[Case lâm sàng 122] Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Rate this post

Một người phụ nữ 26 tuổi đến phòng cấp cứu vào chiều thứ 7 với tình trạng chảy máu mũi và miệng từ tối ngày hôm trước. Cô cũng thấy có những nốt nhỏ màu đỏ xuất hiện ở chân khi thức dậy vào buổi sáng. Ngoài ra không sốt, không ớn lạnh, không buồn nôn, không nôn, không đau bụng hay đau khớp, có bị nhiễm trùng đường hô hấp trên khoảng 2 tuần trước nhưng hiện tại tình trạng nhiễm trùng đã hết. Tiền sử bệnh không có vấn đề gì đáng ngại; chưa bao giờ chảy máu cam hay chảy máu trong khớp, không xuất hiện các vết thâm dễ dàng; chưa từng bị chảy máu lâu như vậy trong quá khứ, thậm chí khi sinh con; chu kì kinh nguyệt bình thường và chu kì kinh cuối là khoảng vào 2 tuần trước. Tiền sử gia đình không có ai bị bất thường về chảy máu. Ở nhà chưa điều trị bằng thuốc gì.

Thăm khám thấy, bệnh nhân tỉnh táo, hơi lo lắng. Huyết áp 110/70 mmHg, nhịp tim 90 lần/phút, không sốt. Da không xanh, không có vàng da. Có máu đỏ tươi chảy ra từ mũi và lợi. Khám da thấy nhiều chấm phẳng màu đỏ khoảng 1mm trên hai chân. Các bộ phận khác bình thường. Không có hạch to, gan lách không to. Xét nghiệm đếm tế bào máu (CBC) bình thường ngoại trừ tiểu cầu 18000/mm3. PT và PTT bình thường.
Chẩn đoán phù hợp nhất là gì ?
Điều trị ban đầu tốt nhất là gì ?

LỜI GIẢI ĐÁP: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

 Tóm tắt: Một phụ nữ 26 tuổi đến phòng cấp cứu vì chảy máu mũi liên tục. Bệnh nhân nói chưa từng bị chảy máu lâu như thế kể cả là kinh nguyệt hay khi sinh con. Tiền sử gia đình không có ai bị bất thường về chảy máu. Bệnh nhân chưa điều trị bằng thuốc gì. Thăm khám không có triệu chứng gì ngoài có máu đỏ tươi chảy ở mũi và có những chấm xuất huyết ở chân. Gan, lách , hạch không to. Đếm tế bào máu cho thấy giảm tiểu cầu, nhưng các dòng tế bào khác bình thường.

Chẩn đoán phù hợp nhất: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP)

Điều trị ban đầu tốt nhất: dùng corticosteroid đường uống

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

Biết cách tiếp cận lâm sàng đối với rối loạn chảy máu, đặc biệt là rối loạn đông máu do tiểu cầu.

Biết chẩn đoán phân biệt giảm tiểu cầu, đặc biệt xuất huyết giảm tiểu cầu với các rối loạn tiểu cầu khác như xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), hội chứng tan huyết ure huyết cao (HUS ) và đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).

Biết cách điều trị ITP.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân này hiện tại có chảy máu niêm mạc, chấm xuất huyết da và giảm tiểu cầu. Tiền sử khỏe mạnh, không có triệu chứng gì khác, thăm khám không phát hiện các biểu hiện của bệnh hệ thống, vì vậy đây dường như là một vấn đề về huyết học đơn thuần. Xem lại kết quả đếm tế bào máu cho thấy các dòng tế bào khác bình thường (bạch cầu, hồng cầu bình thường); nếu chúng bất thường có thể cần phải xem xét leukemia cấp hoặc bệnh tủy xương. Kết quả PT và PTT bình thường; nếu chúng rối loạn chúng ta nên nghi ngờ có sự tiêu thụ các yếu tố đông máu gây ra giảm tiểu cầu cũng như một rối loạn tiềm tàng nghiêm trọng. Mức độ giảm tiểu cầu hiện tại của bệnh nhân chưa có nguy cơ gây xuất huyết tự phát, nhưng số lượng tiểu cầu ít hơn, trong khoảng 5000 đến 10.000/mm3 sẽ đặt bệnh nhân vào nguy cơ chảy máu đe dọa mạng sống.

