[Case lâm sàng 160] Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược

Một phụ nữ 35 tuổi phàn nàn 2 tháng qua bị khàn giọng và thỉnh thoảng bị sặc khi uống nước. Bệnh nhân phủ nhận các triệu chứng nhiễm virus. Cách đây 9 tuần, bệnh nhân đã trải qua một phẫu thuật vì nhân lạnh tuyến giáp. Thuốc duy nhất bệnh nhân dùng là acetaminophen và codeine.

• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Áp dụng giải phẫu để giải thích các triệu chứng?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược

Tóm tắt: Một phụ nữ 35 tuổi với 2 tháng khàn giọng và sặc nước sau khi trải qua phẫu thuật nhân lạnh tuyến giáp (nhân không sản xuất hormon).

• Chẩn đoán có khả năng nhất: tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược
• Cơ chế giải phẫu: liệt dây thanh âm

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Người phụ nữ này đã trải qua phẫu thuật nhân lạnh tuyến giáp. Một nhân lạnh được định nghĩa là một khối không bắt iod phóng xạ (nếu bắt iod thì gọi là “nóng”) khi xạ hình tuyến giáp. Phẫu thuật tuyến giáp đôi khi có thể làm tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược, vì nó chạy qua dây chằng treo sau trên của tuyến giáp. Thần kinh thanh quản quặt ngược chi phối vận động cho thanh quản và chi phối cảm giác cho niêm mạc thanh quản. Kéo căng quá mức hoặc cắt nhầm dây thần kinh này dẫn đến liệt dây thanh âm (vocal cord). Khi tổn thương chỉ một dây thần kinh, dây thanh âm bên đó sẽ cong võng về vị trí cạnh giữa (paramedian- cách đường giữa 1,5 mm) thay vì đóng thẳng vào đường giữa, dẫn đến khàn tiếng. Khi uống, bệnh nhân có thể bị sặc nếu nước được hít vào khí quản. Khi chức năng của dây thanh âm không trở lại sau 6 tháng đến 1 năm, thì tiêm Teflon vào dây thanh âm bị ảnh hưởng có thể hữu ích.

Có 4 tuyến cận giáp nhỏ nằm trong mô tuyến giáp, thường là 2 ở thùy trái và 2 ở thùy phải của tuyến giáp. Những tuyến cận giáp tí hon này tiết ra hormon cận giáp (PTH) để duy trì cân bằng calci. Vô tình cắt bỏ tuyến cận giáp có thể dẫn đến hạ calci huyết, biểu hiện bằng mệt mỏi, khó thở, da và móng dễ gãy, các cơn tetatin, co giật hoặc khó nuốt.

TIẾP CẬN:

Cổ: Tuyến giáp

MỤC TIÊU

• Nhận định được các phần của tuyến giáp
• Vẽ được các nhánh của động mạch và tĩnh mạch cấp máu cho tuyến giáp
• Nhận định được các đặc điểm chính của thanh quản và liệt kê những đặc điểm tham gia vào quá trình hô hấp cũng như bảo vệ lối vào thanh quản khi nuốt
• Nhận định được đường đi của các nhánh khác nhau của thần kinh phế vị (X) mà chi phối cho thanh quản
• Mô tả được hậu quả của tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược và so sánh với hậu quả của tổn thương thần kinh thanh quản trên

ĐỊNH NGHĨA

NHÂN LẠNH (COLD NODULE): một vùng bất thường của tuyến giáp không bắt Iốt phóng xạ khi xạ hình tuyến giáp, do nó không chứa các tế bào nang giáp

LẠC CHỖ (ECTOPIC): một mô nằm bên ngoài vị trí bình thường của nó

HÍT PHẢI (ASPIRATE): hút thức ăn hoặc chất lỏng vào trong cây phế quản của phổi, có thể dẫn đến viêm phổi

BÀN LUẬN

Tuyến giáp nằm tại nền cổ, gồm thùy trái và thùy phải được nối với nhau bởi một eo hẹp. Trong quá trình phát triển, tuyến được hình thành ở đáy lưỡi tại lỗ tịt (foramen cecum) và đi xuống vào trong cổ dọc theo ống giáp lưỡi (thyroglossal duct), và đến được vị trí cuối cùng của nó ở dưới sụn nhẫn (ngang mức từ C5 đến T1). Thỉnh thoảng, mô tuyến giáp lạc chỗ sẽ tập hợp lại dọc theo ống giáp lưỡi. Điều này đôi khi biểu hiện bằng một thùy tháp (pyramidal lobe) phát sinh từ đường giữa dọc theo di tích của ống giáp lưỡi.

