[ECG Số 18] Bất thường trên ECG ở bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch và ECG bình thường trong trường hợp có bệnh lý tim mạch nặng

Advertisement

Chúng tôi muốn hoàn thành cuốn sách này với một chương ngắn dành cho tầm quan trọng của việc xem xét lâm sàng trong việc phân tích trên từng hợp cụ thể. Chúng ta nhận xét về hai tình huống mà bác sĩ có thể phải đối mặt: (1) BN không có hoặc dấu hiệu thực thể do bệnh lý nhưng có một bất thường, (2) BN có một bình thường (hoặc gần như bình thường) nhưng mắc bệnh tim nghiêm trọng hoặc có thể nặng hơn Chúng ta sẽ thấy được tầm quan trọng của cả hai hợp trên để biết rằng cần phải liên hệ giữa và tình trạng lâm sàng của BN.

18.1. Điện tim bất thường ở BN có tiền sử và khám lâm sàng bình thường.

Thỉnh thoảng có một bất thường (block phân nhánh, phì đại buồng tim, thiếu cục bộ, hoại tử hoặc các rối loạn nhịp) xuất hiện trên BN không có bất kỳ hoặc không có những khó chịu nào. Việc khám lâm sàng cũng bình thường. Trong tình huống này, chúng tôi cảm thấy nên làm theo các bước bên dưới:
– 1. Đừng tin vào những lời giải thích tự động của máy: tất cả cần được kiểm tra bởi bác sĩ.
– 2. Đảm bảo chế độ ghi là đúng: nhiều kiểu tương thích với với block bó nhánh phải không hoàn toàn (rSr‟ ở V1) và nhiều kiểu do mắc sai các điện cực.
– 3. Xem xét kỹ tiền sử một lần nữa: đặc biệt chú trọng những mà bệnh nhận có thể không nhận thức rõ ràng hoặc không để ý. Ví dụ:
+ Đau vùng bụng trên theo nghiên cứu của Framingham có thể là biệu hiện của nhồi thành hoành. Nghiên cứu này cho thấy sóng Q hoại tử xuất hiện một năm sau đó trên , là do nhồi không được chẩn đoán, đặc biệt ở BN bị đái tháo đường.
+ Cơn loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhỉ hoặc nhịp đến sớm hoặc nhịp nhanh kịch phát đã được chẩn đoán sai do cảm xúc hồi hộp (có thể N không để ý đến). Ở những BN này, chú trọng xem xét cảm xúc hoặc lạm dụng rượu hoặc ăn những giàu năng lượng có thể làm bất thường. Những biểu hiện loạn nhịp tim không , đặc biệt nếu thường xuyên chúng ta phải loại trừ các khác liên quan.
+ Đánh giá sai về khó thở, điều mà có thể do suy tim hoặc thuyên tắc , nhưng đã được coi như là do béo phì và tuổi tác,…
+ Đánh giá sai về cơn ngất hoặc tiền triệu trước ngất như do hạ huyết áp, thần kinh trung gian bằng phản xạ vagal khi nó biểu lộ một trình trạng nặng nề. Chúng ta phải hỏi kỹ BN về tiền sử gia đình có ai chết đột ngột và xem xét những bệnh tim di truyền có thể. Chúng ta phải đo khoảng QT cẩn thận và kiểm tra toàn bộ để loại trừ hội chứng Brugada hoặc bệnh cơ tim do di truyền (chương 17).
+ Cần thiết phải “ chẩn đoán tại giường” với khám thực thể : nhìn, sờ, gõ, nghe tim và khám các mạch lớn. Điều này có thể cung cấp một số thông tin như âm thổi tim, đây có thể rất hữu ích để tiếp cận các vấn đề.
+ Cuối cùng là thực hiện các phương pháp phân tích như đã nói ở chương 4.
– Những hợp bất thường cần nghiên cứu kỹ lưỡng như:
+ Xuất hiện những bất thường của các thông số thường gặp: khoảng PR và QT, ÂQRS, ,…
+ Xuất hiện sóng Q hoại tử trên BN không có

Đặc biệt, sóng Q sâu có thể là bình thường. Ví dụ: ở chuyển đạo DIII, sóng Q sâu có thể gây giả tình trạng nhồi cơ tim. Tuy nhiên, sóng Q có thể do thay đổi tư thế, đặc biệt là trục tim ngang, tim quay sang phải nếu họ hít sâu sẽ biến mất (hình 4.22).