Bệnh nhân chảy máu bất thường

ĐỊNH NGHĨA

GIẢM TIỂU CẦU: tiểu cầu dưới 150000/mm3.

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH (ITP): một tình trạng rối loạn huyết học do sự phá hủy tiểu cầu trong máu do sự có mặt của các kháng thể tự miễn kháng tiểu cầu..

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI (TTP): một hội chứng đe dọa tính mạng nguyên nhân chưa rõ gồm 5 triệu chứng: thiếu máu huyết tán bệnh động mạch nhỏ, giảm tiểu cầu, những bất thường về thần kinh, sốt và suy giảm chức năng thận.

HỘI CHỨNG TAN HUYẾT URE HUYẾT CAO (HUS) : Một hội chứng lâm sàng bao gồm suy thận tiến triển gắn liền với thiếu máu huyết tán bệnh động mạch nhỏ và giảm tiểu cầu.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Chú trọng đến bệnh sử là cách hiệu quả nhất để phát hiện các rối loạn về chảy máu. Với một bệnh nhân có bất thường về chảy máu, tiền sử liên quan đến chảy máu trước đây rất quan trọng. Chúng ta cần hỏi tiền sử bất thường về chảy máu như chảy máu cam, kinh nguyệt, chảy máu kéo dài ở những vết thương nhỏ, vết thâm tím, chảy máu kéo dài sau khi nhổ răng, chảy máu nhiều sau phẫu thuật hoặc khi sinh đẻ hay chấn thương. Chảy máu niêm mạc kéo dài (chảy máu mũi, lợi) và chấm xuất huyết dưới da gợi ý thiếu hụt tiểu cầu hoặc bất thường về chức năng tiểu cầu như bệnh von Willebrand (vWD). Mặt khác, chảy máu trong khớp, khối máu tụ sâu, và chảy máu sau phúc mạc có thể phản ánh sự bất thường về đông máu nghiêm trọng như bệnh hemophilia hay thiếu các yếu tố đông máu VIII hoặc IX.

Giảm tiểu cầu được định nghĩa là khi số lượng tiểu cầu dưới 150.000/ mm3, mặc dù chảy máu tự phát thường xảy ra ở số lượng tiểu cầu thấp hơn nhiều. Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu có thể chia làm 4 nhóm: (1) do giảm sản xuất tiểu cầu (2) giảm đời sống tiểu cầu (3) tăng hủy tiểu cầu trong lách do cường lách (4) do pha loãng. Sự giảm sản xuất tiểu cầu có thể có nguyên nhân do sự bất thường của tủy xương như di căn ung thư hoặc xơ hóa tủy xương, giảm sản xuất tiểu cầu do ảnh hưởng của thuốc, phóng xạ và virus. Trong những trường hợp này, giảm tiểu cầu thường kèm theo có bất thường ở các dòng tế bào khác. Vì vậy, khi sản xuất tiểu cầu giảm do bất thường tủy xương, chúng ta cũng mong đợi sự bất thường về số lượng bạch cầu và hồng cầu. Giảm đời sống tiểu cầu là một nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu. Giảm tiểu cầu nhẹ có thể thấy trong thời kỳ mang thai, và giảm tiểu cầu nhiều hơn với hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, tiểu cầu thấp). Giảm đời sống tiểu cầu có thể là do phá hủy tiểu cầu qua trung gian miễn dịch nguyên nhân do thuốc hoặc các bệnh nhiễm trùng , trong các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ (SLE) hoặc do các nguyên nhân không rõ ràng như xuất huyết giảm tiêu cầu miễn dịch (ITP). Giảm tiểu cầu cũng có thể do tiểu cầu phá hủy nhiều trong lách nguyên nhân do sự phì đại lách vì nhiều lý do khác nhau (như tăng áp lực hệ cửa, xơ hóa tủy).

