[Case lâm sàng 131] Đứt dây chằng chéo trước

Một phụ nữ 25 tuổi đang trong chuyến đi trượt tuyết ở Colorado. Vào cuối một ngày nọ, cô té ngã và xoắn vặn chân phải. Kết quả là cô không thể đứng bằng chân phải do đau và phải nhờ đến sự trợ giúp của xe trượt tuyết mới có thể về nhà. Khi thăm khám, bệnh nhân ngồi trên cáng trong tư thế gối gấp, cẳng chân phải dường như di chuyển quá mức ra trước vài centimet, gối phải sưng và ấn đau.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Cơ chế chấn thương?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Đứt dây chằng chéo trước

Tóm tắt: Một phụ nữ 25 tuổi ngã trong tư thế xoắn vặn chân phải trong một tai nạn trượt tuyết. Gối phải sưng và ấn đau, cẳng chân phải di chuyển quá mức ra trước trong tư thế gối gấp.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: đứt dây chằng chéo trước khớp gối (ACL)
• Cơ chế chấn thương: lực xoay quá mức làm căng hoặc đứt dây chằng

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Chấn thương khớp gối rất phổ biến vì đây là nơi chịu trọng lượng của cơ thể, kết hợp với tính linh hoạt trong động tác gấp và duỗi cẳng chân (cũng cho phép thực hiện động tác xoay với biên độ nhỏ). Sự ổn định của khớp gối phụ thuộc hoàn toàn vào các dây chằng và cơ. Các chấn thương thể thao trên khớp gối chủ yếu gây ra bởi các lực xoay có tốc độ cao tác động lên cẳng chân thông qua khớp gối. Bên cạnh đó nữa, có các dây chằng có liên quan giải phẫu với các sụn chêm – nơi đầu xa xương đùi tạo khớp. Bệnh nhân nữ 25 tuổi này bị chấn thương trong khi trượt tuyết, đây là hoàn cảnh thường gặp dẫn đến tổn thương dây chằng chéo trước (ACL). Khi ngã, cẳng chân bị kẹt trong tuyết, trong khi thân mình tiếp tục xoay sẽ tạo ra một lực xoắn vặn tác động lên chi dưới và có thể gây chấn thương đáng kể cho khớp gối. ACL đi từ mặt sau của đầu xa xương đùi đến vùng gian lồi cầu ở mặt trước đầu gần xương chày; nó giới hạn chuyển động ra trước của xương chày so với xương đùi. Do đó, khi thăm khám, bệnh nhân sẽ có “dấu hiệu ngăn kéo trước” (anterior drawer) hay sự di chuyển quá mức ra trước của xương chày khi gối gấp. Tổn thương này thường phải điều trị bằng phẫu thuật.

TIẾP CẬN:

Khớp gối

Mục tiêu

• Mô tả được giải phẫu của khớp gối, bao gồm xương, dây chằng, các động tác và các cơ chịu trách nhiệm cho những động tác này
• Mô tả được cơ chế chấn thương đối với 4 dây chằng chính của khớp gối

ĐỊNH NGHĨA

KHỚP GỐI: khớp bản lề giữa đầu xa xương đùi và đầu gần xương chày

XƯƠNG BÁNH CHÈ: xương hình tam giác, đường kính khoảng 5cm, nằm ở phía trước của khớp gối trong gân cơ tứ đầu đùi

Advertisement

SỤN CHÊM (MENISCUS):sụn nội khớp hình bán nguyệt

BÀN LUẬN

Khớp gối là khớp hoạt dịch bản lề được tạo nên bởi đầu xa xương đùi, đầu gần xương chày và xương bánh chè. Đây là một khớp tương đối ổn định; động tác chủ yếu là gấp và duỗi, ngoài ra một số động tác khác với biên độ nhỏ như trượt, lắc và xoay khóa (locking rotation). Đầu xa xương đùi gồm 2 lồi cầu lớn trong và ngoài tạo khớp với lồi cầu trong và ngoài của đầu gần xương chày. Mặt trên của lồi cầu xương chày có cấu tạo phẳng, tạo nên mâm chày. Lồi gian lồi cầu xương chày khít giữa 2 lồi cầu xương đùi. Đầu gần xương mác cũng tạo khớp với lồi cầu ngoài xương chày nhưng đây không phải là một phần của khớp gối. Xương bánh chè khớp với xương đùi ở phía trước. Các bề mặt phẳng của lồi cầu xương chày được thay đổi để phù hợp với các lồi cầu xương đùi nhờ sụn chêm trong và sụn chêm ngoài. Những cấu trúc sụn sợi này có hình nêm theo mặt cắt ngang; chúng dày ở ngoại vi nhưng mỏng ở trung tâm, được gắn chặt vào lồi cầu xương chày, và hoạt động như bộ giảm xóc. Sụn chêm ngoài có kích thước nhỏ hơn, hơi tròn, trong khi sụn chêm trong hình chữ C. Xương đùi và những phần còn lại của lồi cầu xương chày được bao phủ bởi sụn khớp (Hình 7-1).

