[Case lâm sàng 135] Hội chứng tĩnh mạch chủ trên

Một người đàn ông 48 tuổi vào viện vì sưng vùng cổ và khó thở 1 tuần qua. Trong khoảng 3 tuần qua, bệnh nhân cũng thỉnh thoảng có nghẹt mũi và khàn giọng nhưng nghĩ rằng những triệu chứng này là do một nhiễm trùng hô hấp trên gây ra nên đã không đi khám. Bệnh nhân không sử dụng rượu nhưng hút 2 bao thuốc lá mỗi ngày trong 30 năm qua. Gần đây, bệnh nhân cũng cảm thấy như thể thứ gì đó đang đẩy ngược lên cổ họng. Khi thăm khám, mặt bệnh nhân phù và đỏ, các tĩnh mạch cổ phồng.

• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Nguyên nhân có khả năng nhất?
• Những cấu trúc giải phẫu nào bị ảnh hưởng?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên

Tóm tắt: Một người đàn ông 48 tuổi tiền sử hút thuốc lá 60 bao-năm một tuần gần đây xuất hiện sưng cổ, khó thở, và cảm giác thứ gì đó đang đẩy ngược lên cổ họng.

• tuần trước, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện nghẹt mũi và khàn giọng. Có phù, sung huyết mặt và giãn các tĩnh mạch cổ.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVC)
• Nguyên nhân: ung thư phế quản phổi
• Các cấu trúc bị ảnh hưởng: SVC, khí quản, và phế quản chính phải

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

SVC nhận dẫn lưu tĩnh mạch từ đầu, cổ, chi trên và ngực. SVC nằm ở trung thất trên và có thành mỏng nên dễ bị chèn ép từ bên ngoài. Nguyên nhân thường gặp nhất của chèn ép từ bên ngoài là các khối ác tính, mà hàng đầu là ung thư biểu mô phế quản bên phải. Các khối u này cũng có thể chèn ép vào khí quản gây khó thở hay chèn ép vào dây thần kinh thanh quản quặt ngược gây ra khàn giọng như ở bệnh nhân này. Chuỗi hạch giao cảm cũng có thể bị chèn ép gây ra hội chứng Horner, với tam chứng kinh điển co đồng tử, giảm tiết mồ hôi mặt (khô mặt) và sụp mi một bên mặt. Xuất hiện hội chứng SVC thường là một bệnh cảnh cấp cứu vì khí quản có thể bị tắc nghẽn gây suy hô hấp. Ưu tiên trong điều trị là tập trung trực tiếp vào đường thở, với oxy và có thể dùng các thuốc lợi tiểu, và các corticosteroid để làm giảm phù. Chụp X quang ngực, cắt lớp vi tính (CT), và sinh thiết mô, theo thứ tự đó, sẽ là các bước chẩn đoán tiếp theo. Hầu hết các bệnh nhân ung thư phổi được điều trị bằng xạ trị. Mặc dù bệnh nhân có hội chứng SVC thường đáp ứng tốt với xạ trị, nhưng tiên lượng chung gần như luôn luôn là xấu do sự xâm lấn lan rộng của khối u.

TIẾP CẬN:

Trung thất

MỤC TIÊU

• Mô tả được sự phân chia trung thất và các thành phần trong trung thất
• Mô tả được dẫn lưu bạch huyết của các cơ quan trong lồng ngực

ĐỊNH NGHĨA

HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN (SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME) ứ máu ở đầu, cổ, và chi trên kèm theo ho và khó thở do chèn ép tĩnh mạch chủ trên (SVC) hoặc các nhánh chính của nó bởi các khối lành tính hoặc ác tính.

UNG THƯ BIỂU MÔ PHẾ QUẢN: khối u ác tính phát sinh từ biểu mô niêm mạc của phế quản lớn

TRUNG THẤT: vùng trung tâm của lồng ngực nằm giữa 2 khoang màng phổi.

BÀN LUẬN

Trung thất là phần trung tâm của lồng ngực nằm giữa 2 khoang phổi, được giới hạn phía ngoài bởi màng phổi trung thất và chứa tất cả các tạng ngực, ngoại trừ 2 phổi. Trung thất được chia thành trung thất trên và dưới, trung thất dưới lại được chia nhỏ thành trung thất trước, giữa và sau.

Trung thất trên mở ra nền cổ ở lỗ ngực trên, được giới hạn bởi bờ trên cán xương ức, xương sườn 1 và thân đốt sống ngực 1. Giới hạn dưới là một đường ngang đi từ góc ức đến đĩa gian đốt sống T4 và T5 ở phía sau. Trung thất trên chứa các cấu trúc từ trước ra sau gồm: mô mỡ chứa di tích tuyến ức, tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái, SVC, động mạch chủ và các nhánh của nó lần lượt là thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái, khí quản, thực quản, và ống ngực. Liên quan đến các cấu trúc này là TK hoành, TK phế vị, TK thanh quản quặt ngược trái, các TK tim, và nhóm hạch trung thất trước (Hình 11-1).