ITP : ITP cấp tính thường xảy ra ở trẻ nhỏ, thường xuất hiện sau một nhiễm trùng hô hấp trên và thường tự giới hạn. Ở trẻ em, ITP thường tự khỏi trong vòng vòng 3 đến 6 tháng. ITP ở người trưởng thành có thể diễn biến âm thầm hoặc bán cấp, hay xảy ra ở phụ nữ tuổi từ 20 đến 40, có xu hướng kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm, và ít khi tự thoái triển. Bệnh nhân sẽ xuất hiện các biểu hiện lâm sàng của giảm tiểu cầu, ví dụ như chấm xuất huyết và chảy máu niêm mạc, nhưng không có biểu hiện rối loạn hệ thống, không có hạch hay lách to, số lượng bạch cầu và hồng cầu bình thường, xét nghiệm máu ngoại biên bình thường ngoại trừ giảm tiểu cầu. Xét nghiệm thường tập trung vào việc tìm các nguyên nhân thứ phát của giảm tiểu cầu như HIV, viêm gan C, ANA (đối với SLE) và xét nghiệm Coombs trực tiếp để đánh giá thiếu máu tan máu tự miễn kèm ITP (hội chứng Evans). Xét nghiệm tủy xương thường được thực hiện ở bệnh nhân trên 60 tuổi để loại trừ hội chứng rối loạn sinh tủy và thường thấy tăng tế bào khổng lồ nhưng không phát hiện các bất thường khác.80% những đứa trẻ bị ITP, sẽ tự thuyên giảm trong vòng 6 tuần, nhưng điều này ít xảy ra ở người lớn. Nhiều phương pháp được lựa chọn để điều trị, đặc biệt là người lớn, với steroid đường uống, như prednisone 1 mg/kg cân nặng. Truyền tiểu cầu thường không cần thiết và được sử dụng cho các tình huống đe dọa tính mạng cấp bởi vì đời sống của các tiểu cầu được truyền trong ITP có thể chỉ là vài phút. Globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIg) thường được sử dụng khi số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 10.000/mm3 và được sử dụng đồng thời với steroid. Bởi vì lách loại bỏ các tiểu cầu có gắn kháng thể, nên bệnh nhân không đáp ứng với steroid có thể phải cắt lách. Bệnh nhân được xem xét cắt lách cắt cần được tiêm phòng một số bệnh do các
sinh vật có vỏ như Pneumococcus trước phẫu thuật.

Giảm tiểu cầu do thuốc: Khi bệnh nhân có giảm tiểu cầu, bất kỳ loại thuốc nào mà bệnh nhân đang sử dụng đều phải được coi là nguyên nhân có thể gây ra giảm tiểu cầu. Các thuốc thường được biết gây giảm tiểu cầu bao gồm chẹn thụ thể H2, quinin, và sulfonamid. Nói chung, chẩn đoán được đặt ra bằng việc quan sát đáp ứng lâm sàng sau khi ngừng thuốc. Việc ngừng thuốc sẽ giúp cải thiện số lượng tiểu cầu trong một khoảng thời gian phù hợp với sự chuyển hóa của thuốc, thường trong vòng từ 7 đến 10 ngày.

Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT): HIT là một rối loạn qua trung gian miễn dịch gây ra bởi sự hình thành các kháng thể chống lại phức hợp heparin-yếu tố 4 tiểu cầu, giảm tiểu cầu thường xảy ra trong vòng 5 đến 10 ngày sau khi bắt đầu sử dụng heparin và sớm hơn nếu bệnh nhân đã bị mẫn cảm do đã sử dụng heparin trước đó. HIT có thể gây ra các hậu quả nghiêm trọng. HIT khác với các nguyên nhân do thuốc khác gây ra giảm tiểu cầu do không gây chảy máu, mà là tăng nguy cơ huyết khối. Ghi nhớ ―4T‖ cho tiêu chuẩn chẩn đoán HIT:
Thrombocytopenia Giảm tiểu cầu (hiếm khi <20000/microL).

Timing Thời gian giảm tiểu cầu (thường là 5-10 ngày).
Thrombosis Huyết khối

OTher causes các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác không phù hợp.

Chẩn đoán dựa vào nghi ngờ trên lâm sàng và xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men (ELISA) tìm kháng thể HIT. Điều trị bao gồm ngừng dùng heparin (không thể chuyển từ heparin không phân đoạn thành heparin trọng lượng phân tử thấp vì các kháng thể HIT sẽ phản ứng chéo) và sử dụng một thuốc ức chế thrombin trực tiếp như argatroban hoặc lepirudin để điều trị huyết khối.

