[Case lâm sàng 142] Thoát vị bẹn

Một người đàn ông 44 tuổi đến gặp bạn vì có cảm giác khó chịu ở phần trên đùi phải trong suốt 6 tháng qua. Bệnh nhân làm việc trong khu vườn của một trung tâm cải tiến nhà cửa. Khi thăm khám, vùng bẹn phải ấn đau. Khi yêu cầu bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva (rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng), lồi ra một khối ở trên nếp lằn bẹn gần xương mu.

• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Khiếm khuyết giải phẫu đi kèm với tình trạng này?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Thoát vị bẹn

Tóm tắt: Một người đàn ông 44 tuổi làm việc trong khu vườn của một trung tâm cải tiến nhà đến gặp bạn vì 6 tháng đau vùng háng phải. Ấn đau vùng bẹn phải và xuất hiện một khối lồi ra khi bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: thoát vị bẹn
• Khiếm khuyết giải phẫu đi kèm: một cơ quan trong ổ bụng chui vào trong ống bẹn

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Thoát vị (hernia) được định nghĩa là sự nhô ra bất thường của một cấu trúc khỏi vị trí (cấu trúc) mà bình thường nó được chứa đựng bên trong. Thoát vị bẹn là loại thoát vị thường gặp nhất, xảy ra ở cả 2 giới, mặc dù thường gặp nhiều hơn ở nam giới. Độ tuổi và nghề nghiệp của bệnh nhân này, đòi hỏi phải thường xuyên nâng đồ vật, gợi ý một thoát vị bẹn trực tiếp hay thoát vị mắc phải. Mất trương lực của hệ thống cơ ở vùng bẹn tạo điều kiện cho phúc mạc thành kéo dài dần vào trong thành sau của ống bẹn với tăng áp lực ổ bụng lặp lại khi bệnh nhân nâng đồ vật. Nếu bệnh nhân là một thanh niên hoặc trẻ em, chẩn đoán thoát vị bẹn bẩm sinh hay thoát vị gián tiếp sẽ được nghi ngờ đầu tiên. Trong thoát vị gián tiếp, phúc mạc thành ở lỗ bẹn sâu giống như một túi lồi hình ngón tay nhô vào ống bẹn. Đây là kết quả của việc đóng không hoàn toàn phần phình ra của phúc mạc phôi thai vào trong bìu, gọi là ống phúc tinh mạc. Thoát vị bẹn gián tiếp đi qua lỗ bẹn sâu, kết hợp với phúc mạc bị căng giãn do tăng áp lực trong ổ bụng lặp lại, túi thoát vị sẽ đi qua chiều dài của ống bẹn để vào bìu. Phẫu thuật sửa chữa được chỉ định để phòng thoát vị nghẹt, nhồi máu, và hoại tử mô trong túi thoát vị, thường là một quai ruột non.

TIẾP CẬN:

Vùng bẹn

MỤC TIÊU

• Mô tả được giải phẫu của vùng bẹn
• Phân biệt được sự khác nhau về giải phẫu giữa thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị bẹn gián tiếp

ĐỊNH NGHĨA

NGHIỆM PHÁP VALSALVA: thở ra gắng sức trong khi thanh môn đóng để làm tăng áp lực ổ bụng

BÀN LUẬN

Vùng bẹn là vùng nối giữa bụng trước dưới và đùi trước trên. Đây là nơi mà một số cấu trúc đi vào và thoát ra khỏi vùng bụng và do đó đây là một vùng có nguy cơ bị suy yếu ở cả nam và nữ. Dây chằng bẹn (Poupart) là một cấu trúc giải phẫu quan trọng và cũng là mốc bề mặt quan trọng cho khu vực này. Dây chằng này được tạo nên do sự dày lên và cuộn lại của phần thấp cân cơ chéo bụng ngoài. Nó kéo dài từ gai chậu trước trên đến củ mu và dính ở bờ dưới với mạc đùi (mạc sâu) của phần trước đùi. Tại củ mu, dây chằng bẹn quặt ngược lại, tiếp tục đi ra sau-ngoài trên ngành trên xương mu (lược của xương mu) để trở thành dây chằng lược (Cooper). Tại điểm 2 dây chằng này liên tiếp với nhau và thay đổi hướng, một số sợi phản chiếu lại để lấp đầy khoảng trống (góc) giữa 2 dây chẳng này, và tạo nên dây chằng khuyết (Gimbernat).

Dây chằng khuyết tạo nên giới hạn trong chắc chắn cho vòng đùi, để dẫn vào ống đùi – nơi xảy ra thoát vị đùi (hình 18-1).

Trong khi cơ chéo bụng ngoài và cân của nó hợp nên một cấu trúc gân cơ hoàn chỉnh (ngoại trừ lỗ bẹn nông), thì các cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng lại không hoàn toàn bởi vì chúng bắt nguồn từ mạc thắt lưng chậu và cung gân kết hợp ở phía trong gân của chúng (liềm bẹn) bám vào củ mu (Hình 18-2).

