– CA LÂM SÀNG Ngày 11/5/2020, bệnh nhân Trần Văn A. (62 tuổi), vào viện vì nôn máu và đại tiện phân đen. Tiền sử: + Uống 10 đơn vị rượu/ngày, đã bỏ 4 tháng nay. + Xơ gan 5 năm. Xuất huyết tiêu hóa 1 lần cách 3 tháng: Giãn TMTQ độ II – giãn TMPV độ I (GOV2); Xơ gan Child Pugh A đang duy trì Dorocardyl 40mg/ngày (BN tự ý bỏ thuốc 2 tháng nay). HbsAg, HCV âm tính. + Đái tháo đường typ 2 điều trị Insulin Mixtard ngày 2 lần + Tăng huyết áp điều trị không thường xuyên.

– Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân xuất hiện đại tiện phân đen 3 – 4 lần, không nôn máu hoa mắt, chóng mặt. Bệnh nhân được chỉ định nội soi XHTH giãn vỡ tĩnh mạch tâm vị đã can thiệp thắt vòng cao su và truyền máu, bù dịch, octreotide. Sau 1 ngày, bệnh nhân nôn khoảng 500 ml máu đỏ tươi, được hồi sức bằng bù dịch, truyền máu, octreotide.

– Nội soi dạ dày cấp cứu: giãn tĩnh mạch phình vị, chân búi thắt ổn định. Bệnh nhân tiếp tục tụt áp, lơ mơ, ngay lập tức được đặt NKQ, tiêm xơ tĩnh mạch phình vị cấp cứu. Sau đó, HA vẫn tiếp tục tụt, mạch nhanh. Bệnh nhân được truyền khối hồng cầu, sử dụng vận mạch, can thiệp BRTO. Sau can thiệp, huyết động bệnh nhân ổn định và được cắt vận mạch, rút NKQ.

– 6 ngày sau tiêm xơ, bệnh nhân xuất hiện nôn máu đỏ tươi, tiếp tục được truyền khối hồng cầu, bù dịch, octreotide, tiến hành đặt NKQ, nội soi dạ dày cấp: dạ dày nhiều máu đỏ sẫm và máu đông không thể tiến hành can thiệp cầm máu qua nội soi. Bệnh nhân được chỉ định can thiệp nối thông cửa chủ (TIPS), nút tắc tĩnh mạch phình vị. Sau can thiệp huyết động bệnh nhân ổn định, ý thức tỉnh táo, tiếp tục điều trị nội khoa.

Sau 01 tháng điều trị và theo dõi, tình trạng bệnh nhân ổn định và được chỉ định xuất viện.

– Giãn tĩnh mạch phình vị xuất hiện ở khoảng 20% bệnh nhân xơ gan. Khác với tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị được cấp máu ở các tĩnh mạch vị ngắn. Tĩnh mạch phình vị ít chảy máu hơn tĩnh mạch thực quản nhưng nghiêm trọng hơn, nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị cao hơn do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

  1. Phân loại giãn tĩnh mạch phình vị – Theo kích thước búi giãn: + Độ I < 5 mm. + Độ II 5 – 10 mm. + Độ III > 10 mm. – Theo giải phẫu: + GOV 1 – giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày phía bờ cong nhỏ: chiếm 78%, nguy cơ xuất huyết 28%. + GOV 2 – giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày phía phình vị: chiếm 21%, nguy cơ xuất huyết 55%. + IGV 1 – giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 1: chiếm 7%, nguy cơ xuất huyết 78%. + IGV 2 – giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 2: chiếm 2%, nguy cơ xuất huyết 9%.

  2. Các biện pháp can thiệp

Điều trị xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch phình vị bao gồm hồi sức, điều chỉnh rối loạn đông máu, dùng thuốc và can thiệp cầm máu qua nội soi hoặc chẩn đoán hình ảnh. Bệnh nhân cần được duy trì thể tích tuần hoàn, tuy nhiên cần hạn chế truyền máu để ngăn ngừa tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây chảy máu tái phát. Chỉ truyền máu cho bệnh nhân có huyết sắc tố < 70 g/l. Bên cạnh đó nên duy trì tiểu cầu > 50 G/L, Fibrinogen > 1 g/l và INR < 1.5.

   2.1 Điều trị thuốc – Thuốc co mạch: giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa. – Kháng sinh dự phòng: Kháng sinh được lựa chọn tác dụng lên vi khuẩn đường tiêu hóa hay được khuyến cáo là quinolon và cephalosporin.

   2.2 Can thiệp nội soi – Tiêm xơ tĩnh mạch phình vị bằng Cyanoacrylates. Cyanoacrylates là chất keo tổng hợp, đông cứng nhanh khi tiếp xúc với bazơ yếu như nước hay máu. Chúng thường được trộn với lipiodol để làm giảm tốc độ đông và có thể chụp lại hình ảnh sau can thiệp. Tỷ lệ cầm máu ban đầu khi tiêm xơ là 80 – 90% và tỷ lệ xuất huyết tái phát dao động 7 – 28%. – Hemospray: là phương pháp cầm máu bằng cách phun loại bột cầm máu vào vùng chảy máu, bột sẽ trở nên kết dính khi tiếp xúc với máu hoặc niêm mạc đường tiêu hóa, tạo thành hàng rào cơ học bao phủ vị trí chảy máu do đó đạt được cầm máu nhanh chóng, tác dụng kéo dài trong 24h. Tuy nhiên, hiện nay còn ít nghiên cứu, khuyến cáo về sử dụng hemospray thường xuyên trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị.

   2.3 Can thiệp điện quang – TIPS: nối thông cửa chủ TIPS lần đầu tiên thực hiện thành công trong điều trị chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị năm 1998 bằng cách tạo shunt giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan. Nhờ shunt cửa chủ áp lực của tĩnh mạch cửa giảm, làm giảm nguy cơ chảy máu. Tỷ lệ cầm máu ban đầu sau TIPS với xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị đạt 87 – 100%. Các biến chứng thường gặp là hội chứng não gan (4-16%), tắc stent. Hạn chế tắc stent bằng cách sử dụng stent bọc polytrafluoroetylen.

– Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị là biến chứng nặng của xơ gan với tỷ lệ tử vong cao lên đến 45%. Có rất nhiều phương pháp can thiệp cầm máu bao gồm điều trị nội khoa, can thiệp cầm máu qua nội soi và can thiệp chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật nối cửa chủ. Tùy điều kiện của cơ sở y tế và trình độ của bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp can thiệp khác nhau.Qua trường hợp case lâm sàng nói trên, nhấn mạnh và đánh giá cao sự phối hợp của đa chuyên khoa bao gồm: Nội tiêu hóa, Hồi sức cấp cứu, Nội soi, Chẩn đoán hình ảnh, Ngoại khoa giúp tăng tỷ lệ điều trị thành công cho bệnh nhân.

Link bài viết: [ https://www.facebook.com/groups/diendanykhoa.vn/permalink/1606772873101998/ ]