[HỒI SỨC CẤP CỨU] Tổn thương thận cấp (phần 2): Sự ra đời của các tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp, RIFLE, AKIN, KDIGO

CHỦ ĐỀ NỘI KHOA – HỒI SỨC – CẤP CỨU

cấp (phần 2): Sự ra đời của các tiêu chuẩn cấp, RIFLE, AKIN, KDIGO

Tác giả: BSNT. Nguyễn Phi Tùng

Mọi người muốn thảo luận thì vào group: https://www.facebook.com/groups/diendanbacsitrevietnam/
Muốn xem lại các bài viết dễ hơn thì vào website: https://vypo.ykhoa.org

ĐỊNH NGHĨA THEO TIÊU CHUẨN RIFLE:

Tiêu chuẩn được đưa ra bởi sự đồng thuận của các chuyên gia bởi tổ chức ADQI (Acute Dialysis Quality) năm 2004 . Tiêu chuẩn gồm 3 tiêu chuẩn về độ nặng (Risk – nguy cơ; Injury – ; và Failure – suy ) và 2 tiêu chuẩn về kết cục (Loss – mất chức năng kéo dài; và ESKD – mạn giai đoạn cuối). Ba mức độ nặng được định nghĩa dựa vào SCr (nồng độ Creatinin trong máu). Hai tiêu chuẩn về kết cục dựa vào thời gian mất chức năng
AKI định nghĩa bởi tiêu chuẩn RIFLE là liên quan với giảm đáng kể tỉ lệ sống sót. Cụ thể cấp được khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn: (1) Tăng nồng độ creatinine gấp 2 lần creatinine nền; (2) GFR giảm > 50%; (3) thể tích tiểu < 0.5ml/kg/h trong 12 giờ.
Mức độ nặng được phân loại dựa vào mức độ tăng nguy cơ . Tỉ lệ viện theo mức độ nặng của tiêu chuẩn RIFLE gần như tương quan đường thẳng, giai đoạn R (risk) tăng 3 lần – giai đoạn I (injury) tăng 6 lần và giai đoạn F (failure) tăng 10 lần so với những không có cấp (Cụ thể ở hình đi kèm)
📷
Định nghĩa của RIFLE tồn tại nhiều khuyến điểm. Khuyết điểm đầu tiên là việc sử dụng tăng nồng độ Creatinin gấp 1.5-2-3 lần hơn bình thường sẽ sai ( muộn hoặc không thể đạt tiêu chuẩn ) ở có mức creatinine nền cao. Ví dụ, một mạn có creatinine nền là 4mg/dl, thì muốn tăng gấp đôi thì phải tăng thêm 4mg/dl thì mới có cấp. Khuyết điểm thứ hai là thời gian tăng creatinine là không được định nghĩa rõ ràng.

ĐỊNH NGHĨA THEO TIÊU CHUẨN AKIN

Tiêu chuẩn cấp theo AKIN (Acute Kidney Injury Network) ra đời năm 2007. Định nghĩa cũng dựa trên nồng độ creatinine và thể tích tiểu, nhưng không dùng độ cầu để như định nghĩa của RIFLE. Theo tiêu chuẩn này:
thận cấp khi: nồng độ creatinine huyết thanh tăng 0.3mg/dl hoặc nồng độ creatinine huyết thanh tăng >= 50% giá trị nền đột ngột (trong vòng 48h), hoặc thể tích tiểu <0.5ml/kg/h trong hơn 6 giờ.
Trong đó nhấn mạnh, muốn dùng tiêu chuẩn thể tích tiểu để cần loại trừ được tắc nghẽn đường và các nguyên khác làm giảm thể tích tiểu (có hồi phục).
Phân giai đoạn theo tiêu chuẩn AKIN (hình)
📷
Áp dụng tiêu chuẩn AKIN để AKI sẽ làm tăng tỉ lệ giả. Tuy nhiên, trong điều kiện hiện tại khi mà số AKI không được nhận ra hoặc nhận ra trễ thì việc áp dụng tiêu chuẩn có độ nhạy cao sẽ tăng cơ hội phòng ngừa hoặc lên các chiến lược để giảm thiểu thận .

