[Hồi sức tích cực] Dinh dưỡng trong bệnh nặng

Xin chào các anh chị và các bạn đồng nghiệp !

Hôm nay mình xin trình bày một vấn đề tuy cũ mà mới, tuy mới mà cũ đó là Dinh dưỡng trong nặng, cụ thể hơn chủ đề hôm nay mình muốn gửi đến tất cả chúng ta đó là: Dinh dưỡng trên nhân đợt cấp COPD có thông khí cơ học xâm nhập. Bài viết này nhằm mục đích để chúng ta có 1 cái nhìn tổng quan về vai trò của dinh dưỡng trong hỗ trợ điều trị trên nhóm nhân này, để từ đó có các xử trí cũng như hội chẩn chuyên khoa, giúp cho hiệu quả điều trị được nâng cao.

1. Dinh dưỡng có vai trò cơ bản như thế nào trên nhân COPD, đặc biệt là các nhân có TKCHXN (thông khí cơ học xâm nhập) ?

Đáp: như chúng ta đã biết, nhân COPD là những nhân tồn tại 1 vấn đề về đường thở khiến cho nhân phải tiêu hao ngầm rất nhiều cho công thở, chất lượng cuộc sống giảm sút, mất ngủ, giảm cảm giác ngon miệng do hậu quả của đường thở và sự kích thích của trung tâm . Tất cả những điều trên dẫn đến nhân bị dị hóa protein cơ thể, mà đáng nói nhất ở đây chính là các nhóm cơ , để đáp ứng nhu cầu hằng ngày, vốn dĩ cũng đã quá thiếu hụt trong khẩu phần ăn nạp vào, đưa đến nhân rơi vào tình trạng suy mòn, suy dinh dưỡng mạn tính. Suy dinh dưỡng là 1 trong những yếu tố nguy cơ xấu trên nhân nặng nói chung cũng như nhân COPD nói riêng.

2. Cụ thể ảnh hưởng xấu của suy dinh dưỡng trên nhân COPD là thế nào ?

Đáp: Tình trạng suy dinh dưỡng chung làm cho hệ miễn dịch của cơ thể bị suy giảm (mình sẽ không đi sâu về cơ chế), dẫn đến 2 nguy cơ thường gặp nhất đó là NHIỄM TRÙNG và ĐÁP ỨNG KÉM VỚI ĐIỀU TRỊ [1,2], chính vì những nguy cơ này khiến cho nhân phải nhập viện nhiều lần, đặc biệt là các nhân COPD mạn tính rất dễ bội nhiễm cũng như việc đáp ứng kém với điều trị sẽ kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ . Tất cả những nguy cơ này như 1 vòng lẩn quẩn làm trầm trọng thêm tình trạng nặng của nhân COPD.

3. Ngoài vai trò chung như vậy, Dinh dưỡng có tác động chuyên biệt nào đến sinh đặc thù của nhân COPD không, đặc biệt là các nhân COPD có TKCHXN ?

Đáp: lược sơ 1 chút về cơ chế sinh của COPD, đó chính là sự viêm mạn tính làm chit hẹp dần dần các đường dẫn khí, khiến cho nhân luôn ở tình trạng hít vào thì dễ, nhưng thở ra thì khó, lượng CO2 tồn đọng trong phế nang tăng dẫn đến các biến chứng nặng nề như suy , nhiễm toan, v.v…Đến đây thì có vấn đề đặt ra là: Ngoài TKCHXN, có phương pháp điều trị nào hỗ trợ nữa không, ví dụ như giảm sản sinh CO2 nội tại trong cơ thể ? Đây chính là lúc Dinh dưỡng xuất hiện. Việc điều chỉnh tỷ lệ khẩu phần Glu : Pro : Lip (cả dinh dưỡng đường hoặc dinh dưỡng hay kết hợp) sẽ giúp chúng ta được 1 phần sản phẩm thải CO2 trong quá trình chuyển hóa của cơ thể, qua đó gián tiếp làm bớt gánh nặng của tăng CO2 trong phế nang.

4. Cụ thể việc điều chỉnh tỷ lệ khẩu phần là như thế nào ?

Đáp: trước tiên, ta nói qua 1 chút về khái niệm RQ (Respiratory Quotient), hay còn gọi là thương số . RQ = V (CO2)/V (O2), là tỷ lệ thể tích khí CO2 sinh ra từ các mô cơ thể với lượng oxy hấp thụ của các mô đó, thường tương ứng với thể tích trao đổi khí ở phổi. Cơ thể dùng các chất sinh để phục vụ cho hoạt động của các , cụ thể là , protid, . Ba chất sinh này có RQ khác nhau (xem bảng đính kèm cuối bài), cao nhất là , thấp nhất là (cụ thể là chất béo chuỗi dài). Đến đây thì đã rõ, khẩu phần của nhân COPD có đặc trưng đó là giảm tỉ lệ của (nhưng không được dưới 50% tổng nhu cầu) và tăng tỉ lệ , điều này sẽ có ích cho những nhân COPD, đặc biệt là các nhân COPD có TKCHXN.

