó dự đoán. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, các biến cố tim mạch này không xuất hiện một cách ngẫu nhiên, mà là kết cục của một quá trình bệnh lý âm thầm kéo dài trong lòng mạch máu, trong đó xơ vữa động mạch đóng vai trò trung tâm.

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy nguy cơ bệnh tim mạch đã tồn tại từ rất sớm, từ nhiều năm trước khi xảy ra biến cố thiếu máu cục bộ cấp, và thậm chí trong nhiều trường hợp còn xuất hiện trước khi các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống được ghi nhận [1].

Tại Việt Nam, bệnh tim mạch hiện là nguyên nhân tử vong hàng đầu, trong đó xơ vữa động mạch được xác định là nền tảng bệnh sinh chung của phần lớn các trường hợp nhồi máu cơ tim và đột quỵ thiếu máu não [2].

1. Tổng quan về xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là bệnh lý mạn tính của thành động mạch, đặc trưng bởi sự hình thành mảng xơ vữa gồm lipid, tế bào viêm, mô xơ và canxi trong lớp nội mạc.

Không giống quan niệm trước đây cho rằng xơ vữa đơn thuần là “tích mỡ trong mạch máu”, các bằng chứng hiện nay cho thấy đây là một quá trình viêm mạn tính có tính hệ thống, chịu ảnh hưởng đồng thời của rối loạn chuyển hóa, huyết động và miễn dịch [3].

Xơ vữa tiến triển chậm, kéo dài nhiều năm, thường không có triệu chứng cho đến khi xảy ra biến cố cấp tính.

2.Cơ chế nền tảng: Rối loạn nội mô là khởi điểm

2.1. Tổn thương nội mô – bước đầu bắt buộc

Nội mô mạch máu giữ vai trò điều hòa trương lực mạch, chống đông và kiểm soát viêm. Khi tiếp xúc kéo dài với các yếu tố nguy cơ như:

• Tăng huyết áp
• Tăng glucose máu
• Rối loạn lipid máu
• Hút thuốc lá
• Béo phì và kháng insulin

chức năng nội mô bị rối loạn, làm tăng tính thấm thành mạch và hoạt hóa phản ứng viêm [4].

Rối loạn chức năng nội mô được xem là bước khởi phát chung của mọi tổn thương xơ vữa động mạch, xuất hiện từ rất sớm, kể cả ở người chưa được chẩn đoán bệnh tim mạch.

2.2. LDL oxy hóa và hình thành mảng xơ vữa

LDL cholesterol xâm nhập thành mạch và bị oxy hóa tại vị trí nội mô tổn thương. LDL oxy hóa kích hoạt đại thực bào, tạo nên tế bào bọt – tổn thương xơ vữa sớm nhất.

Theo thời gian, quá trình viêm mạn tính tiếp diễn dẫn đến:

• Tích tụ lipid ngoại bào
• Tăng sinh cơ trơn
• Hình thành lõi hoại tử

tạo nên mảng xơ vữa trưởng thành [5].

Quá trình này diễn ra âm thầm, không gây triệu chứng, nhưng liên tục làm thay đổi cấu trúc thành mạch.

3. Xơ vữa động mạch sớm – vấn đề ngày càng gặp ở Việt Nam

Các khảo sát trong nước cho thấy tỷ lệ người trưởng thành Việt Nam có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch đang gia tăng nhanh, đặc biệt ở nhóm tuổi dưới 40.

Theo Viện Tim mạch Việt Nam, khoảng 30–40% người trưởng thành có rối loạn lipid máu, trong đó phần lớn không được phát hiện sớm [2].

Bên cạnh đó:

• Tỷ lệ thừa cân – béo phì tăng nhanh ở đô thị
• Tiền đái tháo đường ngày càng phổ biến
• Lối sống ít vận động, ăn mặn, nhiều chất béo

Tạo điều kiện cho xơ vữa động mạch hình thành từ sớm, trước khi có biểu hiện lâm sàng rõ rệt [6].

4. Vì sao xơ vữa là một trong những nguyên nhân trực tiếp của nhồi máu cơ tim?

Nhồi máu cơ tim không chủ yếu xảy ra do hẹp mạch mạn tính, mà do vỡ mảng xơ vữa không ổn định.

Nhiều nghiên cứu cho thấy:

• Mảng xơ vữa gây nhồi máu có thể chỉ gây hẹp <50% lòng mạch trước đó [7].

Khi mảng xơ vữa vỡ:

• Tiểu cầu được hoạt hóa
• Hình thành huyết khối cấp
• Gây tắc hoàn toàn động mạch vành

Dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp.

Điều này giải thích vì sao nhiều bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch vẫn có thể xuất hiện nhồi máu lần đầu.

5. Vai trò của xơ vữa trong cơ chế đột quỵ

Tại Việt Nam, đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 80–85% tổng số ca đột quỵ, trong đó xơ vữa động mạch là nguyên nhân hàng đầu [8].

Xơ vữa động mạch cảnh và các động mạch lớn trong não có thể gây đột quỵ thông qua:

• Huyết khối tại chỗ
• Thuyên tắc mạch từ mảng xơ vữa

Đáng lưu ý, quá trình này đã bắt đầu từ giai đoạn tiền lâm sàng, khi người bệnh chỉ có rối loạn chuyển hóa nhẹ hoặc tăng huyết áp sớm.