Khớp gối được bao quanh bởi một bao khớp, được lót bằng màng hoạt dịch, và được tăng cường bằng một vài dây chằng. Về phía trước, xương bánh chè được gân cơ tứ đầu đùi bao bọc. Dưới xương bánh chè, gân cơ này trở thành dây chằng bánh chè và bám vào lồi củ xương chày. Về phía ngoài, bao khớp dày lên để tạo nên dây chằng bên ngoài (bên mác) đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác, nó ngăn cách với sụn chêm ngoài bằng gân cơ khoeo và đóng vai trò ngăn cản sự tăng góc phía ngoài khớp gối hay động tác khép cẳng chân tại khớp gối. Về phía trong, dây chằng bên trong (bên chày) bắt đầu từ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi đến bám vào lồi cầu trong xương chày. Mặt sâu của dây chằng này gắn với viền của sụn chêm trong. Nó ngăn ngừa sự tăng góc phía trong khớp gối hay động tác giạng cẳng chân tại khớp gối. Về phía sau, bao khớp được củng cố bởi dây chằng khoeo chéo và khoeo cung. Khớp gối là khớp duy nhất có 2 dây chằng trong bao khớp: dây chằng chéo trước (ACL) và dây chằng chéo sau (PCL). Các dây chằng chéo được bao phủ bởi màng hoạt dịch và do đó nằm bên ngoài ổ khớp và được đặt tên theo vị trí bám của chúng vào xương chày. ACL đi từ phía trước mâm chày gần lồi gian lồi cầu tới mặt sau trong lồi cầu ngoài xương đùi. Nó giới hạn sự dịch chuyển ra trước của xương chày so với xương đùi và giới hạn động tác duỗi cẳng chân quá mức. Trong khi đó, PCL đi từ phía sau mâm chày đến mặt trước ngoài của lồi cầu trong xương đùi, nó bắt chéo ACL ở mặt trong và có kích thước lớn hơn cũng như khỏe hơn ACL. PCL giới hạn sự dịch chuyển ra sau của xương chày trên xương đùi và hạn chế động tác gấp quá mức cẳng chân. Có nhiều túi hoạt dịch liên quan đến khớp gối, và bốn trong số này thông với ổ hoạt dịch của khớp: túi hoạt dịch trên bánh chè, túi hoạt dịch khoeo, túi hoạt dịch chân ngỗng, và túi hoạt dịch cơ bụng chân. Vì vậy, viêm một trong 4 túi hoạt dịch trên (viêm túi hoạt dịch) nhiều khả năng sẽ dẫn đến sưng toàn bộ khớp gối. Khớp gối được cấp máu rất phong phú bởi các động mạch gối và động mạch chêm tách ra từ động mạch đùi, động mạch khoeo, và động mạch chày trước.

Bổ sung sức mạnh và sự ổn định hơn nữa cho khớp gối đến từ các cơ đi ngang qua khớp và tạo ra động tác ở khớp. Động tác và chi phối của những cơ này được liệt kê trong Bảng 7-1.

Một lực bất thường tác động lên mặt ngoài khớp gối trong tư thế đứng (bàn chân vẫn tiếp đất) sẽ làm căng dây chằng bên chày, dẫn đến bong, hoặc nếu đủ mạnh sẽ làm đứt dây chằng này. Với đặc điểm lộ ra bên ngoài của khớp gối, làm cho chấn thương này càng thường gặp hơn. Bởi vì sụn chêm trong được gắn vững chắc với mặt sâu của dây chằng bên chày, nên nó cũng thường bị tổn thương. Lực tác động vào mặt trong khớp gối có thể làm tổn thương dây chằng bên mác theo cách tương tự. Tuy nhiên, bởi vì sụn chêm ngoài không gắn liền với dây chằng, nên nó thường không bị tổn thương. Lực quá mạnh tác động lên phía trước của xương chày sẽ làm nó di chuyển về phía sau, do đó kéo căng hoặc làm đứt PCL. ACL thường bị tổn thương khi lực hoặc các động tác làm duỗi quá mức khớp gối.

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/