Giảm tiểu cầu cũng có thể do rối loạn đông máu do tiêu thụ, phổ biến nhất là đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). DIC thường được kích hoạt bởi các tình trạng nặng nề như nhiễm khuẩn huyết, bệnh ác tính như leukemia tiền tủy bào cấp, hoặc các tai biến sản khoa như rau bong non. Trong tất cả các nguyên nhân trên đều xảy ra sự tiếp xúc ở các mức độ (từ ít đến nhiều) giữa máu với yếu tố mô, gây ra sự hình thành thrombin không kiểm soát, gây tích tụ fibrin hệ thống trong vi tuần hoàn. Điều này dẫn đến tăng tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu, dẫn đến chảy máu thứ phát. Kết quả xét nghiệm bao gồm giảm tiểu cầu, tăng PT và PTT (phản ánh tình trạng rối loạn đông máu do tiêu thụ), giảm fibrinogen và tăng các sản phẩm phân tách của fibrin và D-dimer (phản ánh sự lắng đọng fibrin không kiểm soát được). Thông thường, nguyên nhân của DIC khá rõ ràng, và điều trị phải nhắm trực tiếp vào nguyên nhân gây ra DIC, cũng như bồi phụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu nếu có chảy máu rõ ràng trên lâm sàng.

Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) là tình trạng bệnh lý ít phổ biến hơn và có thể bị nhầm lẫn với DIC . TTP có thể được kích hoạt bởi nhiễm trùng như HIV hoặc các thuốc như clopidogrel, hoặc có thể vô căn. Như đã mô tả, TTP có 5 triệu chứng kinh điển: (1) giảm tiểu cầu; (2) thiếu máu huyết tán bệnh động mạch nhỏ với nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) tăng cao và mảnh vỡ hồng cầu trong phiến đồ máu ngoại biên; (3) sốt; (4) những rối loạn thần kinh trung ương (CNS) với thay đổi tình trạng tâm thần; và (5) suy thận. Bệnh có thể biểu hiện cấp tính, chẩn đoán phân biệt với DIC có thể khó khăn, ngoại trừ PT và PTT thường bình thường ở TTP, nhưng lại kéo dài trong DIC. Thay huyết tương là điều trị chuẩn và đã làm giảm tỷ lệ tử vong của tình trạng này rất nhiều. Bảng 58-1 so sánh DIC, TTP, và ITP.

Hội chứng tan huyết ure huyết cao (HUS): HUS biểu hiện rất giống TTP, với suy thận cấp, thiếu máu huyết tán bệnh động mạch nhỏ, và giảm tiểu cầu. Về mặt lâm sàng, nó có thể biểu hiện là “TTP giới hạn ở thận”, nhưng về cơ chế bệnh sinh và cách điều trị khác hẳn với TTP. HUS thường xảy ra ở trẻ em sau khi bị tiêu chảy, thường có biểu hiện phân máu, nguyên nhân thường do nhiễm E. coli O157: H7. Điều trị hỗ trợ và thay thế huyết tương với HUS không có hiệu quả.

Bệnh von Willebrand (vWD): biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng bất thường cầm máu ban đầu (tức là, chấm xuất huyết, dễ bị bầm tím, chảy máu niêm mạc, rong kinh) với số lượng tiểu cầu bình thường, nhưng chức năng tiểu cầu bị suy giảm. vWD là rối loạn chảy máu di truyền phổ biến nhất. Với tỉ lệ là 1/1000 cá thể. Đây là một rối loạn di truyền gen trội trên NST thường nhưng thường không được phát hiện vì triệu chứng chảy máu tương đối nhẹ hoặc vì khi chảy máu quá nhiều lại được quy cho các nguyên nhân khác, như rong kinh được quy cho u xơ tử cung.

Yếu tố von Willebrand (vWF) là một protein phức lớn có hai chức năng chính: cho phép tiểu cầu dính với nội mô tại các vị trí mạch máu tổn thương và là protein vận chuyển của yếu tố đông máu VIII, giúp ổn định phân tử. vWD là một nhóm rối loạn không đồng nhất, nhưng đặc điểm chung là sự thiếu hụt về số lượng hoặc chức năng của vWF. Các biểu hiện lâm sàng là những rối loạn về cầm máu như đã thảo luận. Các kết quả xét nghiệm điển hình là giảm nồng độ vWF, giảm hoạt tính của vWF được đo bởi yếu tố ristocetin, và giảm hoạt tính của yếu tố VIII. Số lượng tiểu cầu thường bình thường, thời gian máu chảy tăng, PTT có thể bình thường hoặc kéo dài. Điều trị bằng desmopressin acetate (DDAVP), chất này giúp giải phóng vWF dự trữ từ nội mô, hoặc sử dụng yếu tố VIII cô đặc (có chứa một lượng lớn vWF).