CẦN RA ĐỜI MỘT TIÊU CHUẨN MỚI SAU RIFLE VÀ AKIN

RIFLE và AKIN là hai tiêu chuẩn được chấp thuận để thận cấp trước khi tiêu chuẩn của KDIGO 2012 ra đời. Tuy nhiên, mỗi tiêu chuẩn đều có những hạn chế khác nhau, và sẽ có những được thận cấp theo tiêu chuẩn này nhưng không có theo tiêu chuẩn còn lại, điều này làm thiếu nhất quán trên .
Liệu rằng chỉ sử dụng một trong hai tiêu chuẩn ở trên được không, và tiêu chuẩn nào tối ưu hơn?
Joannidis và cộng sự đã so sánh trực tiếp hai tiêu chuẩn trên, kết quả được ở bảng sau (hình đi kèm)
Ta có thể thấy, nếu chỉ dùng RIFLE để thì sẽ có 10% thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN bị bót sót (90% số bỏ sót này là AKIN giai đoạn 1), và tỉ lệ nhóm này gấp hai lần nhóm mà không thỏa cả 2 tiêu chuẩn. Mặt khác, nếu chỉ dùng tiêu chuẩn AKIN để thì ta sẽ bỏ qua tới 30% nhân có tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE, và tỉ lệ của nhóm này cũng giống như nhóm có tổn thương thận cấp thỏa cả 2 tiêu chuẩn.
Advertisement
Kết quả cho thấy, để chẩn đoán tổn thương thận cấp cần dùng cả 2 tiêu chuẩn trên, nhưng khi dùng cả 2 tiêu chuẩn trên thì sẽ có những vấn đề về chẩn đoán thiếu nhất quán.

Nếu chỉ dùng RIFLE sẽ có 10% nhân tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN bị bót sót, và tỉ lệ nhóm này gấp hai lần nhóm nhân mà không thỏa cả 2 tiêu chuẩn. Mặt khác, nếu chỉ dùng tiêu chuẩn AKIN để chẩn đoán thì ta sẽ bỏ qua tới 30% nhân có tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE, và tỉ lệ của nhóm này cũng giống như nhóm có tổn thương thận cấp thỏa cả 2 tiêu chuẩn => Cần tiêu chuẩn mới ra đời

ĐỊNH NGHĨA THEO TIÊU CHUẨN KDIGO 2012:

Tiêu chuẩn mới ra đời để:
-Thống nhất các định nghĩa trước đó (chủ yếu là AKIN và RIFLE)
-Bao phủ được những phần mà nếu dùng một tiêu chuẩn có thể bỏ sót làm ảnh hưởng kết cục của . Ví dụ, creatinine nếu tăng 50% trong 7 ngày thì không được định nghĩa tổn thương thận cấp theo AKIN nhưng có tổn thương thận cấp theo RIFLE. Hay nồng độ creatinine chỉ tăng 0.3mg/dl trong vòng 48 giờ ở một có creatinine nền là 1.5mg/dl thì có tổn thương thận cấp theo AKIN nhưng theo định nghĩa của RIFLE thì không.
-Loại bỏ những tiêu chuẩn không đơn giản và không rõ ràng. Cụ thể, nồng độ creatinin là đo trực tiếp được, nhưng độ cầu thận thì không – chỉ ước đoán qua các công thức. Với GFR < 60ml/ph/1.73m2 thì ước đoán với công thức MDRD tương đối chính xác, nhưng khi độ cầu thận lớn hơn thì sẽ có dao động lớn và không chính xác, vậy nên GFR không được đưa vào tiêu chuẩn của KDIGO. Riêng đối với trẻ em, ở giai đoạn 3, vì nồng độ creatinine không thể >= 4mg/dl được do khối lượng cơ nhỏ, nên chấp nhận dùng GFR < 35ml/ph/1.73m2 – GFR được ước lượng bằng công thức Schwartz.
Định nghĩa tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
(1) Tăng nồng độ creatinine huyết thanh >= 0.3mg/dl (>= 26.5 mcmol/l) trong vòng 48 giời, hoặc
(2) Tăng nồng độ creatinine huyết thanh 1.5 lần giá trị nền trong vòng 7 ngày, hoặc
(3)Thể tích tiểu < 0.5ml/kg/h trong 6 giờ.
Phân giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012: Khi có sự khác nhau giữa độ nặng tổn thương thận cấp theo thể tích tiểu và theo nồng độ creatinine (thể tích tiểu đo chính xác – loại trừ các yếu tố gây nhiễu), ta chọn phân loại theo tiêu chuẩn nào cho độ nặng là nặng hơn.
Phần 3: Một số vấn đề trong quản lý tổn thương thận cấp

 

Advertisement

Giới thiệu Diễn đàn Bác sĩ trẻ Việt Nam

Avatar
Y khoa không phải là một nghệ thuật, Y khoa là một khoa học thật sự, một khoa học vô cùng phức tạp đòi hỏi người hành nghề y phải khéo léo vận dụng kiến thức để không bỏ qua cơ hội cứu chữa người bệnh. Nếu mỗi người y khoa Việt Nam góp lên một tiếng nói, liên kết lại, chúng ta có thể thay đổi căn bản giáo dục Y khoa nước nhà. Hãy tham gia với chúng tôi tại: https://www.facebook.com/groups/diendanbacsitrevietnam

Like page Y lâm sàng để cập nhật những thông tin và bài viết mới nhất!

Check Also

[VYPO] ASCO 2020 – Cập nhật ung thư đầu cổ

BS. Jessica Bauman 1/Liệu rằng sử dụng Cisplatin hằng tuần liều thấp có thua kém …