Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC): “đường cao tốc” sinh t.ử và lời n.g.u.y.ề.n của sợi guidewire

​1. Tình huống lâm sàng: Khi những nhánh sông cạn kiệt

​Một bệnh nhân nữ 65 tuổi vào ICU trong tình trạng Sốc nhiễm khuẩn nặng từ đường tiêu hóa. Mạch 130 l/p, huyết áp tụt luốt còn 60/40 mmHg, tay chân lạnh toát, nổi vân tím.

​Điều dưỡng báo cáo: “Bác sĩ ơi, ven ngoại vi xẹp hết rồi, bấu mãi mới được một cái ven kim luồn màu xanh (22G) ở mu bàn tay, truyền dịch rỉ rỉ không vào nổi!”. Lệnh từ bác sĩ trưởng ca vang lên dứt khoát: “Chuẩn bị khay CVC, Noradrenaline pha sẵn, đẩy máy siêu âm tới đây!”

​Bài học: Trong những ca sốc nặng, hệ thống tĩnh mạch ngoại vi co thắt và xẹp hoàn toàn. Bệnh nhân không thể chờ dịch nhỏ giọt qua cái kim luồn bé xíu. Hơn nữa, thuốc vận mạch liều cao (như Noradrenaline) nếu bơm qua ven ngoại vi mà trệch ra ngoài sẽ gây hoại tử mô, rụng cả mảng da [1]. Lúc này, bệnh nhân cần một “đường cao tốc” bơm thẳng thuốc vào tĩnh mạch chủ. Đó là lúc CVC (Central Venous Catheter) lên ngôi.

​2. Cuộc chiến vị trí: Chọn bến đỗ nào cho an toàn?

​Có 3 con đường chính để đưa ống Catheter vào hệ tuần hoàn trung tâm. Nghiên cứu bản lề 3- Sites Trial trên NEJM đã chỉ rõ mỗi đường đều có một cái giá phải trả [2]:

– ​Tĩnh mạch cảnh trong (Internal Jugular Vein –  IJV): Đường đi thẳng tắp xuống nhĩ phải, rất dễ làm dưới hướng dẫn của siêu âm. Tuy nhiên, vị trí ở cổ khiến bệnh nhân khó chịu, dễ nhiễm trùng do đờm dãi và mồ hôi lưu cữu.

– ​Tĩnh mạch dưới đòn (Subclavian Vein –  SCV): Bệnh nhân cực kỳ thoải mái, vùng ngực sạch sẽ nên tỷ lệ nhiễm trùng huyết thấp nhất [2]. Nhưng đây là vị trí tử thần: Nằm ngay sát đỉnh phổi. Đâm sai góc một ly là khuyến mãi ngay cho bệnh nhân một cái “Tràn khí màng phổi áp lực”. Hơn nữa, chỗ này bị xương đòn che khuất, lỡ đâm rách động mạch thì không thể dùng tay đè ép cầm máu được.

– ​Tĩnh mạch đùi (Femoral Vein –  FV): Dễ làm nhất, không sợ đâm trúng phổi. Thường dùng trong cấp cứu ngưng tuần hoàn khi kíp trực đang nhồi tim loạn xạ phía trên ngực. Nhược điểm: Bẩn! Nằm ở bẹn nên tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu và nhiễm trùng máu cực cao [2].

​3. Vũ điệu Seldinger: Nghệ thuật luồn lách qua lỗ kim​

Kỹ thuật Seldinger (phát minh từ năm 1953) là trái tim của thủ thuật này, đòi hỏi sự tĩnh tại tuyệt đối của một đôi tay ngoại khoa. Quá trình gồm 4 nhịp cơ bản [1]:

– ​Chọc kim (Needle): Dùng kim chọc dò tìm đúng tĩnh mạch. Máu tĩnh mạch trung tâm sẽ trào ra màu đỏ sẫm, chảy ri rỉ.

– ​Luồn dây (Guidewire): Qua nòng kim, luồn một sợi dây thép mềm (Guidewire) vào mạch máu. Sợi dây này đóng vai trò “người dẫn đường”.

– ​Nong đường (Dilator): Rút kim ra (chỉ giữ lại Guidewire). Dùng que nong chọc ôm theo Guidewire để nong rộng lỗ trên da và thành mạch.

– ​Đặt ống (Catheter): Luồn Catheter ôm theo Guidewire vào sâu trong tĩnh mạch. Cuối cùng, RÚT GUIDEWIRE RA và khâu cố định.

​4. Những bẫy lâm sàng chí mạng 

– ​Lời nguyền tuột Guidewire: Lỗi sơ đẳng nhưng thảm họa nhất. Nguyên tắc sống còn của ASA: “Một tay luôn phải giữ Guidewire ở mọi thời điểm” [3]. Nếu buông tay, sợi dây thép có thể bị dòng máu hút tuột vào trong nhĩ phải, gây thủng tim. Đã có những ca phải mời ngoại lồng ngực mở ngực bệnh nhân chỉ để gắp sợi dây này ra.

– ​Chọc nhầm Động mạch cảnh: Ở cổ, tĩnh mạch cảnh trong nằm ngay đè lên trên và hơi ra ngoài so với động mạch cảnh. Đâm quá tay là xuyên qua tĩnh mạch vào thẳng động mạch. Giải pháp: Luôn dùng siêu âm (Ultrasound- guided). Thời đại này, đâm CVC “mù” (chỉ dựa vào mốc giải phẫu) bị coi là sai lầm khó chấp nhận nếu khoa có sẵn máy siêu âm [3].

– ​Bơm rửa (Flush) khi chưa thấy máu hút về: Đặt ống xong phải dùng xylanh hút thử xem các nòng có ra máu dễ dàng không. Nếu không ra máu mà cố tình bơm nước muối vào để “thông tắc”, bạn có thể đẩy thẳng một cục máu đông to chà bá vào tuần hoàn, hoặc rùng rợn hơn là bơm dịch vào khoang màng phổi [1].

​5. Kết luận

​Đặt CVC không chỉ là một kỹ năng, nó là minh chứng cho sự cẩn trọng và phán đoán giải phẫu học sắc bén của người bác sĩ. Một nhát đâm chuẩn xác mang lại cơ hội sống sót cho bệnh nhân sốc, nhưng một giây lơ đễnh với sợi Guidewire có thể tước đi tất cả. Ở trong ICU, ranh giới giữa “bàn tay cứu rỗi” và “tai biến y khoa” đôi khi chỉ cách nhau một centimet.

6. ​Tài liệu tham khảo:

[1] Marino, P. L. (2014). The ICU Book, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. (Chương: Vascular Access).

[2] Parienti, J. J., et al. (2015). Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site (The 3- Sites Trial). The New England Journal of Medicine (NEJM), 373(13), 1220- 1229.

[3] American Society of Anesthesiologists (ASA) Task Force. (2020). Practice Guidelines for Central Venous Access: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology, 132(1), 8- 43.