5. Vậy nhân COPD có TKCHXN thì khác biệt ntn so với nhân COPD mức độ nhẹ hoặc trung bình ?

Đáp: Đối với các nhân TKCHXN, thì việc dinh dưỡng qua đường chủ động ( nhân tự ăn uống) lúc này là bất khả thi, nên chủ yếu dinh dưỡng qua đường lúc này lúc này là bị động (nuôi ăn qua sonde). Nhưng trên thực tế , việc nuôi ăn qua sonde trên những nhân có TKCHXN cũng không phải dễ dàng để đạt đủ nhu cầu , cộng thêm tình trạng quá tải nhân hiện nay khiến cho công tác theo dõi nuôi ăn qua sonde cũng ko thể đảm bảo tốt, mà ai ai cũng biết 1 trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của nuôi ăn qua sonde chính là viêm phổi hít. Bởi vì nếu nuôi ăn đường đơn thuần mà đạt đủ thì phải cần 1 thể tích dịch nuôi ăn đủ lớn (800 – 1000ml hoặc hơn), mà ở nhân nặng thì đôi khi lại đi kèm tình trạng kém , trào ngược, đau đầu nhất là bệnh nhân COPD đang thở máy mà có quá nhiều bệnh mạn tính đồng mắc, nguy cơ xảy ra viêm phổi hít là không nhỏ (các anh chị em làm ICU thì quá rõ vấn đề này). Bên cạnh đó, hyperinflation và auto-PEEP cũng là thứ khiến các nhà hồi sức đau đầu, vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến huyết động, có khi phải dùng vận mạch liều cao, mà vận mạch liều cao là 1 trong những chống chỉ định tương đối trong nuôi ăn qua đường vì có nguy cơ gây hoại tử (adrenaline, noradrenalin > 5mcg/phút) [3]. Từ thực tế đó, nhũ dịch béo truyền là 1 công cụ hỗ trợ cho chúng ta nhằm giải quyết vấn đề về trên bệnh nhân (chất béo sinh nhiều nhất trong nhóm G, P, L), cũng như hỗ trợ giải quyết vấn đề tỷ lệ khẩu phần mà chúng ta vừa nêu ở các câu hỏi trên.

Advertisement

6. Vậy lựa chọn và sử dụng nhũ dịch béo như thế nào ? Khi nào thì có chỉ định can thiệp dinh dưỡng kết hợp ?

Đáp: Trước hết, hãy phân loại những trường hợp nào thì cần hội chẩn Dinh dưỡng, trường hợp nào thì mình tự ra tay được. Bệnh nhân huyết động không ổn định, dùng vận mạch liều cao, đang nhiễm toan nặng hay có quá nhiều bệnh chuyển hóa mạn tính đi kèm thì hãy mời hội chẩn Dinh dưỡng. Còn đối với các bệnh nhân đáp ứng tốt với máy thở, khí ĐM ổn, huyết động ổn định thì lúc này ta có thể xem xét đến việc sử dụng nhũ dịch béo. Lựa chọn các loại nhũ dịch béo có đa dạng thành phần (dầu cá, trứng, dầu nành phối hợp) vì nó sẽ có tỉ lệ các omega 3, 6, 9 phù hợp, các thế hệ nhũ dịch béo cũ (thành phần đơn độc dầu nành) chứa nhiều omega 6 không có lợi nhiều do làm tăng đáp ứng viêm. Ngoài ra nồng độ nhũ dịch béo cũng là thứ nên xem xét. Ví dụ như lipofundin (10% và 20%), thì nên chọn lipofundin 20% do tỉ lệ Phospholipid/Triglycerides thấp, ít ức chế men lipoprotein lipase, cũng như tốc độ thanh thải cao hơn, ít gây tăng Triglycerides. Và cũng đừng quên trước khi dùng, hãy nhớ làm xét nghiệm Triglycerides nhé, giới hạn an toàn để chúng ta sử dụng là < 4.6 mmol/L. Liều dùng và tốc độ truyền thì nên xem kỹ hướng dẫn của nhà sản xuất cho từng loại, nhưng khuyến cáo là nên truyền chậm trong 12g – 24g. Nhũ dịch béo nếu truyền chai lẻ thì truyền đường riêng nhé các anh chị em. Hiện nay, chỉ định can thiệp dinh dưỡng phối hợp theo Hiệp hội Dinh dưỡng châu Âu (ESPEN) là khi nuôi ăn qua đường sau 3 ngày ko đạt đủ 50% nhu cầu.

Xin chân thành cảm ơn và mong được góp ý của tất cả các bạn !

Bs. Lê Nguyễn Quang Thái

Tài liệu tham khảo:

1. Hoshun Lee, Effect Nutritional Risk at Admission on the Length Hospital Stay and Mortality in Gastrointestinal Cancer Patients.

2. Zhong JX, Effect nutritional support on clinical outcomes in perioperative malnourished patients: a meta-analysis

3. Tài liệu triển khai thực hành Thông tư 08, Nhân dân Gia Định, khoa Dinh dưỡng.

Advertisement

Giới thiệu Diễn đàn Bác sĩ trẻ Việt Nam

Avatar
Y khoa không phải là một nghệ thuật, Y khoa là một khoa học thật sự, một khoa học vô cùng phức tạp đòi hỏi người hành nghề y phải khéo léo vận dụng kiến thức để không bỏ qua cơ hội cứu chữa người bệnh. Nếu mỗi người y khoa Việt Nam góp lên một tiếng nói, liên kết lại, chúng ta có thể thay đổi căn bản giáo dục Y khoa nước nhà. Hãy tham gia với chúng tôi tại: https://www.facebook.com/groups/diendanbacsitrevietnam

Like page Y lâm sàng để cập nhật những thông tin và bài viết mới nhất!

Check Also

[VYPO] Swan Ganz và đặt ống thông tim bên phải

Một công cụ được sử dụng trong khoa tim mạch mà đôi khi bị mang …