Giá trị của việc nhận diện tam chứng lâm sàng tối khẩn trong định hướng thuyên tắc ối tại giường

Thuyên tắc ối là một trong những thảm họa sản khoa nguy hiểm nhất, đặc trưng bởi sự xâm nhập của nước ối và các thành phần hữu hình của thai nhi vào tuần hoàn người mẹ, kích hoạt phản ứng phản vệ hệ thống tối khẩn [1]. Do bệnh lý diễn tiến cực kỳ nhanh với tỷ lệ tử vong cao, việc chẩn đoán hoàn toàn dựa vào sự nhạy bén lâm sàng ngay tại giường chứ không thể trì hoãn chờ đợi các xét nghiệm cận lâm sàng [4]. Việc thấu hiểu và tuân thủ đúng quy trình thăm khám tam chứng lâm sàng kinh điển giúp người thầy thuốc phân tầng chính xác nguy cơ, từ đó kích hoạt quy trình báo động đỏ phối hợp sản khoa và hồi sức ngoại khoa kịp thời để giành giật sự sống cho sản phụ [4].

1. Cơ chế sinh lý bệnh đứng sau các biểu hiện lâm sàng cấp tính

Khi nước ối lọt vào tuần hoàn mẹ qua giường nhau thai, các yếu tố mô hoạt hóa và chất trung gian hóa học sẽ kích hoạt tình trạng co thắt mạch máu phổi dữ dội [1]. Quá trình này dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi cấp tính, làm suy chức năng thất phải đột ngột và giảm nghiêm trọng dòng máu trở về tim trái [1]. Hệ quả là tình trạng sụt giảm cung lượng tim toàn hệ thống, gây thiếu máu cục bộ đa cơ quan và suy sụp tuần hoàn chỉ trong vài phút [4].

Ở giai đoạn tiếp theo, các chất nền trong nước ối kích thích trực tiếp con đường đông máu ngoại sinh, khởi phát cơn bão đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) [1]. Tình trạng này tiêu thụ toàn bộ các yếu tố đông máu và tiểu cầu, dẫn đến hiện tượng tiêu sợi huyết thứ phát và gây ra tình trạng băng huyết đại thể không thể cầm máu tại các diện vết mổ [4].

2. Trình tự tiếp cận và nhận diện tam chứng lâm sàng quy chuẩn

Trước một sản phụ đang chuyển dạ hoặc trong vòng 30 phút đầu sau sinh xuất hiện diễn tiến xấu, quy trình thăm khám bắt buộc phải tuân thủ nghiêm ngặt từ triệu chứng cơ năng đến triệu chứng thực thể nhằm tránh những sai sót định hướng [2].

Triệu chứng cơ năng

Sản phụ ở giai đoạn khởi phát đột ngột thường có cảm giác bồn chồn, hoảng loạn, lo lắng tột độ hoặc có biểu hiện khó thở, tức ngực diễn tiến nhanh chóng [1]. Đây là những dấu hiệu cảnh báo sớm của tình trạng thiếu oxy não và giảm tưới máu cơ tim do suy sụp huyết động hệ thống [1].

Triệu chứng thực thể

Khám thực thể hệ thống hô hấp và tuần hoàn tại giường phải thực hiện khẩn cấp và tuần tự theo các bước kinh điển: Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe [2].

• Nhìn: Ghi nhận tình trạng sản phụ thở nhanh nông, co kéo cơ hô hấp phụ, da niêm mạc tím tái đột ngột do độ bão hòa oxy máu (SpO2) sụt giảm sâu [4]. Quan sát thấy tình trạng chảy máu liên tục, máu không đông từ đường âm đạo hoặc từ các vị trí đường truyền tĩnh mạch [1].

• Sờ và Gõ: Mạch quay nhanh nhỏ, khó bắt hoặc mất mạch cảnh do huyết áp tụt sâu về không [4]. Gõ ngực thường không phát hiện bất thường diện đục do tổn thương ban đầu nằm ở hệ mạch máu phổi chứ không phải nhu mô [2].

• Nghe (Thính chẩn): Nghe tim ghi nhận tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh hoặc xuất hiện tiếng ngựa phi phải do quá tải thất phải cấp tính [2]. Nghe phổi giai đoạn đầu có thể bình thường, nhưng giai đoạn sau xuất hiện ran ẩm lan rộng do phù phổi cấp thứ phát sau suy tim trái [1].