Trung thất dưới được giới hạn ở phía trước bởi thân xương ức, phía sau bởi các thân đốt sống từ T5 đến T12, và phía dưới bởi cơ hoành. Phần trung thất trước nằm giữa thân xương ức và túi màng ngoài tim, chứa các nhánh nhỏ của động mạch ngực trong và một vài hạch của nhóm hạch vú trong. Tuyến ức chỉ tồn tại trong thời thơ ấu. Trung thất giữa chứa túi màng ngoài tim và tim, đoạn tận cùng của SVC, IVC, các tĩnh mạch phổi, động mạch chủ lên, thân phổi và chỗ chia đôi thành các động mạch phổi trái và phải, cuống phổi, thần kinh hoành, và các hạch phế quản. Trung thất sau nằm giữa túi màng ngoài tim và thân đốt sống T5 đến T12; nó chứa thực quản, động mạch chủ ngực, động mạch thực quản và động mạch gian sườn phải, hệ thống tĩnh mạch đơn, ống ngực, các thần kinh tạng và thần kinh phế vị, và các hạch trung thất sau.

Mạch bạch huyết chính của cơ thể, ống ngực, bắt nguồn từ vùng bụng ngang mức L1 và tại chỗ bắt đầu, nó giãn rộng (một cách rất thay đổi ở các cá thể) để tạo nên bể dưỡng chấp. Nó đi vào trung thất sau qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành và nằm ở mặt trước phải của thân các đốt sống ngực, phía sau thực quản và giữa hệ thống tĩnh mạch đơn và động mạch chủ ngực. Tới ngang góc ức, ống ngực quặt sang bên trái, đi ngang qua trung thất trên và tận hết bằng cách đổ vào hệ thống tĩnh mạch gần chỗ kết hợp của tĩnh mạch cảnh trong trái và tĩnh mạch dưới đòn trái.

Ống ngực nhận dẫn lưu bạch huyết từ 2 chi dưới, bụng, một nửa ngực bên trái, chi trên, đầu và cổ bên trái (hay toàn bộ cơ thể dưới cơ hoành và nửa trái phần cơ thể trên hoành). Ống bạch huyết phải, có kíc thước nhỏ hơn, nhận dẫn lưu bạch huyết từ một nửa ngực bên phải, chi trên, đầu và cổ bên phải (hay nửa phải của phần cơ thể trên hoành). Ống bạch huyết phải và ống ngực được mô tả là tiếp nhận bạch huyết từ các thân cảnh, dưới đòn, và phế quản trung thất, mặc dù các thân này khá thay đổi, chúng có thể kết hợp với nhau hoặc đổ vào vào các tĩnh mạch một cách độc lập.

Các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho thành ngực bao gồm nhóm hạch vú trong, nhóm hạch gian sườn và một vài nhóm hạch hoành. Các hạch dẫn lưu cho các tạng ngực bao gồm các hạch trung thất trước ở vùng phía trước của trung thất trên và những hạch nằm trên mặt trước của các tĩnh mạch cánh tay đầu, SVC, quai động mạch chủ và các nhánh của nó. Các hạch này nhận bạch huyết từ tuyến giáp, tim, màng ngoài tim, màng phổi trung thất, rốn phổi, và các hạch hoành và hạch vú trong. Các mạch bạch huyết từ trung thất trước góp phần tạo nên thân phế quản trung thất phải và trái. Các hạch trung thất sau nằm dọc theo thực quản và động mạch chủ ngực, dẫn lưu bạch huyết cho thực quản, màng ngoài tim, cơ hoành và mặt trên gan. Các mạch từ nhóm này đổ vào ống ngực hoặc các hạch khí phế quản (Hình 11-2).

Nhóm hạch tạng có số lượng nhiều nhất là các hạch liên quan đến phổi và đường thở. Phổi có các đám rối bạch huyết nông và sâu dẫn lưu bạch huyết vào hạch phế quản phổi (hay hạch rốn phổi). Tuy nhiên, đám rối sâu, đầu tiên dẫn lưu vào các hạch phổi dọc theo các phế quản trong phổi, từ đó bạch huyết mới đi đến các hạch phế quản phổi. Bạch huyết sau đó sẽ dẫn lưu vào các hạch khí – phế quản trên và dưới (ở trên và dưới chỗ phân đôi khí quản) và các hạch khí quản nằm dọc theo hai bên của khí quản. Các hạch khí phế quản phải liên quan chặt chẽ với SVC và nhận bạch huyết từ phổi phải và phần dưới của phổi trái. Mạch bạch huyết từ các nhóm hạch này tạo nên thân phế quản trung thất phải và trái.

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/