Như đã giải thích, sóng Q bệnh lý có thể xuất hiện trong nhồi cơ tim im lặng. Tuy nhiên, bất thường của sóng Q trên BN không có tiền sử thiếu cục bộ cơ tim có thể là dấu hiệu hoặc của bệnh khác như: bệnh cơ tim di truyền (phì đại), bệnh hệ thống (amyloidosis, sarcoidosis,…), cơ tim trước đó, bệnh thần kinh cơ, bệnh cơ tim phì đại hoặc hạn chế mà chưa xuất hiện (chương 16, 17).

+ Sự hiện diện của rối loạn tái cực

Sóng T dẹt/âm nhẹ ở nhiều chuyển đạo có thể là dấu hiệu của màng ngoài tim trước đó mà không được phát hiện hoặc không được chẩn đoán trước đó. Đương nhiên, cũng có thể coi là thiếu cục bộ cơ tim. Trong hợp này, một số dạng đặc hiệu như sóng T sâu hơn và có hình ảnh soi gương. Những thay đổi của sóng T (dẹt/âm nhẹ) có thể gặp trong nhiều hợp khác (hình 9.29), uống rượu hoặc ăn số thức ăn và tăng thông khí (hình 4.25).

Biến đổi ST có thể do nhiều nguyên nhân (hình 9.20, 9.28) ngoài bệnh mạch vành. Trong nhồi cơ tim cấp tính, ST thay đổi liên quan tới cơn đau thắt ngực. Tuy nhiên nó vẫn có thể tồn tại sau giai đoạn cấp tính (chương 9).
– Sự xuất hiện của điện thế sóng cao của LVE

Điều này được tìm thấy ở BN kh e mạnh, đặc biệt là những người trẻ ốm mà ST bình thường, không có LVH về mặt giải phẫu. Tuy nhiên, trong một số hợp đặc biệt có rối loạn tái cực, có thể là biểu hiện của LVH không được phát hiện.
Sự xuất hiện của R cao hoặ r’ ở V1. Điều này có thể là dấu hiệu của bệnh tim, nhưng nó cũng có thể là một biến thể bình thường (bảng 6.1)
Sự xuất hiện của block phân nhánh ở những BN không . Những hợp này phải tìm hiểu kỹ, đặc biệt là BN trẻ block nhánh trái. Bệnh cơ tim do bất cứ nguyên nhân gì cần phải được loại trừ. Tuy nhiên ít nhất 10% BN LBBB và nhiều BN RBBB, là biểu lộ đơn độc của vấn đề riêng biệt ở hệ thống dẫn truyền riêng biệt của tâm thất (hội chứng Lenègre và hội chứng Lev). Tuy nhiên điều quan trọng là phải nhớ đúng các dạng block nhánh trái hoặc phải, đó là dấu hiệu nguy cơ cao (chương 16)
Xuất hiện rối loạn nhịp chủ động (đặc biệt là PVCs và/hoặc rối loạn nhịp thụ động (dừng và/hoặc block)).

Trong tất cả các hợp cần loại trừ tác động của một số thuốc gây rối loạn nhịp. Có lẽ cần thực hiện một số test bổ sung như: Holter , test và siêu âm.

18.2. Điện tim bình thường ở BN có nghiêm trọng

Mặc dù rất quan trọng để chẩn đoán bệnh lý , chúng ta cũng không được quên một bình thường hoặc gần như bình thường có thể được ghi lại trước một cái chết đột ngột có nguồn gốc từ . Các dạng nặng thường gặp nhất có thể có một bình thường:

Advertisement

18.2.1. Nhồi cơ tim cấp

Sự hiện diện của NSTEACS, ECG có thể bình thường trong một số hợp (trong chương 9). Sóng T nhọn, đối xứng có thể là sự bất thường, đặc biệt là ở V1– V2 trong giai đoạn tối cấp của STEACS (chương 9).