Advertisement

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

58.1 Một phụ nữ 28 tuổi phàn nàn về việc chảy máu quá nhiều từ lợi và có các chấm xuất huyết. CBC cho thấy số lượng tiểu cầu là 22.000/mm3, hemoglobin là 8,9 g/dL và WBC là 87.000 / mm3. Nguyên nhân nào sau đây dẫn tới số tiểu cầu thấp?

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Lupus ban đỏ hệ thống

Do thuốc

Leukemia cấp

58.2 Một người đàn ông 50 tuổi đã điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp trong nhiều năm. Hiện bệnh nhân đang dùng corticosteroid để điều trị. Thăm khám thấy dấu hiệu của viêm khớp dạng thấp và hơi đầy vùng hạ sườn trái. Số lượng tiểu cầu hơi thấp 105.000/mm3. Số lượng bạch cầu là 3100/mm3 với giảm bạch cầu trung tính, và hemoglobin 9,0 g/dL. Nguyên nhân nào sau đây là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu?

Do steroid

Tích tụ ở lách

Phá hủy tự miễn

Trước giai đoạn vàng của điều trị

58.3 Một phụ nữ 30 tuổi bị ITP đã dùng liều corticosteroid tối đa nhưng số lượng tiểu cầu vẫn là 20 000/mm3 và vẫn bị chảy máu thường xuyên. Bạn nên làm gì cho bệnh nhân trước khi cắt lách?

Truyền bạch cầu rửa

Liệu pháp interferon tĩnh mạch

Tiêm chủng ngừa phế cầu khuẩn

Xạ trị xương

58.4 Một người đàn ông 65 tuổi có van tim nhân tạo phải nhập viện để phẫu thuật thay khớp gối. Bệnh nhân được dùng heparin đường tĩnh mạch chống đông trước phẫu thuật. Bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh viêm khớp mạn tính và đang dùng acetaminophen; uống một ly rượu mỗi cuối tuần. Số lượng tiểu cầu bình thường, nhưng hiện tại là 32000/mm3. Nguyên nhân nào sau đây là nguyên nhân có thể gây giảm tiểu cầu ở bệnh nhân này?

Van tim nhân tạo

Uống rượu

Acetaminophen

Heparin

ĐÁP ÁN

58.1 D. Giảm tiểu cầu đi cùng với những bất thường về huyết học, bất thường nổi bật nhất trong số đó là số lượng bạch cầu tăng rõ rệt, gợi ý bệnh bạch cầu cấp.

58.2 B. Bệnh nhân này nhiều khả năng có lách to. Viêm khớp dạng thấp kèm theo lách to gặp trong hội chứng Felty. Lách to do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể gây ra bắt giữ tiểu cầu, dẫn đến giảm tiểu cầu.

58.3 C. Những bệnh nhân đã cắt lách có nguy cơ bị nhiễm các vi sinh vật có vỏ như Streptococcus pneumoniae và do đó nên tiêm ngừa vắcxin pneuococcus. Thông thường nó được thực hiện 2 tuần trước khi cắt lách để lách có thể giúp tạo ra đáp ứng miễn dịch tốt hơn.

58.4 D. Bệnh nhân này nhiều khả năng giảm tiểu cầu do heparin, nghi ngờ này có thể được xác định bằng xét nghiệm kháng thể HIT. Điều trị chủ yếu là dừng heparin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2002;346:995-1008.

George JN, Raskob GE, Shah SR, et al. Drug-induced thrombocytopenia: a systematic review of published case reports. Ann Intern Med. 1998;129:886-890.

Konkle BA. Bleeding and thrombosis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:457-464

Konkle BA. Disorders of platelets and vessel wall. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds.

 Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:965-973.

Giới thiệu Daokimluan

Sinh viên Y khoa

Check Also

[Xét nghiệm 59] Hormon tạo hoàng thể (LH)

HORMON TẠO HOÀNG THỂ (LH) (Hormone lutéinisante / Luteinizing Hormone) Nhắc lại sinh lý Hormon …