[Case lâm sàng 147] Xơ gan

Một người đàn ông 38 tuổi đến viện vì mệt mỏi và bụng to ra. Trong vài tháng qua, bệnh nhân nhận thấy bụng mình to ra và da chuyển sang màu vàng. Tiền sử khỏe mạnh ngoại trừ uống rượu hầu như mỗi ngày. Khi thăm khám, da bệnh nhân vàng rõ, gan tay có một số nốt đỏ, mạch máu nổi rõ trên bụng, bụng trướng và căng rõ, và dấu hiệu sóng vỗ (fluid wave) dương tính.

• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Cơ quan nào nhiều khả năng bị tổn thương?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Xơ gan

Tóm tắt: Một người đàn ông 38 tuổi lạm dụng rượu vào viện vì mệt mỏi và “sưng” bụng. Bệnh nhân có vàng da rõ, ban đỏ ở gan tay, tuần hoàn bàng hệ ở bụng, bụng trướng căng và dấu hiệu sóng vỗ dương tính.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Xơ gan do rượu có tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Cơ quan bị ảnh hưởng: gan và những phần được dẫn lưu bởi hệ thống tĩnh mạch cửa

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Bệnh nhân này có lạm dụng rượu và có biểu hiện của bệnh gan giai đoạn cuối (xơ gan). Xơ gan với các sẹo xơ hóa nặng nề trong nhu mô gan, dẫn đến làm giảm lưu lượng máu đi qua gan. Hậu quả là tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch cửa, làm tăng dòng chảy qua tĩnh mạch bàng hệ (tuần hoàn bên), đặc biệt là trong các cơ quan được dẫn lưu đồng thời bởi cả tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ, chẳng hạn như bề mặt bụng và thực quản. Lách thường to, và có cổ trướng (dịch trong ổ phúc mạc, hậu quả của suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa). Tử vong có thể xảy ra do chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc nhiễm trùng dịch cổ trướng. Một biến chứng khác là suy gan tiến triển.

TIẾP CẬN:

Gan

MỤC TIÊU

• Mô tả được giải phẫu của gan và nguồn cấp máu cho gan
• Phác họa được giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch cửa và các vị trí nối với hệ thông tĩnh mạch chủ có vai trò quan trọng trên lâm sàng

ĐỊNH NGHĨA

XƠ GAN (CIRRHOSIS): bệnh thoái hóa tiến triển của gan, trong đó các tế bào gan bị tổn thương dẫn đến tạo nên các nốt tái tạo, xơ hóa và cản trở tuần hoàn gan

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ CỬA CHỦ (PORTACAVAL ANASTOMOSIS): nối thông giữa các nhánh của hệ tĩnh mạch cửa với các nhánh của hệ tĩnh mạch hệ thống

TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL HYPERTENSION): tăng áp suất trong hệ thống tĩnh mạch cửa làm cho dòng chảy đảo ngược, thường do tắc dòng chảy tĩnh mạch trong gan, như trong xơ gan

DẤU HIỆU SÓNG VỖ (FLUID WAVE SIGN): một nghiệm pháp, trong đó thầy thuốc vỗ vào một bên bụng, nếu nghiệm pháp dương tính sẽ cảm nhận được một lực (như sóng đánh) di chuyển đến phía tay đang đặt ở bên kia ổ bụng; dấu hiệu này gợi ý sự có mặt của dịch trong ổ bụng

BÀN LUẬN

Gan là tạng lớn nhất cơ thể, có mặt hoành lồi uốn cong theo cơ hoành và mặt tạng lõm không đều. Hầu hết bề mặt của gan được bao phủ bởi phúc mạc tạng và được treo bởi một vài cấu trúc mạc treo gọi là dây chằng. Dây chằng liềm (có dây chằng tròn của gan nằm trong bờ tự do, đây là di tích của tĩnh mạch rốn thời kỳ thai) từ gan quặt ra trước bám vào thành bụng trước và chia gan một cách rõ ràng thành thùy giải phẫu phải và trái. Khi dây chằng này đi lên mặt trên của gan, 2 lớp phúc mạc tách đôi đi về 2 phía phải và trái, tạo thành các lá trước của dây chằng vành. Chúng đi về phía phải và trái tới các cực của mặt trên gan, rồi quặt ngược lại (tạo ra các dây chằng tam giác), và đi về phía sau để tạo nên các lá sau của dây chằng vành. Theo cách này, sẽ tạo ra một vùng không có phúc mạc phủ, gọi là vùng trần của gan. Các lá sau của các dây chằng vành hội tụ để tạo nên mạc nối nhỏ, đi từ mặt tạng của gan đến bờ cong nhỏ dạ dày (dây chằng gan vị) và khúc đầu tá tràng (dây chằng gan tá tràng).

