MÔ HÌNH ĐÔNG MÁU DỰA TRÊN TẾ BÀO
(CELL BASED MODEL OF COAGULATION)
Tác giả: Bs Thành Minh Khánh
Việc tiếp cận quá trình đông máu dựa trên tế bào mang lại sự hiểu rõ hơn về quá trình đông máu in vivo, phù hợp với các quan sát trên lâm sàng ở các rối loạn đông máu.
Theo mô hình đông máu dựa trên tế bào, thì chúng ta không chia thành 2 con đường riêng biệt mà thay vào đó chúng ta quan tâm đến sự thay đổi đặc hiệu ở bề mặt của các tế bào để điều hòa quá trình cằm máu.
Yếu tố mô (TF) bình thường không trực tiếp được bộc lộ ở các tế bào nội mạc nhưng xuất hiện ở màng của các tế bào xung quanh mạch máu, như là các tế bào cơ trơn và nguyên bào sợi. Do đó, TF bị bộc lộ với dòng máu khi có tổn thương tế bào nội mạc và các tế bào xung quanh hoặc do sự hoạt hóa của các tế bào nội mạc và monocyte.
Có 4 pha trong mô hình đông máu dựa trên tế bào:
1. Pha khởi động (Initiation phase)
– Khi các TF gắn với FVII trong máu và làm hoạt hóa FVII, tạo nên phức hợp FVIIa/TF.
– Phức hợp FVIIa/TF hoạt hóa một lượng nhỏ FIX và FX.
(Chính sự hoạt hóa FIX thông qua phức hợp VIIa/TF là cầu nối giữa con đường nội sinh và ngoại sinh theo thuyết cổ điển)
– FXa gắn vào cofactor của nó là FVa, tạo nên phức hợp prothrombinase ở bề mặt các tế bào bộc lộ TF. (FV có thể được hoạt hóa bởi FXa hoặc các protease không đông (non-coagulating protease), tạo nên FVa, yếu tố cần thiết cho phức hợp prothombinase).
– Phức hợp prothombinase này chuyển một lượng nhỏ prothrombin (FII) thành thrombin, và do lượng thrombin này ít và do có các cơ chế điều hòa tự nhiên để ức chế thrombin tạo ra, thrombin này được kiểu soát chặt chẽ.
2. Pha khuếch đại (Amplification phase)
expression of procoagulant phospholipids (phosphatidylserine and phosphatidylethanolamine) on the platelet membrane, shape-change (from discoid to an irregular sphere with long pseudopods to increase its surface area for interplatelet linkage)41, and activation of the glycoprotein IIb/IIIa receptors (allowing cross-linkage of platelets by fibrinogen)
– Thrombin được tạo ra ở pha khởi động gắn vào receptor PAR ở bề mặt tiểu cầu, làm hoạt hóa các receptor này, hoạt hóa phospholipase C, tăng Calcium nội bào và hoạt hóa các kinase chuỗi nhẹ của myosin (MLCK), làm tiểu cầu thay đổi hình dạng để làm tăng diện tích bề mặt cho các liên kết liên tiểu cầu . Màng tiểu cầu bộc lộ các phospholipid tiền đông (phosphatidylserine và phosphatidylethanolamine), lúc này màng tiểu cầu có tính tiền đông rất cao. Đồng thời cũng hoạt hóa các GPIIb/IIIa receptor (cho phép tạo liên kết liên tiểu cầu qua fibrinogen). Tiểu cầu cũng giải phóng các thành phần hạt. làm hoạt hóa các tiểu cầu xung quanh. Một chức năng khác của thrombin là phân cắt FVIII khỏi vWF, cho phép vWF tham gia quá trình bám dính và kết tập của tiểu cầu và FVIIIa tham gia vào quá trình đông máu. Thrombin cũng hoạt hóa FXI thành FXIa và FV thành FVa.
=> Lúc này, bề mặt tiểu cầu có tính tiền đông cao do có các FVIIIa, FVa và FXIa ở trên bề mặt tiểu cầu được hoạt hóa.
=> Sự hoạt hóa FXIa bởi thrombin ở bề mặt hồng cầu giải thích tại sao FXII không cần cho quá trình cằm máu bình thường. (Không cần bắt đầu từ yếu tố XII nữa!)
3. Pha lan rộng (Propagation phase)
FIXa (được tạo nên ở pha khởi động) gắn vào FVIIIa trên bề mặt tiểu cầu, tạo nên phức hợp tenase (FIXa/FVIIIa). Và như tên gọi, tenase làm hoạt hóa FX, tạo nên FXa. FXa gắn vào FVa, tạo nên lượng lớn phức hợp prothrombinase, chuyển prothrombin -> thrombin, và thrombin chuyển fibrinogen -> fibrin.
4. Pha ngưng (Termination phase)
Một khi cục fibrin được tạo nên ở vị trí tổn thương, quá trình đông máu phải được giới hạn lại. 4 nhân tố chống đông tự nhiên kiểm soát quá trình này là:
Advertisement
–Tissue factor pathway inhibitor (TFPI): TFPI là một protein được bài tiết bởi tế bào nội mạc, tạo nên phức hợp 4 yếu tố TF/FVIIa/FXa/TFPI, làm bất hoạt 3 nhân tố còn lại và giới hạn được quá trình đông máu.
–Protein C (PC), protein S (PS): Là 2 chất chống đông tự nhiên có khả năng bất hoạt FVa, FVIIa và các yếu tố phụ thuốc vitamin K.
–Antithrombin (AT): Ức chế thrombin và các serine protease khác như FIXa, FXa, FXIa và FXIIa.
Vậy: Khi so sánh giữa mô hình đông máu cổ điển và mô hình đông máu dựa trên tế bào, mô hình dựa trên tế bào giải thích rõ ràng hơn về cơ chế sinh lý bệnh, đặc biệt là hemophilia.
“Đông máu cổ điển gặp “rắc rối to” khi không trả lời được những câu hỏi sau:
– Tại sao bệnh nhân hemophilia A (thiếu VIII) hoặc B (thiếu IX) lại bị chảy máu? Bởi dù VIII hay IX thì cũng chỉ ở đường nội sinh, nội sinh không được thì ngoại sinh khởi động, cớ sao chảy máu?
– Bệnh nhân thiếu yếu tố XII không hề chảy máu nhé, thậm chí còn tăng đông nữa ???”
Phần này mọi người đọc thêm ở bài viết của anh Trúc:
https://www.facebook.com/groups/diendanbacsitrevietnam/permalink/430285587570600/Thanks for reading!
