Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Dịch tễ học: figure 1 đính kèm

· Hơn 1 nửa dân số thế giới nhiễm H.pylori, tần suất thay đổi tuỳ từng vùng địa lý cũng như khu vực khác nhau trong cùng một quốc gia.

· Tần suất nhiễm H.pylori tăng theo tuổi. Các yếu tố chính ảnh hưởng tần suất nhiễm Hp như tình trạng vệ sinh, điều kiện vệ sinh, mật độ dân số và trình độ học vấn

2. Tác động của nhiễm H.pylori lên đường tiêu hoá

a. Loét dạ dày tá tràng: hầu hết loét tá tràng và # 2/3 trường hợp loét dạ dày do nhiễm H.pylori. NSAID và aspirin là 2 nguyên nhân tiếp theo gây tiêu hoá thường gặp. Nhiễm H.pylori kết hợp NSAID tăng nguy cơ loét và chảy máu.

b. Ung thư dạ dày và MALT Lymphoma: viêm dạ dày mạn tính có thể gây teo niêm mạc dạ dày và chuyển sản ruột. Số ít trường hợp âm thầm diễn tiến thành loạn sản, ung thư sớm và sau đó thành ung thư giai đoạn tiến triển. Ung thư dạ dày thường được phát hiện trễ, giai đoạn tiến triển và tiên lượng nghèo nàn

· Ở người nhiễm H.pylori nguy cơ ung thư dạ dày trong đời # 1.5-2%. Mặc dù nguy cơ tương đối thấp tuy nhiên tỉ lệ nhiễm cao (khoảng 50%) nên gánh nặng toàn cầu không hề nhỏ. Đông Nam Á, Nhật, Hàn và Trung Quốc là những vùng có tần suất nhiễm và ung thư dạ dày cao nhất thế giới.

· Trung quốc chiếm # 40% trường hợp ung thư dạ dày, phần lớn liên quan H.pylori.

· Nguy cơ ung thư dạ dày ngoài nhiễm H.pylori còn liên quan yếu tố gien và thói quen sinh hoạt như: hút thuốc lá, ăn mặn, thực phẩm ủ chua và chứa ít chất chống oxy hoá (vitamin E, C…).

· Tiệt trừ H.pylori sau tổn thương teo niêm mạc và/hoặc chuyển sản ruột làm giảm (không loại bỏ hoàn toàn) nguy cơ ung thư dạ dày. Những yếu tố nguy cơ còn lại sau tiệt trừ H.pylori như thói quen sinh hoạt, yếu tố gien, mức độ nặng và lan rộng viêm teo, chuyển sản ruột cần được theo dõi trên nội soi

· Gastric MALT lymphoma hiếm gặp, phần lớn là hậu quả của nhiễm H.pylori. Tiệt trừ H.pylori khi lymphoma giai đoạn sớm có thể hồi phục và tình trạng U MALT lymphoma.

c. Khó tiêu chức năng: phần lớn viêm dạ dày H.pylori không triệu chứng, vài trường hợp có thể kết hợp triệu chứng tiêu hoá trên dù không loét. Chỉ khoảng <=1/3 bệnh nhân khó tiêu chức năng cải thiện triệu chứng lâu dài sau tiệt trừ H.pylori vì khó tiêu chức năng là một bất thường đa cơ chế, phức tạp.

3. Chỉ định điều trị H.pylori: quyết định điều trị hay không điều trị tốt nhất nên cá thể hoá từng bệnh nhân dựa trên tình trạng bệnh và yếu tố nguy cơ đi kèm. Chỉ định điều trị H.pylori như sau:

· Hiện tại hoặc trước đây có loét dạ dày và/hoặc tá tràng có hay không biến chứng

· (MALT) lymphoma

· Viêm teo dạ dày và/hoặc chuyển sản ruột

· Sau phẫu thuật ung thư dạ dày giai đoạn sớm

· Tiền căn gia đình (3 thế hệ) ung thư dạ dày

· Khó tiêu chức năng

· Giảm nguy cơ loét và chảy máu tiêu hoá ở những người dùng NSAIDs nhiễm H.pylori

· Trước khi bắt đầu aspirin ở bệnh nhân có nguy cơ cao loét và biến chứng của loét tiêu hoá

· Người dùng liều thấp aspirin kéo dài và có tiền sử loét tiêu hoá chảy máu và thủng tiêu hoá

· GERD đòi hỏi dùng PPI lâu dài

· Thiếu máu thiếu sắt không rỏ nguyên nhân hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát

· Ngăn ngừa ung thư dạ dày ở vùng dịch tễ có tần suất cao

· Bệnh nhân mong muốn điều trị

4. Lựa chọn điều trị: (phần này tôi không rườm rà phác đồ này nọ, tôi đi thẳng vào phác đồ tại khu vực Đông Nam Á để khỏi tốn thời gian. Hầu hết đều là những hướng dẫn giống những hiệp hội gần đây.

· Nhiều bằng chứng cho thấy amoxicillin and tetracycline có tỉ lệ đề kháng thấp và ổn định (<5%). Đề kháng metronidazole thường cao (30-100%), tỉ lệ đề kháng clarithromycin ngày càng tăng, phần lớn >20%.

· Thời gian điều trị phác đồ H.pylori 14 ngày.

· Phác đồ 4 thuốc Bismuth (PPI-BTM) là lựa chọn ưu tiên, với tỉ lệ thành công >90%. Lựa chọn thứ 2 là những kháng sinh chưa sử dụng trước đó và ưu tiên kháng sinh có tỉ lệ đề kháng thấp amoxicillin and tetracycline.

· Rifabutin không được xem xét ở khu vực Đông Nam Á vì tần suất M. tuberculosis cao

· Thất bại sau 2 lần điều trị sẽ đươc xem xét cấy kháng sinh đồ

· Liều lượng và số lần dùng/ngày (table 7 đính kèm): chú ý phác đồ 4 thuốc Bismuth