U xơ tử cung (phần 6): Điều trị ngoại khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ

​Trong những thập kỷ gần đây, mặc dù các liệu pháp điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung (UXCTC) đã đạt được nhiều tiến bộ đáng kể, điều trị ngoại khoa vẫn giữ một vị trí cốt lõi và không thể thay thế. Phẫu thuật thường được xem là giải pháp mang tính triệt để, được đặt ra khi các khối u phát triển quá lớn gây chèn ép nghiêm trọng, hoặc khi người bệnh phải đối mặt với các biến chứng đe dọa trực tiếp đến sức khỏe sinh sản và chất lượng sống như xuất huyết tử cung nặng, vô sinh hay sẩy thai liên tiếp mà các biện pháp nội khoa đã thất bại.

​Tuy nhiên, phẫu thuật UXCTC không bao giờ là một công thức cứng nhắc. Quyết định can thiệp ngoại khoa đòi hỏi người thầy thuốc phải nghệ thuật hóa quá trình điều trị: cân bằng giữa việc giải quyết triệt để “vấn đề chủ” với việc đáp ứng nguyện vọng bảo tồn tử cung, duy trì khả năng mang thai và chức năng nội tiết của người phụ nữ. Phần 6 của chuỗi bài viết này sẽ đi sâu phân tích các chỉ định can thiệp, nguyên tắc chuẩn bị trước mổ, cũng như đánh giá các ưu nhược điểm của từng phương pháp phẫu thuật hiện đại, từ các kỹ thuật bóc nhân xơ bảo tồn (nội soi buồng tử cung, nội soi ổ bụng) cho đến các chỉ định cắt tử cung tận gốc.

1. Chỉ định

– UXCTC to, gây cảm giác khó chịu nhiều cho bệnh nhân lớn tuổi, không mong có thêm con.

– UXCTC gây biến chứng nặng như xuất huyết tử cung bất thường nặng, sẩy thai liên tiếp.- Điều trị nội khoa thất bại. [1]

2. Chuẩn bị trước mổ

– Xét nghiệm thường quy trước mổ theo quy định của bệnh viện.

– Cân nhắc làm giảm kích thước khối u trước phẫu thuật: GnRH đồng vận, SPRMs (selective progesterone receptor modulators), cá thể hóa điều trị. [3]

– Loại trừ các tổn thương ung thư nội mạc tử cung hay cổ tử cung: Tất cả những trường hợp có xuất huyết tử cung bất thường, cần được loại trừ ung thư trước khi tiến hành phẫu thuật bằng cách thực hiện các thủ thuật nạo sinh thiết từng phần, soi cổ tử cung, phết tế bào cổ tử cung, bấm sinh thiết cổ tử cung nếu có chỉ định.

– Giải thích và cung cấp đầy đủ thông tin cho người bệnh về điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa, điều trị ngắn hạn và điều trị dài hạn.

– Đặt sonde JJ có thể được chỉ định đối với các UXCTC to, nhất là UXCTC có gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước.

Tất cả bệnh nhân có UXCTC to gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước trên siêu âm nên được chụp hệ niệu cản quang (Urographie intra veineuse-UIV) nhằm xác định mức độ tắc nghẽn. CT scan hoặc MRI cũng có thể là chọn lựa nếu cần khảo sát kỹ hơn về hệ niệu, bể thận và nếu điều kiện cơ sở y tế có sẵn.

Trong một số trường hợp khi UXCTC to, hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm và không thực hiện được UIV vì nhiều lý do, có thể cân nhắc đặt sonde JJ thường quy trước phẫu thuật.

3. Các phương pháp điều trị ngoại khoa

3.1. Bóc u xơ cơ tử cung

Bóc UXCTC là một lựa chọn với trường hợp UXCTC có biến chứng nhưng mong muốn bảo tồn tử cung để mang thai. Bằng chứng cho thấy bóc UXCTC làm tăng tỷ lệ có thai phụ nữ dưới 35 tuổi có hiếm muộn, giảm tỷ lệ sẩy thai.

Chỉ định:

– Có UXCTC nhưng người bệnh muốn giữ tử cung để bảo tồn chức năng mang thai (người bệnh còn mong muốn có thai).

– Bệnh nhân trẻ có xuất huyết tử cung nặng gây thiếu máu, có UXCTC làm biến dạng buồng tử cung (L0, L1, L2).

– Bệnh nhân trẻ có UXCTC gây đau vùng chậu.

