CHỦ ĐỀ NỘI KHOA – HỒI SỨC – CẤP CỨU
Tổn thương thận cấp (phần 2): Sự ra đời của các tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp, RIFLE, AKIN, KDIGO
Tác giả: BSNT. Nguyễn Phi Tùng
Mọi người muốn thảo luận thì vào group: https://www.facebook.com/groups/diendanbacsitrevietnam/
Muốn xem lại các bài viết dễ hơn thì vào website: https://vypo.ykhoa.org
ĐỊNH NGHĨA THEO TIÊU CHUẨN RIFLE:
Tiêu chuẩn được đưa ra bởi sự đồng thuận của các chuyên gia bởi tổ chức ADQI (Acute Dialysis Quality) năm 2004 . Tiêu chuẩn gồm 3 tiêu chuẩn về độ nặng (Risk – nguy cơ; Injury – tổn thương; và Failure – suy thận) và 2 tiêu chuẩn về kết cục (Loss – mất chức năng thận kéo dài; và ESKD – bệnh thận mạn giai đoạn cuối). Ba mức độ nặng được định nghĩa dựa vào SCr (nồng độ Creatinin trong máu). Hai tiêu chuẩn về kết cục dựa vào thời gian mất chức năng thận
AKI định nghĩa bởi tiêu chuẩn RIFLE là liên quan với giảm đáng kể tỉ lệ sống sót. Cụ thể tổn thương thận cấp được chẩn đoán khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn
: (1) Tăng nồng độ creatinine gấp 2 lần creatinine nền; (2) GFR giảm > 50%; (3) thể tích nước tiểu < 0.5ml/kg/h trong 12 giờ.
Advertisement
Mức độ nặng được phân loại dựa vào mức độ tăng nguy cơ tử vong. Tỉ lệ tử vong bệnh viện theo mức độ nặng của tiêu chuẩn RIFLE gần như tương quan đường thẳng, bệnh nhân giai đoạn R (risk) tăng tử vong 3 lần – giai đoạn I (injury) tăng tử vong 6 lần và giai đoạn F (failure) tăng tử vong 10 lần so với những bệnh nhân không có tổn thương thận cấp (Cụ thể ở hình đi kèm)
📷
Định nghĩa của RIFLE tồn tại nhiều khuyến điểm. Khuyết điểm đầu tiên là việc sử dụng tăng nồng độ Creatinin gấp 1.5-2-3 lần hơn bình thường sẽ sai (chẩn đoán muộn hoặc không thể đạt tiêu chuẩn chẩn đoán) ở bệnh nhân có mức creatinine nền cao. Ví dụ, một bệnh nhân bệnh thận mạn có creatinine nền là 4mg/dl, thì muốn tăng gấp đôi thì phải tăng thêm 4mg/dl thì mới có tổn thương thận cấp. Khuyết điểm thứ hai là thời gian tăng creatinine là không được định nghĩa rõ ràng.
ĐỊNH NGHĨA THEO TIÊU CHUẨN AKIN
Tiêu chuẩn tổn thương thận cấp theo AKIN (Acute Kidney Injury Network) ra đời năm 2007. Định nghĩa cũng dựa trên nồng độ creatinine và thể tích nước tiểu, nhưng không dùng độ lọc cầu thận để chẩn đoán như định nghĩa của RIFLE. Theo tiêu chuẩn này:
Bệnh nhân có tổn thương thận cấp khi: nồng độ creatinine huyết thanh tăng 0.3mg/dl hoặc nồng độ creatinine huyết thanh tăng >= 50% giá trị nền đột ngột (trong vòng 48h), hoặc thể tích nước tiểu <0.5ml/kg/h trong hơn 6 giờ.
Trong đó nhấn mạnh, muốn dùng tiêu chuẩn thể tích nước tiểu để chẩn đoán cần loại trừ được tắc nghẽn đường niệu và các nguyên nhân khác làm giảm thể tích nước tiểu (có hồi phục).
Phân giai đoạn theo tiêu chuẩn AKIN (hình)
📷
Áp dụng tiêu chuẩn AKIN để chẩn đoán AKI sẽ làm tăng tỉ lệ dương tính giả. Tuy nhiên, trong điều kiện hiện tại khi mà số bệnh nhân AKI không được nhận ra hoặc nhận ra trễ thì việc áp dụng tiêu chuẩn có độ nhạy cao sẽ tăng cơ hội phòng ngừa hoặc lên các chiến lược để giảm thiểu tổn thương thận .
