Chúng tôi muốn hoàn thành cuốn sách này với một chương ngắn dành cho tầm quan trọng của việc xem xét lâm sàng trong việc phân tích ECG trên từng trường hợp cụ thể. Chúng ta nhận xét về hai tình huống mà bác sĩ có thể phải đối mặt: (1) BN không có triệu chứng hoặc dấu hiệu thực thể do bệnh lý tim mạch nhưng có một ECG bất thường, (2) BN có một ECG bình thường (hoặc gần như bình thường) nhưng mắc bệnh tim nghiêm trọng hoặc có thể nặng hơn Chúng ta sẽ thấy được tầm quan trọng của cả hai trường hợp trên để biết rằng cần phải liên hệ giữa ECG và tình trạng lâm sàng của BN.

18.1. Điện tim bất thường ở BN có tiền sử và khám lâm sàng bình thường.

Thỉnh thoảng có một ECG bất thường (block phân nhánh, phì đại buồng tim, thiếu máu cục bộ, hoại tử hoặc các rối loạn nhịp) xuất hiện trên BN không có bất kỳ triệu chứng hoặc không có những khó chịu nào. Việc khám lâm sàng cũng bình thường. Trong tình huống này, chúng tôi cảm thấy nên làm theo các bước bên dưới:
– 1. Đừng tin vào những lời giải thích tự động của máy: tất cả ECG cần được kiểm tra bởi bác sĩ.
– 2. Đảm bảo chế độ ghi ECG là đúng: nhiều kiểu tương thích với với block bó nhánh phải không hoàn toàn (rSr‟ ở V1) và nhiều kiểu do mắc sai các điện cực.
– 3. Xem xét kỹ tiền sử một lần nữa: đặc biệt chú trọng những triệu chứng mà bệnh nhận có thể không nhận thức rõ ràng hoặc không để ý. Ví dụ:
+ Đau vùng bụng trên theo nghiên cứu của Framingham có thể là biệu hiện của nhồi máu thành hoành. Nghiên cứu này cho thấy sóng Q hoại tử xuất hiện một năm sau đó trên ECG, là do nhồi máu không được chẩn đoán, đặc biệt ở BN bị đái tháo đường.
+ Cơn loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhỉ hoặc nhịp đến sớm hoặc nhịp nhanh kịch phát đã được chẩn đoán sai do cảm xúc hồi hộp (có thể N không để ý đến). Ở những BN này, chú trọng xem xét cảm xúc hoặc lạm dụng rượu hoặc ăn những chất giàu năng lượng có thể làm ECG bất thường. Những biểu hiện loạn nhịp tim không triệu chứng, đặc biệt nếu thường xuyên chúng ta phải loại trừ các bệnh tim mạch khác liên quan.
+ Đánh giá sai về khó thở, điều mà có thể do suy tim hoặc thuyên tắc phổi, nhưng đã được coi như là do béo phì và tuổi tác,…
+ Đánh giá sai về cơn ngất hoặc tiền triệu trước ngất như do hạ huyết áp, thần kinh trung gian bằng phản xạ vagal khi nó biểu lộ một trình trạng nặng nề. Chúng ta phải hỏi kỹ BN về tiền sử gia đình có ai chết đột ngột và xem xét những bệnh tim di truyền có thể. Chúng ta phải đo khoảng QT cẩn thận và kiểm tra toàn bộ ECG để loại trừ hội chứng Brugada hoặc bệnh cơ tim do di truyền (chương 17).
+ Cần thiết phải “ chẩn đoán tại giường” với kỹ năng khám thực thể : nhìn, sờ, gõ, nghe tim và khám các mạch máu lớn. Điều này có thể cung cấp một số thông tin như âm thổi tim, đây có thể rất hữu ích để tiếp cận các vấn đề.
+ Cuối cùng là thực hiện các phương pháp phân tích như đã nói ở chương 4.
– Những trường hợp ECG bất thường cần nghiên cứu kỹ lưỡng như:
+ Xuất hiện những bất thường của các thông số thường gặp: khoảng PR và QT, ÂQRS, ,…
+ Xuất hiện sóng Q hoại tử trên BN không có triệu chứng

Đặc biệt, sóng Q sâu có thể là bình thường. Ví dụ: ở chuyển đạo DIII, sóng Q sâu có thể gây giả tình trạng nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, sóng Q có thể lành tính do thay đổi tư thế, đặc biệt là trục tim ngang, tim quay sang phải nếu họ hít sâu sẽ biến mất (hình 4.22).

