Dexamethasone và viêm màng não mủ
Tác giả: Bs Phi Tùng Nguyễn
Viêm màng não mủ là bệnh mà từ thời sinh viên đã học qua. Làm chuyên khoa nào cũng từng gặp và phải điều trị (ít nhất là điều trị ban đầu). Đa số mọi người đều biết trong điều trị viêm màng não mủ có dùng Dexamethasone đi kèm kháng sinh liều cao, tuy nhiên, không phải ai cũng biết:
-Dùng để làm gì? Có phải trường hợp nào cũng dùng?
-Tại sao cần phải dùng trước liều kháng sinh đầu tiên 15ph? Và điều đó có quan trọng hay không?
-Dùng có thêm tác hại gì không? Đặc biệt là giả thuyết màng não bị giảm viêm sẽ thấm khang sinh ít hơn làm giảm nồng độ kháng sinh mong muốn. Hay corticosteroid liều cao sẽ gây biến chứng xuất huyết tiêu hóa.
-Dùng như thế nào: Liều bao nhiêu? Và dùng bao lâu?
Khởi đầu, Quaglirello và cộng sự thấy rằng biến chứng thần kinh vẫn xuất hiện ở những trường hợp mà sau 24 giờ dịch não tủy đã sạch khuẩn?
Những nghiên cứu trên động vật cho thấy sau liều kháng sinh đầu tiên chính các sản phẩm do vi khuẩn chết phân hủy gây viêm khoang dưới nhện và điều này đóng góp vào kết cục xấu của bệnh nhân.
Sau đó, 1 số nghiên cứu trên trẻ em việc dùng Dexamethasone giảm tử vong và 1 số biến chứng thần kinh (đặc biệt là điếc) trên viêm màng não do phế cầu.
Dexamethasone do đó được dùng với giả thuyết có 2 cơ chế có lợi là giảm viêm ở màng não và xóa phản ứng viêm phứ phát do các sản phẩm và vi khuẩn tiết ra ở liều kháng sinh đầu tiên (do đó cần dùng ngay trước liều kháng sinh đầu).
Nhưng những quan ngại sau đó về Dexamethasone cũng xuất hiện, gồm: có phải tất cả các trường hợp đều có lợi và lợi ích thực sự là gì? Cách dùng như thế nào? Giảm viêm sẽ giảm tính thấm của kháng sinh? Cân bằng lợi hại khi Dexamethasone cũng có tác dụng phụ?
Nghiên cứu của Jan De Gans và cộng sự, với cách dùng Dexamethasone là 10mg mỗi 6h, trước liều kháng sinh đầu 15-20ph, dùng đủ 4 ngày bất kể kết quả vi sinh trả về. Kết cục của các nhóm được thể hiện ở bảng, với tỉ lệ kết cục xấu và tử vong giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm viêm màng não mủ do phế cầu có điều trị với dexamethasone, với nhóm não mô cầu ta không kết luận được vì mẫu là chưa đủ lớn. Cùng với đó, tỉ lệ tác dụng phụ do Dexamethasone, mà lo ngại nhất là xuất huyết tiêu hóa nặng là không khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, số liệu thể hiện ở bảng.
Một nghiên cứu lớn khác được thực hiện ở bệnh viện Nhiệt Đới – Việt Nam , với cách dùng trong nghiên cứu là Dexamethasone 0.4mg/kg/12h trước liều kháng sinh đầu và cũng trong 4 ngày, thì nhóm có dùng dexamethasone cải thiện được tử vong và kết cục không mong muốn ở phế cầu và s.sui (mẫu là 60/216 trường hợp).
Đối với lo ngại dexamethasone sẽ ảnh hưởng tới nồng độ kháng sinh. Các nghiên cứu trên thỏ thì nồng độ vancomycin giảm đáng kể và mức độ giảm là thay đổi khi dùng dexamethasone. Theo Tunkel và cộng sự, 14 bệnh nhân viêm màng não mủ dùng dexamethasone và được theo dõi nồng độ vancomycin trong dịch não tủy, kết quả là nồng độ trung bình của thuốc là 7.9mcmol/mcl (tối thiểu là 3 mcmol/mcl) vẫn cao hơn MIC của phế cầu trong nghiên cứu trên.
Vậy, Dexamethasone nên dùng ban đầu cho tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là viêm màng não do vi khuẩn. Dùng trước liều kháng sinh đầu tiên 15 phút, liều dùng có nhiều cách, có thể là 4mg/6h, 10mg/6h, 20mg/12h. Với liều dùng trên đã chứng minh được giảm kết cục xấu và giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm màng não mủ do phế cầu và s.sui. Thời gian dùng có thể là 2 ngày hoặc 4 ngày hoặc dùng đến khi kết quả cấy xác định tác nhân là nhóm liên cầu hoặc không phải là nhóm liên cầu. Việc dùng dexamethasone là không tăng các biến chứng nguy hiểm như xuất huyết tiêu hóa nặng, và có ảnh hưởng nhưng không lớn với nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy, cụ thể là vancomycin.