Các cấu trúc đi vào và thoát ra khỏi vùng bụng ở phía trên dây chằng bẹn thông qua một lối đi chéo được gọi là ống bẹn. Ống này thường được mô tả như một đường hầm, với các lỗ, các thành, và sàn. Các giới hạn của ống này được liệt kê trong Bảng 18-1.

Hai điểm trong Bảng 18-1 có ý nghĩa về mặt giải phẫu và lâm sàng. Thứ nhất, do cung gân kết hợp của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, nên thành sau của ống bẹn không kín và yếu, vì nó chỉ được tạo nên bởi mạc ngang và phúc mạc. Tuy nhiên, khi áp lực trong ổ bụng tăng lên (như khi nâng đồ vật, nhu động ruột, vv), những cơ này co lại và đi xuống theo kiểu màn trập (shutterlike), do đó củng cố thành sau ống bẹn. Thứ hai, chỗ phình ra của mạc ngang để tạo nên lỗ bẹn sâu

xảy ra ở ngay bên ngoài các mạch thượng vị dưới (xem case 17 để nhớ lại đường đi của chúng). Ngoài ra, ở phần trong của dây chằng bẹn trên thành bụng dưới, có một tam giác rất quan trọng về mặt lâm sàng đó là tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach, được tạo nên bởi những cấu trúc này. Tam giác này được tạo nên bởi dây chằng bẹn, các mạch thượng vị dưới, và bờ ngoài của cơ thẳng bụng và tương ứng với vùng yếu của thành sau ống bẹn do cung gân của các cơ thành bụng được mô tả ở trên.

• Nữ giới, ống bẹn có dây chằng tròn tử cung đi qua; ở nam giới, có thừng tinh (chứa ống dẫn tinh, mạch máu và thần kinh của chúng) đi qua. Thần kinh chậu bẹn được tìm thấy trong ống bẹn ở cả 2 giới. Vùng bẹn và ống bẹn là nơi xảy ra thoát vị bẹn. Mặc dù thoát vị bẹn xảy ra ở cả 2 giới, nhưng thường gặp hơn ở nam giới. Có 2 loại thoát vị bẹn: gián tiếp và trực tiếp. Thoát vị bẹn bẩm sinh hay thoát vị bẹn gián tiếp thường gặp ở nam giới trẻ tuổi.

Trong quá trình tinh hoàn thai di chuyển từ bụng đi xuống bìu, nó kéo theo phúc mạc thành và tạo nên một túi phình của phúc mạc thành gọi là ống phúc tinh mạc, ống này đẩy qua thành bụng dưới, tiếp xúc đầu tiên với mạc ngang (tạo nên lỗ bẹn sâu), rồi trượt ở dưới cơ ngang bụng, nhưng cuốn theo bờ dưới của cơ chéo bụng trong, và sau đó đẩy qua cơ chéo bụng ngoài (tạo nên lỗ bẹn nông). Tinh hoàn đi xuống vào trong bìu dọc theo con đường được tạo ra bởi ống phúc tinh mạc. Trong sự phát triển bình thường, ống phúc tinh mạc sẽ dính và đóng lại. Nếu nó không dính và đóng lại, sẽ tạo nên một đường dẫn hoàn chỉnh hoặc phân từng đoạn, từ đó cho phép sự di chuyển bất thường của các cơ quan trong ổ bụng (thường là ruột non). Quai ruột non sẽ đi qua lỗ bẹn sâu và ống bẹn, và có thể đi qua cả lỗ bẹn nông để vào trong bìu. Theo định nghĩa, thoát vị

bẹn gián tiếp rời khỏi ổ bụng ở bên ngoài các mạch thượng vị dưới (qua lỗ bẹn sâu).

Thoát vị bẹn trực tiếp cũng được gọi là thoát vị bẹn mắc phải vì chúng xảy ra

• Nam giới lớn tuổi và có liên quan đến các hoạt động gắng sức làm tăng áp lực trong ổ bụng. Người ta tin rằng cùng với tuổi tác, trương lực của các cơ bụng sẽ mất dần, và những di chuyển kiểu màn trập được mô tả ở trên của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng sẽ giảm đi hoặc mất hẳn. Điều này tạo điều kiện cho các cơ quan trong ổ bụng đẩy trực tiếp về phía trước qua phúc mạc thành và mạc ngang trong vùng tam giác bẹn và vào trong thành sau của ống bẹn. Bởi vì kích thước lớn hơn của khối thoát vị , nên thoát vị kiểu này này có xu hướng không vào bìu. Thoát vị bẹn trực tiếp theo định nghĩa là rời khỏi ổ bụng ở phía trong các mạch thượng vị dưới bởi vì các mạch này tạo nên giới hạn ngoài của tam giác này.

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/