18.2.2. Tắc mạch

Tắt mạch có thể xuất hiện đột ngột đặc biệt là ở những BN nằm tại giường và không có tiền sử rõ ràng. Các N thường xuất hiện nhanh xoang hoặc bất thường khác (hình 15.3 và 15.4), nhưng N cao tuổi chức năng nút xoang bị suy giảm có thể không xuất hiện nhịp nhanh xoang và làm cho chẩn đoán khó khăn hơn.

18.2.3. Bệnh tim di truyền

Điện tim có thể hơi bất thường. Những loại bệnh này bao gồm bệnh dẫn truyền (hội chứng Brugada và hội chứng QT dài, ngắn) và bệnh cơ tim do di truyền (ví dụ bệnh phì đại cơ tim) (chương 16). Bệnh cơ tim phì đại, ECG có thể xuất hiện bất thường trước khi siêu âm tim, nhưng có 5 – 10% có thể bình thường. Tương tự như loạn nhịp do loạn sản thất phải.

Hội chứng Brugada, ECG có thể thay đổi đột ngột từ trạng thái bình thường sang loại 1 hoặc 2 với một số tác động (ví dụ như sốt, thuốc). Hơn nữa, nó có thể xuất hiện bình thường hoặc gần như bình thường trong khoảng liên sườn 4 và nó có thể là bệnh lý ở khoảng liên sườn 2. Giới hạn bình thường trong hội chứng QT dài ngắn có thể làm thêm các test khác bổ sung.

Ở những BN có tiền sử gia đình có bệnh dẫn truyền hoặc bệnh cơ tim, phân tích kỹ lưỡng và làm thêm các test bổ sung trước khi quyết định kết luận ECG bình thường hay bệnh lý.

18.2.4. Phình động mạch chủ bóc tách hoặc vỡ

ECG có thể bình thường hoặc LVH kiểu strain ở V5 – V6 có thể nhầm lẫn với hình ảnh soi gương ST chênh lên của ACS ở V1 – V2 (hình 15.2). Ở người trẻ ECG bình thường, phình động mạch chủ bóc tách/vỡ có thể nhìn thấy trong những hợp van động mạch chủ 2 lá.

18.2.5. BN thiếu cục bộ cơ tim hoặc không có nhồi cơ tim trước .

Nhiều BN, bao gồm BN sau nhồi hoặc những N được bypass, ECG bình thường hoặc trở nên bình thường theo thời gian (hình 9.42). Hơn nữa, sóng Q hoại tử có thể không được phát hiện do nhồi cơ tim lần thứ 2 (hình 9.43) hoặc kết hợp với block nhánh

Ở những BN này, test là hữu ích, cũng như ghi Holter, để xác định những bất thường trong quá trình tái cực hay loạn nhịp và siêu âm cũng có thể được sử dụng để kiểm tra sự co bóp và chức năng tâm thất. Trong một số hợp có thể sử dụng CAG hoặc MRI

18.2.6. Một số trường hợp bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh

Có thể nặng nhưng không tiến triển, ECG có thể bình thường hoặc không thay đổi không rõ ràng trong nhiều năm.

18.2.7. Một số trường hợp khác

Giai đoạn đầu của suy tim tâm trương, màng ngoài tim, bệnh cơ tim, ở tim,… ECG có thể bình thường.

TỰ ĐÁNH GIÁ

A. Liệt kê các bước khi đánh giá ECG bất thường?
B. tả các bước được sử dụng để đánh giá N không có với Q bất thường?
C. tả các các bước được sử dụng để đánh giá N ST – T bất thường?
D. Có thể quan sát các tiêu chuẩn tăng điện thế cho LVE ở người kh e mạnh?
E. Liệt kê các nguyên nhân bình thường và bệnh lý cho sự xuất hiện R ở V1 (bảng 6.1)?
F. Làm thế để giải thích block phân nhánh ở BN không có ?
G. Liệt kê năm bệnh lý nghiêm trọng, trong đó một bình thường ECG có thể được xuất hiện ở những BN với tình trạng nghiêm trọng?
H. Nguyên tắc vàng được sử dụng khi đọc ECG?

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản của “NHÓM CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/

Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu tranphuong

Avatar

Check Also

[Cơ chế triệu chứng số 255] Kiểu hình Cushing

Advertisement MÔ TẢ Tích tụ mỡ ở trung tâm Béo phì ở vùng trung tâm …