Như đã giải thích, sóng Q bệnh lý có thể xuất hiện trong nhồi máu cơ tim im lặng. Tuy nhiên, bất thường của sóng Q trên BN không có tiền sử thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh khác như: bệnh cơ tim di truyền (phì đại), bệnh hệ thống (amyloidosis, sarcoidosis,…), viêm cơ tim trước đó, bệnh thần kinh cơ, bệnh cơ tim phì đại hoặc hạn chế mà chưa xuất hiện triệu chứng (chương 16, 17).

+ Sự hiện diện của rối loạn tái cực

Sóng T dẹt/âm nhẹ ở nhiều chuyển đạo có thể là dấu hiệu của viêm màng ngoài tim trước đó mà không được phát hiện hoặc không được chẩn đoán trước đó. Đương nhiên, cũng có thể coi là thiếu máu cục bộ cơ tim. Trong trường hợp này, một số dạng đặc hiệu như sóng T sâu hơn và có hình ảnh soi gương. Những thay đổi của sóng T (dẹt/âm nhẹ) có thể gặp trong nhiều trường hợp khác (hình 9.29), uống rượu hoặc ăn số thức ăn và tăng thông khí (hình 4.25).

Biến đổi ST có thể do nhiều nguyên nhân (hình 9.20, 9.28) ngoài bệnh mạch vành. Trong nhồi máu cơ tim cấp tính, ST thay đổi liên quan tới cơn đau thắt ngực. Tuy nhiên nó vẫn có thể tồn tại sau giai đoạn cấp tính (chương 9).
– Sự xuất hiện của điện thế sóng cao của LVE

Điều này được tìm thấy ở BN kh e mạnh, đặc biệt là những người trẻ ốm mà ST bình thường, không có LVH về mặt giải phẫu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt có rối loạn tái cực, có thể là biểu hiện của LVH không được phát hiện.
– Sự xuất hiện của R cao hoặ r’ ở V1. Điều này có thể là dấu hiệu của bệnh tim, nhưng nó cũng có thể là một biến thể bình thường (bảng 6.1)
– Sự xuất hiện của block phân nhánh ở những BN không triệu chứng. Những trường hợp này phải tìm hiểu kỹ, đặc biệt là BN trẻ block nhánh trái. Bệnh cơ tim do bất cứ nguyên nhân gì cần phải được loại trừ. Tuy nhiên ít nhất 10% BN LBBB và nhiều BN RBBB, là biểu lộ đơn độc của vấn đề riêng biệt ở hệ thống dẫn truyền riêng biệt của tâm thất (hội chứng Lenègre và hội chứng Lev). Tuy nhiên điều quan trọng là phải nhớ đúng các dạng block nhánh trái hoặc phải, đó là dấu hiệu nguy cơ cao (chương 16)
– Xuất hiện rối loạn nhịp chủ động (đặc biệt là PVCs và/hoặc rối loạn nhịp thụ động (dừng và/hoặc block)).

Trong tất cả các trường hợp cần loại trừ tác động của một số thuốc gây rối loạn nhịp. Có lẽ cần thực hiện một số test bổ sung như: Holter ECG, stress test và siêu âm.

18.2. Điện tim bình thường ở BN có bệnh tim mạch nghiêm trọng

Mặc dù ECG rất quan trọng để chẩn đoán bệnh lý tim mạch, chúng ta cũng không được quên một ECG bình thường hoặc gần như bình thường có thể được ghi lại trước một cái chết đột ngột có nguồn gốc từ tim mạch. Các dạng nặng thường gặp nhất có thể có một ECG bình thường:

18.2.1. Nhồi máu cơ tim cấp

Sự hiện diện của NSTEACS, ECG có thể bình thường trong một số trường hợp (trong chương 9). Sóng T nhọn, đối xứng có thể là sự bất thường, đặc biệt là ở V1– V2 trong giai đoạn tối cấp của STEACS (chương 9).