6. Ý nghĩa lâm sàng: Xơ vữa không phải bệnh đến đột ngột

Xơ vữa động mạch là bệnh lý tiến triển liên tục, có thể can thiệp sớm nếu được phát hiện kịp thời.

Các nghiên cứu cho thấy:

Kiểm soát lipid máu

• Kiểm soát đường huyết
• Giảm cân
• Thay đổi lối sống

Có thể làm chậm tiến triển xơ vữa và giảm đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch [9].

Do đó, chiến lược tim mạch hiện đại không chỉ tập trung điều trị biến cố, mà hướng tới dự phòng sớm từ giai đoạn chưa có triệu chứng.

7. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong nhận diện xơ vữa sớm

Trong giai đoạn tiền lâm sàng, xơ vữa động mạch thường tiến triển âm thầm và không biểu hiện triệu chứng rõ ràng. Do đó, việc chỉ dựa vào các xét nghiệm máu hoặc yếu tố nguy cơ truyền thống là chưa đủ để đánh giá chính xác tình trạng tổn thương thành mạch. Trong bối cảnh đó, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt, cho phép quan sát trực tiếp cấu trúc mạch máu và phát hiện sớm quá trình xơ vữa ngay từ khi chưa xuất hiện biến cố tim mạch.

Siêu âm động mạch cảnh là phương pháp không xâm lấn, dễ tiếp cận và được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Kỹ thuật này cho phép đo độ dày lớp nội trung mạc (intima–media thickness – IMT) và phát hiện sớm các mảng xơ vữa tại động mạch cảnh. 

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) mạch vành kết hợp tính điểm canxi (Calcium Score) là công cụ hữu hiệu trong đánh giá xơ vữa mạch vành giai đoạn sớm. Mảng xơ vữa thường chứa thành phần canxi, và sự hiện diện của vôi hóa mạch vành phản ánh mức độ tổn thương tích lũy của thành mạch. Điểm canxi cao có giá trị tiên lượng nguy cơ tim mạch trong tương lai, ngay cả ở những bệnh nhân chưa có triệu chứng lâm sàng như đau thắt ngực.

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CT angiography – CTA) cho phép đánh giá toàn diện hình thái mảng xơ vữa, mức độ hẹp lòng mạch và đặc điểm cấu trúc bên trong mảng. Đặc biệt, CTA có khả năng nhận diện các mảng xơ vữa “nguy cơ cao” như mảng có vỏ xơ mỏng, lõi lipid lớn hoặc tái cấu trúc dương tính. Điều này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, bởi nhiều mảng xơ vữa chỉ gây hẹp dưới 50% lòng mạch nhưng vẫn có nguy cơ vỡ, dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp.

Bên cạnh đó, các kỹ thuật chẩn đoán chuyên sâu trong lòng mạch như siêu âm trong lòng mạch (Intravascular Ultrasound – IVUS) và chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography – OCT) cho phép quan sát chi tiết cấu trúc vi mô của mảng xơ vữa. Những kỹ thuật này giúp đánh giá độ dày vỏ xơ, kích thước lõi lipid và mức độ viêm, từ đó hỗ trợ bác sĩ tiên lượng chính xác nguy cơ nứt vỡ mảng xơ vữa và đưa ra chiến lược điều trị phù hợp.

Nhìn chung, sự kết hợp giữa các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã mở ra khả năng nhận diện xơ vữa động mạch ngay từ giai đoạn sớm, góp phần chuyển trọng tâm của y học tim mạch từ điều trị biến cố sang dự phòng chủ động.

8. Kết luận

Xơ vữa động mạch là nền tảng bệnh sinh chung của nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Đây không phải bệnh xuất hiện ở tuổi già, mà là hệ quả tích lũy kéo dài của rối loạn chuyển hóa và lối sống hiện đại.

Việc nhận diện sớm xơ vữa động mạch có ý nghĩa then chốt trong chiến lược phòng chống bệnh tim mạch tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay.

Tài liệu tham khảo

[1] Sinning, C., Makarova, N., Völzke, H., et al. (2021). Association of glycated hemoglobin A1c levels with cardiovascular outcomes in the general population: Results from the BiomarCaRE consortium. Cardiovascular Diabetology, 20(1), 223.

[2] Viện Tim mạch Việt Nam. (2020). Báo cáo thực trạng bệnh tim mạch tại Việt Nam.

[3] Ross, R. (1999). Atherosclerosis — an inflammatory disease. New England Journal of Medicine, 340(2), 115–126.

[4] Deanfield, J. E., et al. (2007). Endothelial function and dysfunction. Circulation, 115(10), 1285–1295.

[5] Lusis, A. J. (2000). Atherosclerosis. Nature, 407, 233–241.

[6] Bộ Y tế. (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp.

[7] Falk, E., et al. (2013). Pathogenesis of acute coronary syndromes. Circulation, 128(7), 731–742.

[8] Bộ Y tế. (2022). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não.

[9] Yusuf, S., et al. (2020). Cardiovascular risk reduction. The Lancet, 395(10226), 795–808.

Tác giả: Nguyễn Văn Hữu Nhân

Cố vấn bài viết: Bác sĩ Nguyễn Hữu Tài; Bác sĩ Nguyễn Đức Hải