• Đau vùng chậu cấp.

• Đau mạn tính vùng chậu hoặc thắt lưng hoặc bị đè nặng vùng chậu.

– UXCTC gây hiếm muộn hoặc sẩy thai liên tiếp.

– Bệnh nhân không muốn cắt tử cung.

Tư vấn nguy cơ:

– Có thể cắt tử cung trong quá trình phẫu thuật bóc UXCTC, do tổn thương quá nhiều, phức tạp.

– Khoảng 15% tái phát sau bóc UXCTC, 10% cắt tử cung sau 5 – 10 năm.

– Nguy cơ vỡ tử cung trong thai kỳ sau phẫu thuật bóc UXCTC đặc biệt là những trường hợp bóc nhiều nhân xơ.

Lựa chọn đường thực hiện bóc u xơ: Tùy thuộc vào số lượng của khối u, kích thước, vị trí, mức độ dính và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà chọn đường thực hiện bóc u xơ. Kiểm soát và xử trí tình trạng chảy máu trong quá trình bóc u xơ là ưu tiên hàng đầu để đạt kết quả tốt nhất sau phẫu thuật. Dưới đây là một số kỹ thuật bóc u xơ cơ tử cung:

3.1.1 Phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt UXCTC

Chỉ định:

UXCTC dưới niêm mạc L0, L1, L2 có biến chứng gây xuất huyết nặng, vô sinh, sẩy thai liên tiếp, và kích thước khối u < 5 cm. [1]

Phẫu thuật cắt u xơ-cơ tử cung qua nội soi buồng tử cung được thực hiện bằng quai cao tần đơn cực. Buồng tử cung được bơm căng bằng một môi trường không điện ly. Dùng quai cao tần đơn cực để cắt từng phần của nhân xơ tử cung cho đến khi cắt trọn khối u. [2]

Phẫu thuật viên có kinh nghiệm sẽ thực hiện được việc cắt UXCTC dưới niêm mạc (L0, L1, L2) có kích thước 4 – 5 cm qua nội soi buồng tử cung. [1]

Vài trường hợp u xơ-cơ tử cung FIGO S0 chui qua cổ tử cung vào âm đạo được xử lý một cách đơn giản bằng xoắn. Đối với các khối u xơ-cơ có kiểu vị trí FIGO S2, cắt u xơ-cơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung không còn được xem là một biện pháp được lựa chọn. Khi đó, cần cân nhắc với các điều trị khác. [2]

Cắt UXCTC dưới niêm mạc L2 có nhiều khả năng thực hiện phẫu thuật 2 thì so với L0, L1, vì nguy cơ hấp thụ dịch cao và thủng tử cung trong phẫu thuật. Cần thận trọng khi u xơ dưới niêm mạc cách lớp thanh mạc tử cung dưới 5 mm.

Tai biến:

– Chảy máu: Trong phẫu thuật nội soi cắt đốt u xơ L0, L1, L2, tỷ lệ chảy máu khoảng 0,1 – 6,0%, sử dụng bóng sonde Foley bơm 30 ml nước muối sinh lý có hiệu quả cầm máu.

– Tổn thương tử cung: Nguy cơ chít hẹp cổ tử cung, thủng tử cung thường xẩy ra trong thì nong cổ tử cung, thủng tử cung trong thì cắt đốt có thể gây tổn thương ruột, bàng quang và các mạch máu lân cận.

– Dính buồng tử cung: Là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt đốt UXCTC L0, L1, L2. Tỷ lệ dính buồng tử cung sau phẫu thuật 35-45% được báo cáo nếu sử dụng năng lượng đơn cực, nhưng nếu sử dụng năng lượng lưỡng cực thì tỷ lệ này giảm xuống còn 7,5%.

Nên sử dụng phương pháp chống dính buồng tử cung bằng bóng của ống thông Foley, gel hyaluronic trong khoảng 6-8 tuần sau phẫu thuật.

Nếu cuộc mổ khó, kéo dài, cần bơm nhiều dịch vào buồng tử cung, có thể gây ra tăng tái hấp thụ dịch dẫn đến quá tải tuần hoàn, phù phổi cấp, phù não cấp. Nếu truyền quá nhiều dung dịch glycine sẽ gây mất cân bằng điện giải (hạ natri máu, hạ protein máu và hematocrit thấp) gây buồn nôn, nôn, nhức đầu và lú lẫn.

