Xin chào các anh chị và các bạn đồng nghiệp !
Hôm nay mình xin trình bày một vấn đề tuy cũ mà mới, tuy mới mà cũ đó là Dinh dưỡng trong bệnh nặng, cụ thể hơn chủ đề hôm nay mình muốn gửi đến tất cả chúng ta đó là: Dinh dưỡng trên bệnh nhân đợt cấp COPD có thông khí cơ học xâm nhập. Bài viết này nhằm mục đích để chúng ta có 1 cái nhìn tổng quan về vai trò của dinh dưỡng trong hỗ trợ điều trị trên nhóm bệnh nhân này, để từ đó có các biện pháp xử trí cũng như hội chẩn chuyên khoa, giúp cho hiệu quả điều trị được nâng cao.
1. Dinh dưỡng có vai trò cơ bản như thế nào trên bệnh nhân COPD, đặc biệt là các bệnh nhân có TKCHXN (thông khí cơ học xâm nhập) ?
Đáp: như chúng ta đã biết, bệnh nhân COPD là những bệnh nhân tồn tại 1 vấn đề tắc nghẽn về đường thở khiến cho bệnh nhân phải tiêu hao năng lượng ngầm rất nhiều cho công thở, chất lượng cuộc sống giảm sút, mất ngủ, giảm cảm giác ngon miệng do hậu quả của tắc nghẽn đường thở và sự kích thích của trung tâm hô hấp. Tất cả những điều trên dẫn đến bệnh nhân bị dị hóa protein cơ thể, mà đáng nói nhất ở đây chính là các nhóm cơ hô hấp, để đáp ứng nhu cầu năng lượng hằng ngày, vốn dĩ cũng đã quá thiếu hụt trong khẩu phần ăn nạp vào, đưa đến bệnh nhân rơi vào tình trạng suy mòn, suy dinh dưỡng mạn tính. Suy dinh dưỡng là 1 trong những yếu tố nguy cơ xấu trên bệnh nhân nặng nói chung cũng như bệnh nhân COPD nói riêng.
2. Cụ thể ảnh hưởng xấu của suy dinh dưỡng trên bệnh nhân COPD là thế nào ?
Đáp: Tình trạng suy dinh dưỡng chung làm cho hệ miễn dịch của cơ thể bị suy giảm (mình sẽ không đi sâu về cơ chế), dẫn đến 2 nguy cơ thường gặp nhất đó là NHIỄM TRÙNG và ĐÁP ỨNG KÉM VỚI ĐIỀU TRỊ [1,2], chính vì những nguy cơ này khiến cho bệnh nhân phải nhập viện nhiều lần, đặc biệt là các bệnh nhân COPD mạn tính rất dễ bội nhiễm cũng như việc đáp ứng kém với điều trị sẽ kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong. Tất cả những nguy cơ này như 1 vòng lẩn quẩn làm trầm trọng thêm tình trạng nặng của bệnh nhân COPD.
3. Ngoài vai trò chung như vậy, Dinh dưỡng có tác động chuyên biệt nào đến bệnh sinh đặc thù của bệnh nhân COPD không, đặc biệt là các bệnh nhân COPD có TKCHXN ?
Đáp: lược sơ 1 chút về cơ chế bệnh sinh của COPD, đó chính là sự viêm mạn tính làm chit hẹp dần dần các đường dẫn khí, khiến cho bệnh nhân luôn ở tình trạng hít vào thì dễ, nhưng thở ra thì khó, lượng CO2 tồn đọng trong phế nang tăng dẫn đến các biến chứng nặng nề như suy hô hấp, nhiễm toan, v.v…Đến đây thì có vấn đề đặt ra là: Ngoài TKCHXN, có phương pháp điều trị nào hỗ trợ nữa không, ví dụ như giảm sản sinh CO2 nội tại trong cơ thể ? Đây chính là lúc Dinh dưỡng xuất hiện. Việc điều chỉnh tỷ lệ khẩu phần Glu : Pro : Lip (cả dinh dưỡng đường tiêu hóa hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch hay kết hợp) sẽ giúp chúng ta kiểm soát được 1 phần sản phẩm thải CO2 trong quá trình chuyển hóa của cơ thể, qua đó gián tiếp làm bớt gánh nặng của tăng CO2 trong phế nang.
4. Cụ thể việc điều chỉnh tỷ lệ khẩu phần là như thế nào ?
Đáp: trước tiên, ta nói qua 1 chút về khái niệm RQ (Respiratory Quotient), hay còn gọi là thương số hô hấp. RQ = V (CO2)/V (O2), là tỷ lệ thể tích khí CO2 sinh ra từ các mô cơ thể với lượng oxy hấp thụ của các mô đó, thường tương ứng với thể tích trao đổi khí ở phổi. Cơ thể dùng các chất sinh năng lượng để phục vụ cho hoạt động của các tế bào, cụ thể là glucose, protid, lipid. Ba chất sinh năng lượng này có RQ khác nhau (xem bảng đính kèm cuối bài), cao nhất là glucose, thấp nhất là lipid (cụ thể là chất béo chuỗi dài). Đến đây thì đã rõ, khẩu phần của bệnh nhân COPD có đặc trưng đó là giảm tỉ lệ của glucose (nhưng không được dưới 50% tổng nhu cầu) và tăng tỉ lệ lipid, điều này sẽ có ích cho những bệnh nhân COPD, đặc biệt là các bệnh nhân COPD có TKCHXN.