Là một tuyến nội tiết nên tuyến giáp nhận được nguồn cấp máu rất phong phú. Động mạch giáp trên là nhánh phía trước đầu tiên của động mạch cảnh ngoài. Nó đi xuống về phía xương móng, tách ra động mạch thanh quản trên đi xuyên qua màng giáp móng. Động mạch giáp trên tiếp tục hướng về phía ngoài tuyến giáp để đến sụn giáp và sụn nhẫn. Nó đi dọc theo bờ trên của tuyến giáp và thường nối với động mạch giáp trên đối bên. Động mạch giáp dưới là một nhánh của thân giáp cổ, tách ra từ phần đầu của động mạch dưới đòn. Động mạch này đi lên, tách ra một động mạch cổ lên, và sau đó uốn cong xuống dưới để đi vào tuyến giáp từ mặt sau. Có nhiều vòng nối giữa các nhánh của động mạch giáp trên và giáp dưới. Hiếm khi, một động mạch phát sinh trực tiếp từ thân cánh tay đầu hoặc quai động mạch chủ, được gọi là động mạch giáp dưới cùng (thyroidea ima artery), sẽ đi lên để cấp máu cho tuyến giáp. Tuyến giáp được dẫn lưu bởi 3 cặp tĩnh mạch. Các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ về tĩnh mạch cảnh trong, và các tĩnh mạch giáp dưới đổ về các tĩnh mạch cánh tay đầu.

Tuyến giáp nằm phía trước khí quản (hình 36-1), một ống rỗng dẫn khí vào phổi. Nó nối tiếp với phần dưới thanh quản, ở trước thực quản. Các thành của khí quản được nâng đỡ bởi một loạt các vòng sụn. Tất cả các vòng vô danh này đều có hình chữ C, với miệng chữ C quay ra sau giúp cho thành sau linh hoạt để thích nghi với sự giãn nở của thực quản trong quá trình nuốt. Ở phía trên tuyến giáp là sụn nhẫn và sụn giáp. Đây là những cấu trúc chuyên biệt giúp bảo vệ các cấu trúc bên dưới của thanh quản.

Các cấu trúc của thanh quản đảm nhiệm 2 chức năng: điều chỉnh không khí bật ra để tạo ra âm thanh được dùng để tạo ra lời nói và bảo vệ đường thở khỏi thức ăn và nước uống đi qua thực quản. Thanh quản gồm có 3 sụn đơn (nắp thanh quản, giáp và nhẫn), và 3 cặp sụn (sụn phễu, sụn sừng, và sụn chêm), tổng cộng là 9 sụn. Sụn giáp trông giống như cuốn sách mở một phần, với sự kết hợp của hai mảnh trái và phải của nó ở trước trên tạo thành lồi thanh quản (trái táo của Adam).

Dưới sụn giáp là sụn nhẫn trông giống như một chiếc nhẫn gồm mảnh ở phía sau và cung ở phía trước. Phía sau sụn giáp là sụn nắp thanh quản, hình chiếc lá, được ràng buộc với sụn giáp bằng dây chằng giáp nắp thanh quản. 2 sụn phễu nằm ở bờ trên của sụn nhẫn và được giữ tại chỗ bằng một bao mà vây quanh khớp nối nhẫn phễu. Sụn nắp thanh quản gắn vào các sụn phễu thông qua màng tứ giác. Bờ trên tự do tạo nên nếp phễu nắp thanh quản, và bờ dưới tự do tạo nên dây chằng tiền đình (nếp thanh âm giả). Cấu trúc quan trọng khác của thanh quản là nón đàn hồi (conus elasticus), một dây chằng rộng khác ở dưới màng tứ giác. Dây chằng này là sự hợp nhất của dây chằng nhẫn giáp ngoài và giữa với bờ trên tự do của nó cũng gắn với sụn phễu và hình thành nên dây chằng thanh âm (nếp thanh âm thực sự). Khoảng giữa 2 nếp thanh âm là khe thanh môn (rima glottidis). Khi khe thanh môn rộng (tức là các nếp gấp được giạng hay đưa ra xa đường giữa), luồng không khí tối đa được cho phép qua khí quản. Khi khe thanh môn đóng lại (nghĩa là nếp gấp được khép hay đưa về đường giữa), không có luồng khí đi qua. Khi khe thanh môn hẹp, luồng không khí bật ra sẽ làm rung 2 dây thanh âm và tạo ra âm thanh.