3.1.2. Mổ mở bóc UXCTC

Chỉ định:

– Nhiều nhân xơ, to, trong cơ tử cung ở vị trí L2 đến L7.

– UXCTC có biến chứng nặng, không điều trị được bằng nội khoa.

– Bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung hoặc đang mong con.

Trong quá trình phẫu thuật:

– Cần giảm lượng máu mất bằng cách tiêm vasopressin hoặc các chất khác (xem phần 3.3 một số thuốc làm giảm chảy máu trong phẫu thuật bóc UXCTC) hoặc buộc thắt tạm thời vòng quanh eo tử cung để ép động mạch tử cung 2 bên (có thể sử dụng 1 ống thông mềm như ống thông Nelaton để buộc thắt).

– Có thể bóc nhân xơ đường bụng bằng đường rạch nhỏ < 8 cm nếu các khối u không quá to. Phẫu thuật bóc UXCTC đường bụng bằng đường rạch nhỏ là một lựa chọn nhằm giảm sự xâm lấn trên người bệnh có UXCTC lớn và nhiều khối.

– Đường rạch da < 8 cm, cho phép phẫu thuật viên có thể sờ nắn các khối u xơ nằm trong cơ tử cung và quá trình khâu phục hồi các lớp cơ của tử cung theo 3 lớp tiêu chuẩn dễ dàng hơn.

Tai biến trong trong phẫu thuật: Thường là mất máu nhiều nên cần dự trù máu cùng nhóm.

Tai biến sau phẫu thuật:

– Chảy máu trong vết khâu sau bóc nhân xơ nếu không khâu phục hồi cơ tử cung kỹ.

– Nhiễm trùng, nhất là khi có tụ máu nơi khâu phục hồi cơ tử cung.

– Vỡ tử cung trong lần mang thai sau, chiếm tỉ lệ 0 – 4%.

– Dò bàng quang-âm đạo-trực tràng, tổn thương niệu quản. [1]

Bất lợi lớn nhất là tái phát:

– Khả năng tái phát sau bóc nhân xơ rất cao. Một điểm quan trọng cần lưu ý rằng không phải mọi trường hợp tái phát là hiển nhiên hay là bình thường. 

– Tái phát nhanh, tái phát sớm, tái phát sau mãn kinh là các dấu hiệu nghiêm trọng, mà trong đó cần phải xác định sự hiện diện của leiomyosarcoma hay của một trường STUMP chuyển xấu. 

– Một lưu ý khác nữa là nếu kết quả mô bệnh học của bóc nhân xơ là STUMP, thì việc theo dõi sau bóc nhân xơ sẽ trở nên phức tạp hơn, do tính không xác định về tiềm năng ác tính của khối u đã bóc. Một theo dõi chuyên biệt là cần thiết, cho dù rằng cắt tử cung không phải chỉ định khi có kết quả là STUMP. [2]

3.1.3 Phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc nhân xơ

Chỉ định:

– UXCTC dưới thanh mạc và trong cơ có biến chứng.

– Kích thước nhỏ hơn 10cm.Tai biến trong phẫu thuật

– Chảy máu nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài.

– Đối với các nhân xơ to sau khi được bóc bằng nội soi, không thể lấy khối u ra khỏi ổ bụng qua đường rạch nội soi rất nhỏ, thì có thể mở thành bụng lấy khối u hoặc sử dụng máy bào lấy mô.

– Tổn thương ruột – bàng quang – các mạch máu lớn do đâm Trocar là biến chứng do lỗi kỹ thuật của phẫu thuật viên và thường ít khi gặp.

– Thuyên tắc khí là một biến chứng hết sức nguy hiểm. Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê phải theo dõi sát và phát hiện sớm thuyên tắc khí nếu có xảy ra để điều trị kịp thời.

Tai biến sau phẫu thuật

– Chảy máu sau mổ.

– Nhiễm trùng: viêm nội mạc tử cung trong thời gian hậu phẫu chiếm tỷ lệ 1-5%, nhiễm trùng cơ tử cung, nhiễm trùng vùng chậu dẫn đến cắt tử cung. Kháng sinh dự phòng có thể có hiệu quả để giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ.

– Vỡ tử cung trong thai kỳ lần sau: dao động từ 0 – 10%.

Theo dõi sau bóc nhân xơ

– Tái khám định kỳ:

• 1 tháng sau mổ.

• Mỗi 6 – 12 tháng tái khám 1 lần.