CẦN RA ĐỜI MỘT TIÊU CHUẨN MỚI SAU RIFLE VÀ AKIN
RIFLE và AKIN là hai tiêu chuẩn được chấp thuận để chẩn đoán tổn thương thận cấp trước khi tiêu chuẩn của KDIGO 2012 ra đời. Tuy nhiên, mỗi tiêu chuẩn đều có những hạn chế khác nhau, và sẽ có những bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn này nhưng không có theo tiêu chuẩn còn lại, điều này làm thiếu nhất quán trên lâm sàng.
Liệu rằng chỉ sử dụng một trong hai tiêu chuẩn ở trên được không, và tiêu chuẩn nào tối ưu hơn?
Joannidis và cộng sự đã so sánh trực tiếp hai tiêu chuẩn trên, kết quả được tóm tắt ở bảng sau (hình đi kèm)
Ta có thể thấy, nếu chỉ dùng RIFLE để chẩn đoán thì sẽ có 10% bệnh nhân tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN bị bót sót (90% số bỏ sót này là AKIN giai đoạn 1), và tỉ lệ tử vong nhóm này tử vong gấp hai lần nhóm bệnh nhân mà không thỏa cả 2 tiêu chuẩn. Mặt khác, nếu chỉ dùng tiêu chuẩn AKIN để chẩn đoán thì ta sẽ bỏ qua tới 30% bệnh nhân có tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE, và tỉ lệ tử vong của nhóm này cũng giống như nhóm có tổn thương thận cấp thỏa cả 2 tiêu chuẩn.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, để chẩn đoán tổn thương thận cấp cần dùng cả 2 tiêu chuẩn trên, nhưng khi dùng cả 2 tiêu chuẩn trên thì sẽ có những vấn đề về chẩn đoán thiếu nhất quán.
Nếu chỉ dùng RIFLE sẽ có 10% bệnh nhân tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN bị bót sót, và tỉ lệ tử vong nhóm này tử vong gấp hai lần nhóm bệnh nhân mà không thỏa cả 2 tiêu chuẩn. Mặt khác, nếu chỉ dùng tiêu chuẩn AKIN để chẩn đoán thì ta sẽ bỏ qua tới 30% bệnh nhân có tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE, và tỉ lệ tử vong của nhóm này cũng giống như nhóm có tổn thương thận cấp thỏa cả 2 tiêu chuẩn => Cần tiêu chuẩn mới ra đời
ĐỊNH NGHĨA THEO TIÊU CHUẨN KDIGO 2012:
Tiêu chuẩn mới ra đời để:
-Thống nhất các định nghĩa trước đó (chủ yếu là AKIN và RIFLE)
-Bao phủ được những phần mà nếu dùng một tiêu chuẩn có thể bỏ sót làm ảnh hưởng kết cục của bệnh nhân. Ví dụ, creatinine nếu tăng 50% trong 7 ngày thì không được định nghĩa tổn thương thận cấp theo AKIN nhưng có tổn thương thận cấp theo RIFLE. Hay nồng độ creatinine chỉ tăng 0.3mg/dl trong vòng 48 giờ ở một bệnh nhân có creatinine nền là 1.5mg/dl thì có tổn thương thận cấp theo AKIN nhưng theo định nghĩa của RIFLE thì không.
-Loại bỏ những tiêu chuẩn không đơn giản và không rõ ràng. Cụ thể, nồng độ creatinin là đo trực tiếp được, nhưng độ lọc cầu thận thì không – chỉ ước đoán qua các công thức. Với GFR < 60ml/ph/1.73m2 da thì ước đoán với công thức MDRD tương đối chính xác, nhưng khi độ lọc cầu thận lớn hơn thì sẽ có dao động lớn và không chính xác, vậy nên GFR không được đưa vào tiêu chuẩn của KDIGO. Riêng đối với trẻ em, ở giai đoạn 3, vì nồng độ creatinine không thể >= 4mg/dl được do khối lượng cơ nhỏ, nên chấp nhận dùng GFR < 35ml/ph/1.73m2 da – GFR được ước lượng bằng công thức Schwartz.
Định nghĩa tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 khi bệnh nhân có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
(1) Tăng nồng độ creatinine huyết thanh >= 0.3mg/dl (>= 26.5 mcmol/l) trong vòng 48 giời, hoặc
(2) Tăng nồng độ creatinine huyết thanh 1.5 lần giá trị nền trong vòng 7 ngày, hoặc
(3)Thể tích nước tiểu < 0.5ml/kg/h trong 6 giờ.
Phân giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012: Khi có sự khác nhau giữa độ nặng tổn thương thận cấp theo thể tích nước tiểu và theo nồng độ creatinine (thể tích nước tiểu đo chính xác – loại trừ các yếu tố gây nhiễu), ta chọn phân loại theo tiêu chuẩn nào cho độ nặng là nặng hơn.
Phần 3: Một số vấn đề trong quản lý bệnh nhân tổn thương thận cấp