Hệ thống cơ nội tại của thanh quản hầu như dành cho điều khiển các vận động tinh tế của các nếp thanh âm để điều chỉnh độ cao (âm độ – pitch) và âm điệu (intonation) trong khi nói. Có lẽ các cơ quan trọng nhất là các cơ nhẫn phễu sau, chúng là những cơ duy nhất có tác dụng giạng (đưa ra xa đường giữa) nếp thanh âm và giúp mở rộng khe thanh môn trong khi hô hấp. Còn lại tất cả các cơ khác hoạt động để khép (đưa về đường giữa) khe thanh môn hoặc điều chỉnh độ căng của các dây thanh âm. Cơ nhẫn phễu ngoài có tác dụng khép nếp thanh âm. Các cơ phễu ngang và phễu chéo mang hai sụn phễu gần lại với nhau, gián tiếp tác động để đóng một phần phía sau của khe thanh môn. Các cơ nhẫn giáp kéo dài và làm căng nếp thanh âm, và cơ giáp phễu có tác dụng ngược lại. Cơ thanh âm (vocalis muscle) (là phần trên của cơ giáp phễu) chạy dưới nếp thanh âm và tạo ra các điều chỉnh cục bộ trong khi nếp thanh âm đang căng (ví dụ, giãn phía sau trong khi căng phía trước, hình 36-2).

Một vài cấu trúc bảo vệ khí quản khỏi thức ăn hoặc các chất lỏng đang đi đến thực quản. Đầu tiên là sụn nắp thanh quản, làm đổi hướng thức ăn ra phía ngoài vòng quanh màng tứ giác tới ngách hình lê (piriform recess) và vào thực quản. Bản thân sụn nắp thanh quản không thể cung cấp đủ lực để đóng hoàn toàn lối vào thanh quản. Trong khi nuốt, các cơ trên móng co lại và, thông qua màng giáp móng, để nâng thanh quản lên áp vào sụn nắp thanh quản. Các cơ dưới móng gắn vào mặt ngoài của sụn giáp giúp đưa thanh quản về vị trí nghỉ của nó.

Advertisement

Hầu hết các cơ nội tại của thanh quản đều được chi phối bởi thần kinh thanh quản quặt ngược, một nhánh của thần kinh sọ X (thần kinh lang thang hay phế vị). Ngoại lệ duy nhất là cơ nhẫn giáp, được chi phối bởi nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên, cũng là một nhánh của phế vị. Do đó, tổn thương thần kinh thanh quản trên sẽ ảnh hưởng đến chất lượng giọng nói, đặc biệt là khả năng lên các âm cao. Quan trọng hơn, tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ làm giảm khả năng giạng các nếp thanh âm, có thể dẫn đến suy hô hấp nếu tổn thương cả 2 bên. Tổn thương một bên thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến mất khả năng khép chặt 2 nếp thanh âm, dẫn đến khàn giọng. Ngoài ra, chức năng bảo vệ của khe thanh môn có thể bị mất, khi đó thức ăn và các chất lỏng mà không đi xuống thực quản có thể chảy vào khí quản và gây ra sặc. Trong những trường hợp nặng, có thể dẫn đến viêm phổi hít.

Cảm giác cho thanh quản cũng đến từ các nhánh của thần kinh phế vị. Ở vùng trên thanh môn (trên nếp thanh âm), niêm mạc được chi phối bởi nhánh trong của thần kinh thanh quản trên. Ở vùng dưới thanh môn, (dưới nếp thanh âm), niêm mạc được chi phối bởi thần kinh thanh quản quặt ngược. Do đó, tổn thương thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược cũng có thể có rối loạn các phản xạ mà phụ thuộc vào cảm giác đi vào từ thanh quản (bộ phận nhận cảm là niêm mạc thanh quản).

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/