Gan được chia thành 4 thùy dựa vào các mốc là các khe và hố trên mặt tạng, tạo thành hình chữ H (xem Hình 23-1). Nét bên phải chữ H được tạo nên bởi hố túi mật và hố IVC; thùy phải nằm bên phải các cấu trúc này. Nét bên trái chữ H được tạo nên bởi khe dây chằng tròn và dây chằng tĩnh mạch (di tích của ống tĩnh mạch ở người trưởng thành); thùy trái nằm bên trái các khe này. Nét ngang chữ H là cửa gan, qua đó động mạch gan, tĩnh mạch cửa và các dây thần kinh đi vào gan, các ống mật và bạch huyết đi ra khỏi gan.

Nét ngang chữ H chia phần trung tâm thành thùy vuông và thùy đuôi. Về mặt chức năng, gan phải nằm ở bên phải của hố túi mật, hố IVC, và gồm cả một phần của thùy đuôi. Gan trái bao gồm thùy giải phẫu trái, thùy vuông và phần còn lại của thùy đuôi. Các thùy gan chức năng được cung cấp bởi các nhánh thùy của động mạch gan, tĩnh mạch cửa, và các ống mật. Mặc dù không có các mốc bên ngoài, các thùy gan chức năng được chia nhỏ hơn nữa về mặt chức năng thành các phân thùy gan.

Gan nhận nguồn máu kép; khoảng 30% máu đi vào gan đến từ động mạch gan, và 70% còn lại là từ tĩnh mạch cửa. Động mạch gan riêng là một nhánh của động mạch gan chung – 1trong 3 nhánh của động mạch thân tạng. Khi đến gần gan, nó sẽ tách đôi thành các nhánh gan phải và trái đi vào gan và chia thành các nhánh thùy, phân thùy và nhỏ hơn nữa. Cuối cùng, máu đến các tiểu động mạch trong khoảng cửa ở vùng ngoại vi của các tiểu thùy gan, và sau khi cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho nhu mô, nó sẽ được dẫn lưu vào các mao mạch dạng xoang của gan. Phần lớn máu đi vào gan là máu tĩnh mạch giàu chất dinh dưỡng và các phân tử hấp thu được hấp thu bởi các cơ quan tiêu hóa. Các nhánh trong gan của tĩnh mạch cửa đi theo các động mạch tới các khoảng cửa, nơi các tiểu tĩnh mạch cửa sẽ đổ vào các xoang gan. Máu trong xoang gan sau đó chảy về tĩnh mạch trung tâm của mỗi tiểu thùy, từ đó các tĩnh mạch này hợp với nhau để tạo thành các tĩnh mạch ngày càng lớn dần, cho đến khi tạo thành các tĩnh mạch gan (thường là 3) đi ra khỏi gan đổ vào IVC (Hình 23-2).

Hệ thống tĩnh mạch cửa phát sinh từ các giường mao mạch trong các cơ quan trong ổ bụng mà được cấp máu bởi động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới; dòng máu này sẽ chảy đến và đi qua gan để được chuyển hóa các phân tử hấp thu và chất dinh dưỡng chứa bên trong nó. Các tĩnh mạch từ những cơ quan này phần lớn đi kèm các động mạch cùng tên. Tĩnh mạch cửa được tạo nên do sự

hợp nhất của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở sau cổ tụy. Tĩnh mạch ngắn và rộng này sẽ đi lên trong dây chằng gan tá tràng, ở phía sau ống mật và động mạch gan, và đi vào gan thông qua cửa gan. Thông thường, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ vào tĩnh mạch lách.

Nối thông tĩnh mạch cửa-chủ (tuần hoàn bàng hệ cửa chủ) xảy ra ở những nơi mà máu cuối cùng có thể dẫn lưu vào hệ thống cửa và/hoặc hệ thống tĩnh mạch chủ. Nếu dòng chảy tĩnh mạch qua hệ thống cửa bị cản trở bởi bệnh gan, ví dụ, vắng mặt các van trong hệ thống tĩnh mạch cửa, sẽ cho phép dòng máu chảy ngược lại. Điều này sẽ làm giãn các tĩnh mạch nhỏ hơn, và máu sẽ được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch mà cuối cùng đổ vào hệ thống tĩnh mạch chủ. Tình trạng này xảy ra ở một số vị trí và từ đó có thể tạo ra các triệu chứng hoặc dấu hiệu trên lâm sàng (Bảng 23-1).

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/