18.2.2. Tắc mạch phổi

Tắt mạch phổi có thể xuất hiện đột ngột đặc biệt là ở những BN nằm tại giường và không có tiền sử tim mạch rõ ràng. Các N thường xuất hiện nhanh xoang hoặc bất thường khác (hình 15.3 và 15.4), nhưng N cao tuổi chức năng nút xoang bị suy giảm có thể không xuất hiện nhịp nhanh xoang và làm cho chẩn đoán khó khăn hơn.

18.2.3. Bệnh tim di truyền

Điện tim có thể hơi bất thường. Những loại bệnh này bao gồm bệnh dẫn truyền (hội chứng Brugada và hội chứng QT dài, ngắn) và bệnh cơ tim do di truyền (ví dụ bệnh phì đại cơ tim) (chương 16). Bệnh cơ tim phì đại, ECG có thể xuất hiện bất thường trước khi siêu âm tim, nhưng có 5 – 10% có thể bình thường. Tương tự như loạn nhịp do loạn sản thất phải.

Hội chứng Brugada, ECG có thể thay đổi đột ngột từ trạng thái bình thường sang loại 1 hoặc 2 với một số tác động (ví dụ như sốt, thuốc). Hơn nữa, nó có thể xuất hiện bình thường hoặc gần như bình thường trong khoảng liên sườn 4 và nó có thể là bệnh lý ở khoảng liên sườn 2. Giới hạn bình thường trong hội chứng QT dài ngắn có thể làm thêm các test khác bổ sung.

Ở những BN có tiền sử gia đình có bệnh dẫn truyền hoặc bệnh cơ tim, phân tích kỹ lưỡng và làm thêm các test bổ sung trước khi quyết định kết luận ECG bình thường hay bệnh lý.

18.2.4. Phình động mạch chủ bóc tách hoặc vỡ

ECG có thể bình thường hoặc LVH kiểu strain ở V5 – V6 có thể nhầm lẫn với hình ảnh soi gương ST chênh lên của ACS ở V1 – V2 (hình 15.2). Ở người trẻ ECG bình thường, phình động mạch chủ bóc tách/vỡ có thể nhìn thấy trong những trường hợp van động mạch chủ 2 lá.

18.2.5. BN thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính hoặc không có nhồi máu cơ tim trước .

Nhiều BN, bao gồm BN sau nhồi máu hoặc những N được phẫu thuật bypass, ECG bình thường hoặc trở nên bình thường theo thời gian (hình 9.42). Hơn nữa, sóng Q hoại tử có thể không được phát hiện do nhồi máu cơ tim lần thứ 2 (hình 9.43) hoặc kết hợp với block nhánh

Ở những BN này, stress test là hữu ích, cũng như ghi Holter, để xác định những bất thường trong quá trình tái cực hay loạn nhịp và siêu âm cũng có thể được sử dụng để kiểm tra sự co bóp và chức năng tâm thất. Trong một số trường hợp có thể sử dụng CAG hoặc MRI

18.2.6. Một số trường hợp bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh

Có thể nặng nhưng không tiến triển, ECG có thể bình thường hoặc không thay đổi không rõ ràng trong nhiều năm.

18.2.7. Một số trường hợp khác

Giai đoạn đầu của suy tim tâm trương, viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim, khối u ở tim,… ECG có thể bình thường.

TỰ ĐÁNH GIÁ

A. Liệt kê các bước khi đánh giá ECG bất thường?
B. Mô tả các bước được sử dụng để đánh giá N không có triệu chứng với Q bất thường?
C. Mô tả các các bước được sử dụng để đánh giá N ST – T bất thường?
D. Có thể quan sát các tiêu chuẩn tăng điện thế cho LVE ở người kh e mạnh?
E. Liệt kê các nguyên nhân bình thường và bệnh lý cho sự xuất hiện R ở V1 (bảng 6.1)?
F. Làm thế để giải thích block phân nhánh ở BN không có triệu chứng?
G. Liệt kê năm bệnh lý nghiêm trọng, trong đó một bình thường ECG có thể được xuất hiện ở những BN với tình trạng tim mạch nghiêm trọng?
H. Nguyên tắc vàng được sử dụng khi đọc ECG?

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/