5. Vậy bệnh nhân COPD có TKCHXN thì khác biệt ntn so với bệnh nhân COPD mức độ nhẹ hoặc trung bình ?
Đáp: Đối với các bệnh nhân TKCHXN, thì việc dinh dưỡng qua đường tiêu hóa chủ động (bệnh nhân tự ăn uống) lúc này là bất khả thi, nên chủ yếu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa lúc này lúc này là bị động (nuôi ăn qua sonde). Nhưng trên thực tế lâm sàng, việc nuôi ăn qua sonde trên những bệnh nhân có TKCHXN cũng không phải dễ dàng để đạt đủ nhu cầu năng lượng, cộng thêm tình trạng quá tải bệnh nhân hiện nay khiến cho công tác theo dõi nuôi ăn qua sonde cũng ko thể đảm bảo tốt, mà ai ai cũng biết 1 trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của nuôi ăn qua sonde chính là viêm phổi hít. Bởi vì nếu nuôi ăn đường tiêu hóa đơn thuần mà đạt đủ năng lượng thì phải cần 1 thể tích dịch nuôi ăn đủ lớn (800 – 1000ml hoặc hơn), mà ở bệnh nhân nặng thì đôi khi lại đi kèm tình trạng kém hấp thu, trào ngược, đau đầu nhất là bệnh nhân COPD đang thở máy mà có quá nhiều bệnh mạn tính đồng mắc, nguy cơ xảy ra viêm phổi hít là không nhỏ (các anh chị em làm ICU thì quá rõ vấn đề này). Bên cạnh đó, hyperinflation và auto-PEEP cũng là thứ khiến các nhà hồi sức đau đầu, vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến huyết động, có khi phải dùng vận mạch liều cao, mà vận mạch liều cao là 1 trong những chống chỉ định tương đối trong nuôi ăn qua đường tiêu hóa vì có nguy cơ gây hoại tử ruột (adrenaline, noradrenalin > 5mcg/phút) [3]. Từ thực tế đó, nhũ dịch béo truyền tĩnh mạch là 1 công cụ hỗ trợ cho chúng ta nhằm giải quyết vấn đề về năng lượng trên bệnh nhân (chất béo sinh năng lượng nhiều nhất trong nhóm G, P, L), cũng như hỗ trợ giải quyết vấn đề tỷ lệ khẩu phần mà chúng ta vừa nêu ở các câu hỏi trên.
6. Vậy lựa chọn và sử dụng nhũ dịch béo như thế nào ? Khi nào thì có chỉ định can thiệp dinh dưỡng tĩnh mạch kết hợp ?
Đáp: Trước hết, hãy phân loại những trường hợp nào thì cần hội chẩn Dinh dưỡng, trường hợp nào thì mình tự ra tay được. Bệnh nhân huyết động không ổn định, dùng vận mạch liều cao, đang nhiễm toan nặng hay có quá nhiều bệnh chuyển hóa mạn tính đi kèm thì hãy mời hội chẩn Dinh dưỡng. Còn đối với các bệnh nhân đáp ứng tốt với máy thở, khí máu ĐM ổn, huyết động ổn định thì lúc này ta có thể xem xét đến việc sử dụng nhũ dịch béo. Lựa chọn các loại nhũ dịch béo có đa dạng thành phần (dầu cá, trứng, dầu nành phối hợp) vì nó sẽ có tỉ lệ các omega 3, 6, 9 phù hợp, các thế hệ nhũ dịch béo cũ (thành phần đơn độc dầu nành) chứa nhiều omega 6 không có lợi nhiều do làm tăng đáp ứng viêm. Ngoài ra nồng độ nhũ dịch béo cũng là thứ nên xem xét. Ví dụ như lipofundin (10% và 20%), thì nên chọn lipofundin 20% do tỉ lệ Phospholipid/Triglycerides thấp, ít ức chế men lipoprotein lipase, cũng như tốc độ thanh thải cao hơn, ít gây tăng Triglycerides. Và cũng đừng quên trước khi dùng, hãy nhớ làm xét nghiệm Triglycerides máu nhé, giới hạn an toàn để chúng ta sử dụng là < 4.6 mmol/L. Liều dùng và tốc độ truyền thì nên xem kỹ hướng dẫn của nhà sản xuất cho từng loại, nhưng khuyến cáo là nên truyền chậm trong 12g – 24g. Nhũ dịch béo nếu truyền chai lẻ thì truyền đường riêng nhé các anh chị em. Hiện nay, chỉ định can thiệp dinh dưỡng tĩnh mạch phối hợp theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu (ESPEN) là khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa sau 3 ngày ko đạt đủ 50% nhu cầu.
Xin chân thành cảm ơn và mong được góp ý của tất cả các bạn !
Bs. Lê Nguyễn Quang Thái
Tài liệu tham khảo:
1. Hoshun Lee, Effect of Nutritional Risk at Admission on the Length of Hospital Stay and Mortality in Gastrointestinal Cancer Patients.
2. Zhong JX, Effect of nutritional support on clinical outcomes in perioperative malnourished patients: a meta-analysis
3. Tài liệu triển khai thực hành Thông tư 08, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, khoa Dinh dưỡng.