– Theo dõi có thai tự nhiên không. Nếu chưa có thai sau mổ 6-12 tháng, cân nhắc tư vấn cho bệnh nhân phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm sau khi khám lâm sàng và kiểm tra buồng tử cung.

– Mổ lấy thai chủ động sau bóc nhân xơ.

3.1.4. Phẫu thuật bóc nhân xơ cơ tử cung đường âm đạo

Phẫu thuật bóc u xơ cơ tử cung đường âm đạo, không rạch da là một phẫu thuật khó, chỉ nên được thực hiện đối với UXCTC nhỏ, nằm ở vị trí thuận lợi (cùng đồ sau). Phẫu thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng cao và nhiều kinh nghiệm.

3.2. Cắt tử cung

Phẫu thuật cắt tử cung và hai ống dẫn trứng là phương pháp điều trị tận gốc UXCTC có biến chứng.

Chỉ định

– Nghi ngờ UXCTC thoái hóa ác tính.

– Đa nhân xơ cơ tử cung, không còn mô lành, không thể bóc được.

– Trong khi bóc UXCTC mà không kiểm soát được tình trạng chảy máu.

– Phụ nữ lớn tuổi và đủ con.

– Có bệnh lý kèm theo như bệnh tuyến cơ tử cung hoặc bệnh lý cổ tử cung.

– Nếu cuộc mổ khó khăn, có thể cắt tử cung bán phần và hai ống dẫn trứng.

– Nên cắt 2 buồng trứng nếu bệnh nhân trên 50 tuổi. Tuy nhiên, cần sự đồng thuận của bệnh nhân bằng văn bản.

Tư vấn

– Các nguy cơ và tai biến của phẫu thuật cắt tử cung như tổn thương đường tiết niệu, ruột nếu dính nhiều.

– Phẫu thuật cắt tử cung có thể gây ra mãn kinh sớm khoảng 2-3 năm.

– Cắt tử cung có thể làm thay đổi cấu trúc sàn chậu (mất nút trung tâm đáy chậu tự nhiên nên có thể gia tăng tỷ lệ sa tạng chậu sau mổ, thường bắt đầu 5 năm sau mổ. Giảm Libido, rối loạn chức năng tâm lý (có thể trầm cảm).

– Các thủ thuật thay thế phẫu thuật: lợi ích và nguy cơ.

Dưới đây là một số kỹ thuật cắt tử cung:

3.2.1 Phẫu thuật cắt tử cung qua mổ mở bụng

Chỉ định: khi UXCTC quá lớn, lan tỏa, nhiều nhân, hoặc các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo hoặc nội soi ổ bụng.

3.2.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt tử cung

Chỉ định: thực hiện trên tử cung có kích thước < 14 tuần và không dính.

Là lựa chọn tốt hơn so với phẫu thuật mở bụng cắt tử cung, do chất lượng sống tốt hơn và giảm biến chứng hậu phẫu.

Tuy nhiên, để thực hiện loại phẫu thuật này, cần phải đánh giá cẩn thận kích thước tử cung, cũng như kinh nghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên và trang thiết bị nội soi của bệnh viện để có chỉ định phù hợp. Có thể thực hiện trên người bệnh chưa từng có thai, chưa đẻ đường âm đạo hoặc đã có phẫu thuật đường bụng trước đó, nếu không dính nhiều vùng chậu. Phục hồi nhu động ruột sớm trong thời gian hậu phẫu.

Tai biến trong phẫu thuật:

– Thuyên tắc khí.

– Tổn thương ruột, bàng quang, mạch máu lớn do lỗi đâm trocar.

– Tổn thương niệu quản.

Tai biến sau phẫu thuật:

– Nhiễm trùng.

– Dò âm đạo-trực tràng, bàng quang-âm đạo, niệu quản-âm đạo.

3.2.3. Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo

Đây là phương pháp ít xâm lấn và chi phí rẻ nhất. Tuy nhiên, tương tự như phẫu thuật bóc UXCTC đường âm đạo, đây là một phẫu thuật khó thực hiện, nhiều nguy cơ biến chứng như chảy máu nhiều, sa tạng chậu, tổn thương niệu quản. Phẫu thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng và nhiều kinh nghiệm. Cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau mổ ở cơ sở y tế có đủ trang thiết bị kỹ thuật theo dõi để phát hiện sớm các biến chứng về niệu khoa (bí tiểu, tổn thương niệu quản), chảy máu sau mổ. Có thể cắt tử cung có UXCTC đường âm đạo với sự trợ giúp của nội soi ổ bụng.Hiện nay, đã có phẫu thuật nội soi cắt tử cung được áp dụng rộng rãi và hiệu quả, do đó bác sĩ lựa chọn cắt tử cung đường âm đạo cần cân nhắc kỹ nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra. [1]

