Tiếp cận viêm não – màng não do Naegleria fowleri

Viêm phát não – màng não (Viêm não – màng não do amip nguyên phát – PAM) do amip tự do Naegleria fowleri là một bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương cực kỳ hiếm gặp nhưng có tỷ lệ tử vong tàn khốc, lên tới trên 97% [1], [3]. Tác nhân này thường tồn tại trong môi trường nước ngọt ấm (như sông, hồ, ao, nguồn nước nóng tự nhiên hoặc bể bơi không được xử lý clo đạt chuẩn) [2], [3]. Tiền sử tiếp xúc nguồn nước đến các triệu chứng thần kinh tiến triển tối cấp là chìa khóa duy nhất để kịp thời sử dụng phác đồ cấp cứu [1], [2].

1. Naegleria fowleri xâm nhập và phá hủy mô não như thế nào?

Tổn thương hệ thần kinh trung ương do Naegleria fowleri xảy ra theo một hành trình xâm nhập trực tiếp và phá hủy cấu trúc nhu mô não tối cấp [2], [3]:

• Xâm nhập qua đường khứu giác: Khi người bệnh súc rửa mũi, bơi lặn hoặc nhảy xuống vùng nước ngọt bị nhiễm bẩn, nước chứa amip bị đẩy mạnh vào khoang mũi [2]. Amip bám vào niêm mạc khứu giác, đi xuyên qua đám rối thần kinh khứu giác và mảnh sàng của xương bướm để xâm nhập thẳng vào não [2], [3].

• Giải phóng enzyme phá hủy mô: Ngay khi tiếp cận thùy khứu giác và vỏ cầu não, amip giải phóng các enzyme thủy phân protein (Protease) cùng các độc tố làm tan màng tế bào, gây hoại tử xuất huyết lan tỏa nhu mô não và kích hoạt phản ứng viêm dữ dội [3].

• Phù não tiến triển và tăng áp lực nội sọ: Phản ứng viêm hệ thống tại chỗ làm nhu mô não sưng phù nhanh chóng, đẩy áp lực nội sọ tăng vọt tối cấp, dẫn đến tụt kẹt não và tử vong chỉ trong vài ngày [1], [2].

2. Cách nhận biết viêm não – màng não do Naegleria fowleri

Thời gian ủ bệnh thường kéo dài từ 1 đến 9 ngày (trung bình khoảng 5 ngày) sau khi tiếp xúc với nguồn nước nhiễm khuẩn [2], [3]. Các triệu chứng diễn tiến qua hai giai đoạn rất nhanh [1], [2]:

2.1. Giai đoạn khởi phát (Dễ nhầm lẫn với viêm màng não do vi khuẩn)

• Sốt cao đột ngột: Thường sốt cao trên 39°C – 40°C, kèm theo rét run [2].

• Đau đầu dữ dội: Đau vùng trán hoặc thái dương quằn quại, hầu như không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường [1], [2].

• Rối loạn khứu giác và vị giác: Bệnh nhân có thể xuất hiện dấu hiệu ảo giác mùi hương hoặc mất cảm nhận mùi vị do tổn thương dây thần kinh khứu giác ở giai đoạn rất sớm [2].

• Buồn nôn và nôn vọt: Hệ quả của tình trạng tăng áp lực nội sọ bắt đầu tiến triển [2].

2.2. Giai đoạn tiến triển thần kinh nặng

Chỉ sau 2 – 3 ngày khởi phát, các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương bùng phát rầm rộ [1], [2]:

• Hội chứng màng não rõ: Cổ cứng, dấu hiệu Kernig và Brudzinski dương tính [2].

• Co giật và ảo giác: Bệnh nhân xuất hiện các cơn co giật toàn thân, lú lẫn, rối loạn hành vi và mất định hướng [2].

• Hôn mê: Bệnh nhân nhanh chóng rơi vào hôn mê sâu và tử vong do áp lực nội sọ tăng quá cao gây tụt kẹt não [1], [2].

3. Cận lâm sàng định hướng 

• Chọc dò dịch tủy (CSF): Áp lực mở tăng cao, dịch đục hoặc có màu hồng/máu (phản ánh tình trạng hoại tử xuất huyết) [1], [3].

• Soi tươi dịch tủy: Đây là bước chẩn đoán quyết định. Soi tươi CSF ngay sau khi chọc dò dưới kính hiển vi quang học có thể quan sát thấy thể hoạt động (Trophozoite) của Naegleria fowleri di chuyển bằng chân giả đặc trưng [2], [3].

• Xét nghiệm PCR: Xác định chính xác đoạn gen DNA của Naegleria fowleri trong dịch tủy [2], [3].

4. Xử trí và phòng ngừa

Do tỷ lệ tử vong cực cao, việc xử trí đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa ngay tại khoa Hồi sức tích cực (ICU) [1], [2]:

• Phác đồ phối hợp kháng sinh/kháng nấm trúng đích: Kích hoạt ngay sự phối hợp của các thuốc diệt amip bao gồm Amphotericin B (đường tĩnh mạch và tiêm tủy sống), Miltefosine, Fluconazole, Rifampin và Azithromycin [1], [2].

• Kiểm soát áp lực nội sọ: Đặt dẫn lưu dịch não/dịch tủy, sử dụng dung dịch ưu trương (Mannitol hoặc NaCl 3%), kết hợp hạ thân nhiệt chỉ huy để giảm phù não và bảo vệ tế bào thần kinh [1], [2].

• Biện pháp phòng ngừa chủ động:

  • Hạn chế bơi, lặn hoặc nhảy xuống các vùng nước ngọt ấm, ao hồ tù đọng trong mùa hè [2].

  • Sử dụng kẹp mũi hoặc giữ đầu ở trên mặt nước khi tham gia các hoạt động dưới nước ngọt [2].

  • Chỉ sử dụng nước đun sôi để nguội, nước cất hoặc nước đã qua lọc vô trùng khi thực hiện súc rửa mũi [2].

5. Kết luận

Nhận biết sớm bệnh viêm não – màng não do Naegleria fowleri đòi hỏi sự nhạy bén lâm sàng cao của người thầy thuốc đối với tiền sử tiếp xúc nguồn nước và triệu chứng đau đầu dữ dội [2]. Dù là kịch bản lâm sàng hiếm gặp, việc nghi ngờ và tiến hành soi tươi dịch tủy sớm sẽ mở ra cơ hội duy nhất giúp kích hoạt các liệu pháp diệt amip trúng đích, giành lại sự sống cho người bệnh [1], [2].

Tài liệu tham khảo

[1] Bộ Y tế. (2022). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm (Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế).

[2] CDC Mỹ. (2024). Naegleria fowleri – Primary Amoebic Meningoencephalitis (PAM): Clinical Information. Centers for Disease Control and Prevention.

[3] World Health Organization. (2023). Control and prevention of free-living amoebic infections: Naegleria fowleri updates. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee.

Tác giả: Trần An

Hiệu đính: BS. Phạm Văn Hòa, BS. Nguyễn Thị Kim Phượng