Hội chứng bệnh lý vi mạch huyết khối do Shiga toxin (hay Tán huyết urea máu cao do Shiga toxin)
Tác giả: Thành Minh Khánh
I. Tổng quan:
Hội chứng tán huyết urea máu cao do Shiga toxin là một trong 9 hội chứng của bệnh vi mạch do huyết khối nguyên phát (Primary thrombotic microangiopathy).
Nguyên nhân là do các độc tố Shiga (Shiga toxin) được tạo ra bởi Shigella dysenteriae và một số serotype của Escherichia coli, như O157:H7 và O104:H4.
II. Tên gọi:
Chúng ta thườngsử dụng thuật ngữ “E. coli tạo Shiga toxin” (Shiga toxin-producing E. coli, STEC) để nhắc đến các chủng E. coli tạo Shiga toxin.
STEC cũng được gọi là verotoxigenic E. coli (VTEC), do dòng tế bào (Vero) có tính độc tế bào (toxic) được mô tả lần đầu tiên, và enterohemorrhagic E. coli (EHEC), do chúng thường gây tiêu chảy có máu. Thuật ngữ E. coli tạo ra chất độc giống Shiga (Shiga-like toxin-producing E. coli) không còn được sử dụng.
Danh pháp STEC đã bị hiểu nhầm và có vấn đề. Ví dụ, STEC tạo Shiga toxin 1 nhưng không tạo ra Shiga toxin 2, thì hiếm khi gây tiêu chảy máu, do đó “gây tiêu chảy máu, enterohemorrhagic” là thuật ngữ chưa chính xác ở các loại này.
III. Sinh lý bệnh:
Shiga toxin được tạo thành bởi các bán đơn vị (subunit) A và B, mỗi tiểu đơn vị có vùng hoạt động khác nhau.
- Bán vị B ở dạng pentamer gắn vào thành phần glycolipid của màng tế bào được gọi là globotriaosylceramide (Gb3, hay còn gọi là CD77 hay ceramide trihexoside) ở tế bào nội mô, tế bào gian mao mạch cầu thận (mesangial cell) và tế bào biểu mô (tế bào có chân và tế bào ống thận). Bán đơn vị B đi vào tế bào qua cơ chế nhập bào không phụ thuộc clathrin, và sau đó được vận chuyển đến phức hợp Golgi thông qua con đường truyền tin ngược (retrograde pathway). Tại sao lại có tên là con đường truyền tin ngược? Bình thường thì nhân tế bào là nguồn gốc của việc tạo ra các protein tín hiệu, sau đó đến lưới nội chất, phức hợp Golgi. Nhưng ở con đường truyền tin ngược thì protein tín hiệu được đưa về nhân. Quá trình tổng hợp Bán đơn vị B sau đó được chuyển từ phức hợp Golgi vào lưới nội chất. Tại lưới nội chất, các bán đơn vị B đóng vai trò ức chế tổng hợp protein, cơ chế này tương tự như chất kịch độc, ricin. Bán đơn vị B kích thích các tế bào biểu mô và monocyte bài tiết các cytokine và chemokine, bài tiết các yếu tố von Willebrand lớn bất thường, và hoạt hóa tiểu cầu
- Đối với bán đơn vị A, sau khi vào tế bào qua cơ chế đại ẩm bào (macropinocytosis), bán đơn vị A là các N-glycosidase phân cắt adenine nucleobase khỏi 28S RNA của bán đơn vị 60S của ribosome, ức chế sinh tổng hợp protein.
- Shiga toxin cũng làm hoạt hóa tế bào, kích thích các phản ứng có tính tiền viêm và tăng quá trình tạo huyết khối tiểu cầu do làm các tế bào nội mô tăng bài tiết yếu tố von Willebrand. The B subunits thích thích các tế bào biểu mô và monocyte bài tiết các cytokine và chemokine, bài tiết các yếu tố von Willebrand lớn bất thường, và hoạt hóa tiểu cầu
IV. Biểu hiện và chẩn đoán:
Đạu bụng trầm trọng và tiêu chảy, thường có lẫn máu, bắt đầu vài ngày sau khi sử dụng thức ăn nhiễm vi khuẩn. Giảm tiểu cầu và suy thận bắt đầu . Shiga toxin được xác định qua phân tích mẫu phân trong pha viêm đại tràng cấp tính nhưng có thể là không đủ khi ST-HUS bắt đầu.
HUS được biểu hiện qua tam chứng TMA :
1. Thiếu máu tán huyết do bệnh lý vi mạch (Microangiopathic hemolytic anemia, MAHA):
– Hb<8g/dL
– Coombs’ tests âm tính
– Phết máu ngoại vi thấy mảnh vỡ hồng cầu (schistrocyte)
Advertisement
Bằng chứng về tán huyết có thể thêm vào là”
– Nồng độ bilirubin gián tiếp huyết thanh tăng
– Nồng độ haptoglobin giảm (2 thành phần tỉ lệ nghịch với nhau)
– Nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) tăng.
2. Giảm tiểu cầu PLT< 150,000 microL
3. Tổn thương cơ quan: Tổn thương thận cấp (hct<30%, serum creatinin lớn hơn giới hạn trên so với độ tuổi)
V. Hướng điều trị:
- Chủ yếu vẫn là hỗ trợ. Bù dịch tích cực sớm có vai trò bảo vệ thận.
- Các bệnh nhân thường cần lọc máu.
- Đau bụng: Bolus dịch đẳng trương do một số cơn đau liên quan đến thiếu máu ruột.
- Giảm albumin máu: Bệnh nhân giảm lượng nước tiểu, albumin máu < 3 g/dL, phù ngoại biên có thể cân nhắc truyền albumin.
- Các lợi ích của điều trị thay thế huyết tương và kháng bổ thể thì chưa rõ ràng.
- Truyền máu: hầu hết bệnh nhân được truyền 1 đơn vị máu, nhưng có nguy cơ tán huyết tiếp tục và gây độc thận.
- KHÔNG truyền tiểu cầu: HUS là một hội chứng của TMA mà TMA thì nói KHÔNG với truyền tiểu cầu.
Nguồn:
Link file ở Uptodate: https://drive.google.com/open?id=1E3uz6vu84aaIVSVOX5U-7kk_F4sGr77c