3.3. Một số phương pháp dùng để giảm mất máu trong phẫu thuật bóc UXCTC

3.3.1. Phương pháp dùng thuốc

Có thể sử dụng một số thuốc sau đây: 

– Tranexamic acid: Với liều 1g tiêm/truyền tĩnh mạch làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật. [2]

– Vasopressin: Là một loại thuốc được ưa chuộng trong phẫu thuật phụ khoa. Sử dụng 30 – 40 ml dung dịch vasopressin truyền trong mổ được chứng minh là có hiệu quả giảm lượng máu mất và nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật bóc UXCTC, mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa về việc làm giảm thời gian phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu.

– Misoprostol: Đặt trực tràng 400 µg trước phẫu thuật cắt tử cung đường bụng 1 giờ làm giảm lượng máu mất và thời gian phẫu thuật, ít bị giảm lượng Hemoglobin trong thời gian hậu phẫu.

– Oxytocin: tăng sự co hồi cơ tử cung dẫn đến giảm dòng máu tới tử cung làm giảm tình trạng chảy máu trong quá trình phẫu thuật. Sử dụng oxytocin phối hợp với misoprostol trong phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo, có hỗ trợ của nội soi ổ bụng được cho là có hiệu quả giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và giảm thời gian nằm viện.

Liều sử dụng 30 đơn vị Oxytocin pha trong 500 ml dung dịch Natri Chlorua 0,9% truyền tĩnh mạch cho thấy giảm thể tích máu mất.

– Antifibrinolytics: Tranexamic acid đã cho thấy hiệu quả trong việc cầm máu và giảm tỷ lệ truyền máu trong phẫu thuật. Với liều 1g tiêm/truyền tĩnh mạch làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật cắt tử cung, giảm lượng máu mất > 500 ml và giảm tỷ lệ phải phẫu thuật lại do biến chứng xuất huyết nội.

3.3.2. Phương pháp không dùng thuốc

Buộc thắt tạm thời quanh eo tử cung để ép động mạch tử cung 2 bên (có thể sử dụng 1 ống thông mềm như ống thông Nelaton để buộc thắt). [1]

KẾT LUẬN​

Điều trị ngoại khoa u xơ cơ tử cung là một vũ khí thiết yếu và sắc bén, mang lại hiệu quả giải quyết triệu chứng triệt để cho người bệnh. Dù vậy, mọi can thiệp phẫu thuật đều tiềm ẩn những rủi ro nhất định, từ các tai biến trong phẫu thuật (chảy máu, tổn thương tạng lân cận) cho đến nguy cơ tái phát u xơ (đối với bóc nhân xơ bảo tồn) hay các hệ lụy tâm sinh lý, nội tiết (đối với phẫu thuật cắt tử cung). Sự thành công của một ca điều trị ngoại khoa không chỉ nằm ở việc lựa chọn đường mổ tối ưu hay kỹ năng điêu luyện của phẫu thuật viên, mà còn phụ thuộc rất lớn vào công tác chuẩn bị trước mổ kỹ lưỡng, ứng dụng linh hoạt các phương pháp kiểm soát mất máu và đặc biệt là quá trình tư vấn, đồng thuận với người bệnh. Đích đến cuối cùng của chiến lược quản lý u xơ cơ tử cung luôn là sự an toàn, chất lượng cuộc sống và sự tôn trọng các nguyện vọng cá nhân của người phụ nữ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO​

[1] Bộ Y tế. (2026). Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí u xơ cơ tử cung.

[2] Nguyễn, C. Q., & Âu, N. L. (2020). Điều trị ngoại khoa u xơ-cơ tử cung. Thuyên tắc động mạch tử cung cho điều trị u xơ-cơ tử cung. Nguyên tắc tiếp cận và quản lý các khối u lành tính của tử cung. TBL Phụ Khoa.

[3] Bệnh viện Từ Dũ (2022). U xơ cơ tử cung. Phác đồ điều trị Sản Phụ Khoa (375-387).

Tác giả: Lê Thị Thảo Hiền.

Hiệu đính: Nguyễn Hữu Tài, Phạm Văn Hòa.