3. Chiến lược chẩn đoán loại trừ tại phòng sinh

Do không có cận lâm sàng đặc hiệu tại giường, bác sĩ lâm sàng bắt buộc phải áp dụng tư duy chẩn đoán loại trừ thật nhanh để ra quyết định can thiệp [4]. Các bệnh cảnh tương tự cần được phân biệt bao gồm:

• Thuyên tắc huyết khối động mạch phổi: Thường có yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới từ trước, siêu âm tim tại giường cho thấy hình ảnh cục máu đông khu trú hoặc giãn thất phải đơn thuần mà không đi kèm tình trạng rối loạn đông máu tối cấp ngay từ đầu [4].

• Sốc phản vệ do thuốc: Thường xuất hiện ngay sau khi tiêm truyền một loại thuốc cụ thể (như kháng sinh, thuốc tăng co tử cung) và có thể đi kèm biểu hiện ngoài da như mày đay, phù mạch [3].

• Băng huyết sau sinh do đờ tử cung: Tình trạng chảy máu xảy ra sau khi sổ thai, khám thực thể thấy tử cung nhão, mất trương lực hoàn toàn, khác với thuyên tắc ối khi tình trạng suy hô hấp và tụt huyết áp thường xuất hiện trước hoặc đồng thời với chảy máu [1].

4. Định hướng chiến lược xử trí ban đầu:

Khi tam chứng lâm sàng được xác lập, quy trình “Báo động đỏ” cần được kích hoạt ngay lập tức để huy động sự phối hợp đa chuyên khoa [4]:

• Hồi sức tuần hoàn và hô hấp nâng cao: Tiến hành đặt nội khí quản thông khí áp lực dương để cải thiện oxy hóa nhu mô phổi [4]. Sử dụng sớm các thuốc vận mạch phối hợp tăng co bóp cơ tim để hỗ trợ chức năng thất phải đang suy kiệt [4].

• Kiểm soát cơn bão rối loạn đông máu: Kích hoạt phác đồ truyền máu khối lượng lớn, bù nhanh hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh và tủa lạnh theo tỷ lệ chuẩn để kiểm soát tình trạng tiêu sợi huyết [4].

• Can thiệp phẫu thuật tối khẩn: Nếu thuyên tắc ối xảy ra trước khi sổ thai, phẫu thuật lấy thai cấp cứu trong vòng 5 phút kể từ khi mẹ ngưng tim là chỉ định ngoại khoa bắt buộc [1]. Thủ thuật này không chỉ nhằm cứu thai nhi khỏi nguy cơ ngạt mà còn giúp giải phóng áp lực của tử cung lên tĩnh mạch chủ dưới, tăng dòng máu tĩnh mạch trở về tim để nâng cao hiệu quả hồi sức tim phổi cho người mẹ [1], [4].

Kết luận

Nhận diện tam chứng lâm sàng thuyên tắc ối là một kỹ năng phản xạ sinh tử đối với người thầy thuốc sản khoa [1]. Việc tuân thủ đúng quy trình thăm khám, nhạy bén trong chẩn đoán loại trừ giúp thiết lập phác đồ hồi sức tích cực và can thiệp phẫu thuật đúng thời điểm, mang lại cơ hội sống sót duy nhất cho sản phụ trong tình huống nguy kịch [4].

Tài liệu tham khảo

[1] Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., & Spong, C. Y. (2022). Williams Obstetrics (26th ed.). McGraw Hill Professional.

[2] Di Saverio, S., Podda, M., De Simone, B., Ielpo, B., Atanasov, G., Birindelli, A., … & Catena, F. (2020). Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 1-42.

[3] Huchon, C., & Fauconnier, A. (2010). Adnexal torsion: a predictive score for pre-operative diagnosis. Human Reproduction, 25(9), 2276-2280.

[4] Pearl, J. P., Price, R. R., Richardson, W. S., & Fanelli, R. D. (2017). SAGES guideline for laparoscopy in pregnancy. Surgical Endoscopy, 31(10), 3767-3782.

Lưu ý: Thông tin mang tính chất chia sẻ kiến thức, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa.