[Bệnh học] VIÊM HỌNG (PHARYNGITIS) – DỄ MÀ KHÔNG DỄ

Khi đứng trước một ca viêm họng, thường là đau họng +/- sốt +/- ho, người bs thường hay phải trả lời một câu hỏi quan trọng nhất: đây có phải là một trường hợp nhiễm vi trùng và cần điều trị với ks hay không?

Viêm họng hơn phân nửa là do siêu vi (55-60%), còn lại là do nhiễm vi trùng trong đó liên cầu khuẩn nhóm A chiếm đa số (37%), còn lại và một số vi trùng linh tinh như liên cầu khuẩn nhóm khác và một số vi trùng khác (8%).
Vhlc hay gặp ở tuổi đi học >5 tuổi và hiếm gặp ở trẻ nhỏ hơn 3 tuổi

Viêm họng liên cầu nhóm A thường có triệu chứng sốt đột ngột, đau họng, họng đỏ, sưng amidan, có dịch tiết, chấm đỏ trên vòm họng (petachiae), hạch cổ trước sưng và đau. Bệnh thường kèm theo nhức đầu và triệu chứng đường tiêu hoá như đau bụng vùng thượng vị và nôn mửa.

Trên thực tế thỉnh thoảng tôi vẫn gặp một vài trẻ sốt, ói, đau bụng chứ không hề đau họng, sau khi khám thì nghi ngờ viêm họng liên cầu vì họng đỏ và làm test nhanh dương tính, nên nếu không thăm khám cẩn thận sẽ bỏ sót những trường hợp này.

Tuy nhiên bệnh cảnh điển hình của viêm họng ngày càng ít gặp, có lẽ do ngày nay người ta tới khám bs sớm quá nên những hình ảnh trong sách mô tả bây giờ rất khó gặp. Hoặc giả bệnh cảnh nhẹ sẽ không có hình ảnh điển hình của viêm họng liên cầu (vhlc). Vì sự khó khăn này, nên sẽ cần tới sự trợ giúp của test nhanh kháng nguyên liên cầu (RADT), cấy vi trùng họng và công thức máu trong hầu hết trường hợp.

Trong nỗi sợ bỏ sót vhlc, thực tế rất nhiều bs cho ks quá tay, đưa đến tình trạng lạm dụng kháng sinh và góp phần đẩy mạnh tình trạng kháng kháng sinh. Trong một khảo sát trên 1000 bs ở Mỹ năm 2004, có tới 42% bác sĩ cho ks trước khi có xn, và vẫn duy trì ks dù cho xn âm tính, 27% bs luôn cho ks. Trong một bệnh cảnh viêm họng phù hợp với siêu vi, tới 81% bs chọn chiến lược chẩn đoán và điều trị không phù hợp. Đó là khảo sát ở Mỹ, còn nếu đem khảo sát này về thực hiện ở VN thì chắc sẽ còn tệ hơn.

Để giúp chẩn đoán vhlc, thang điểm Centor đã được tạo ra:

Không ho 1 điểm
Viêm sưng và đau hạch cổ trước 1 điểm
Sốt >38.5C 1 điểm
Viêm hay xuất tiết vùng họng và amidan 1 điểm
Từ 3-14 tuổi 1 điểm

Y khoa là khoa học của xác suất, mọi thứ đều có tính tương đối, trong thực hành y khoa hàng ngày, chúng ta hay có vùng trắng (an toàn), vùng xám (vùng ba phải) và vùng đen (nguy hiểm)

Trong thang điểm Centorn này các vùng được chia như sau:

– Vùng trắng (<=1): an toàn, khả năng vhlc rất thấp <10%, hầu hết là do siêu vi, nên không điều trị, chỉ theo dõi

– Vùng xám (2-3): vùng này ba phải, nên phải nhờ tới test nhanh (RADT), nếu dương tính thì cho ks, nếu âm tính vẫn chưa chắc ăn vì test này khi âm tính không giúp loại trừ vhlc (độ nhạy thấp), nên phải làm cấy vi trùng họng, nếu dương tính thì cho ks, âm tính luôn thì thôi.

– Vùng đen (>=4): là vùng nguy hiểm, khả năng cao là vhlc, có thể cho ks ngay và luôn. Tuy nhiên trong điều kiện xn có sẵn như Mỹ, vẫn cho làm test nhanh để loại trừ bệnh cảnh mononucleosis giống như vhlc

Thông thường không cần làm công thức máu trừ khi sốt cao, vì không đặc hiệu, ngay khi một số trường hợp nhiễm virus vẫn có bạch cầu cao nên chỉ có tác dụng gợi ý.

Chú ý RADT sẽ âm tính trong các trường hợp viêm họng do vi trùng nhưng không phải liên cầu nhóm A, khi đó cấy vi trùng họng sẽ giúp phát hiện các nguyên nhân này.

Nói dễ hình dung là như vầy, nếu một trường hợp sốt nhẹ, ho sổ mủi hoặc sổ mũi mà không ho, họng không đỏ, không viêm hạch cổ thì khả năng siêu vi là tới 90%, nên chỉ điều trị triệu chứng mà thôi. Thậm chí nếu sốt cao hơn mà ho sổ mũi đùng đùng, không viêm họng, viêm hạch thì vẫn là bệnh cảnh siêu vi.

Còn nếu bệnh nhân sốt cao, họng viêm điển hình, viêm hạch cổ, không ho thì khả năng vhlc rất cao, nếu không có điều kiện test nhanh thì có thể cho ks.

Còn lại bệnh cảnh ba phải không rõ ràng thì tuỳ theo điều kiện xét nghiệm, điều kiện theo dõi, kinh nghiệm và cá tính của bs mà quyết định.

Chú ý thang điểm này ít tin cậy khi bệnh nhân đến quá sớm trong ngày đầu, khi bệnh cảnh chưa biểu hiện rõ. Chính vì vậy mà tôi luôn dặn dò tái khám nếu sốt cao không bớt 2-3 ngày, đau họng không bớt, hay có viêm hạch, đau tai, nổi ban.

Thang điểm này được đưa ra nhằm giúp bs chẩn đoán vhlc, hạn chế lạm dụng ks, nhưng thực tế thì rất bát nháo. Tôi theo rất sát thang điểm này, nên dùng rất ít kháng sinh trong viêm họng.

Tuy nhiên trong điều kiện không có test nhanh và cấy vi trùng, hay ở vùng hẻo lánh, không chắc bn có thể tái khám, thì tỷ lệ sử dụng ks sẽ cao hơn.

Ngoài ra có một số bs thú nhận là cho ks vì áp lực từ cha mẹ chứ bản thân cũng biết là do siêu vi. Tôi thì thường không chiều, nên ba mẹ nào mê ks thì sẽ không thích tôi.

VIÊM HỌNG VÀ CORTICOID

Viêm họng dù cho do vi trùng hay siêu vi đều không có chỉ định dùng corticoid ngoại trừ trong vài trường hợp như có cơn hen suyễn kèm theo. Đó không phải là tiêu chuẩn thực hành y khoa (standard of care). Nếu ở Mỹ khi chẩn đoán một ca viêm họng mà cho prednisone, khi cho toa điện tử, nó hiện lên liền một cái cảnh cáo nguy cơ ức chế miễn dịch trong khi cơ thể đang bị nhiễm trùng.

Nếu tôi cho prednisone trong một ca viêm họng siêu vi như herpangina nhằm đè bẹp triệu chứng cho mau hết sốt, bớt viêm, nếu xui rủi bn biến chứng thành viêm não mà chết hay tàn tật, chắc chắn là sẽ có kiện cáo. Khi ra toà hai bên sẽ săm soi từng chi tiết một, và tui chắc chắn sẽ thua kiện vì cho prednisone và bị đổ thừa làm bn viêm não, dù có khi chỉ là xui thôi, tại vì nó không phải là standard of care.

Corticoid có tác dụng kháng viêm và ức chế miễn dịch, uống vô cơ thể bệnh ầm ầm mà không được sốt, tưởng bớt mà nặng hơn, toàn là tự lừa nhau cả thôi.

Thật ra trị bệnh theo kiểu dập triệu chứng như vậy lợi bất cập hại, dân trong nghề hay gọi là tà đạo. Bạn nghe đồn bs nào trị mát tay lắm, uống thuốc vô là hết sốt liền thì chưa chắc là tốt nhé. Khổ cái là nhiều cha mẹ cũng mê kiểu uống vô cái hết liền giống vầy lắm nè. Nên nhớ là dục tốc bất đạt.

Bài này dài vào nhiều thông tin y khoa nên mấy bạn không trong ngành đọc có thể chán, tuy nhiên có thể thấy chẩn đoán viêm họng cũng không dễ dàng. Cho nên khi bs bảo con bạn chỉ nhiễm siêu vi và không cần ks, đó là kết quả của sự thăm khám cẩn thận, suy nghĩ thấu đáo và có cả sự gan dạ nữa. Không dễ đâu.

Links tham khảo

PS: sẵn để lên một số hình của các bệnh cảnh của Strep A để tham khảo.