Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
CHƯƠNG I – CƠ SỞ LÝ THUYẾT KỸ NĂNG TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
BÀI 3 – KỸ NĂNG THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH THÔNG TIN: HỎI BỆNH, KHÁM BỆNH,
CẬN LÂM SÀNG, THEO DÕI DIỄN TIẾN
1. Vai trò của việc thu thập và phân tích thông tin.
Ở hai bài viết trước, tôi đã đưa ra 3 kỹ năng mà một bác sĩ lâm sàng cần có, và sau đó là mô tả khá chi tiết về cách thức hình thành chẩn đoán. Các bước tư duy mà tôi đã đưa ra có thể được gọi là “biện luận về chẩn đoán và điều trị” hay gọi tắt là “biện luận”.
Mục đích của biện luận là nhằm đưa ra được “kết luận” chính xác nhất về vấn đề hiện tại của bệnh nhân để từ đó có hướng xử trí thích hợp nhất. Các thông tin được sử dụng để biện luận thường có được thông qua việc hỏi bệnh , khám bệnh phân tích cận lâm sàng, theo dõi diễn tiến bệnh nhân.
Có thể nói việc thu thập thông tin có vai trò cực kì quan trọng trong việc giải quyết vấn đề của bệnh nhân, vì nếu thông tin thu thập bị sai thì dù có biện luận bài bản và chính xác tới đâu vẫn sẽ đưa ra kết luận sai về bản chất của vấn đề, nói đơn giản thì “wrong input, wrong output”.
2. Kỹ năng thu thập thông tin trên lâm sàng
Trong thực tế thì số bác sĩ vừa ra trường sử dụng được kỹ năng thu thập thông tin một cách chính xác và hiệu quả trong thực hành lâm sàng là không nhiều (bản thân tôi cũng vậy), suy ngẫm lại lí do thì tôi thấy có thể do một số nguyên nhân như sau:
Bản thân chúng ta thường học theo xu hướng đối phó thi cử lý thuyết, thi cử lâm sàng, đối phó với giảng viên.
Tại thời điểm học thì chúng ta vẫn chưa nhận thức được tầm quan trọng của kỹ năng hỏi bệnh, khám bệnh, cận lâm sàng.
Lượng kiến thức mà chúng ta phải học là quá nhiều, các bạn chưa biết cái nào là quan trọng và cái nào ít quan trọng hơn.
Kiến thức mang tính lý thuyết và tùy thuộc vào tiếp nhận cá nhân ít được kiểm chứng bằng sự nhận định đáng tin cậy.
Để cải thiện vấn đề này, ngoài việc thuyết phục các bạn về tầm quan trọng thiết yếu của kỹ năng thu thập thông tin mà tôi đã làm ở mục phía trước, tại mục này tôi sẽ tiếp tục chia sẻ một số nhận định của mình về việc cải thiện hiệu quả trong việc thu thập thông tin để phục vụ cho tiến trình biện luận, trong đó chủ yếu tập trung vào 3 khía cạnh: hỏi bệnh, khám bệnh, cận lâm sàng.
Ngoài một số đặc điểm khá riêng biệt thì việc hỏi bệnh, khám bệnh, cận lâm sàng nhìn chung đều tuân thủ theo 3 nguyên tắc chính như sau:
Thu thập thông tin có trọng tâm
Thu thập thông tin có hệ thống
Thu thập thông tin đúng kĩ thuật
2.1 Thu thập thông tin có trọng tâm
“Thu thập thông tin có trọng tâm” nghĩa là tập trung vào tìm kiếm những thông tin có giá trị nhất trong việc giúp trả lời các câu hỏi mà chúng ta đang định hướng. Trong thực hành lâm sàng thì các câu hỏi này chủ yếu xoáy quanh 2 lĩnh vực “tiếp cận theo triệu chứng” và “tiếp cận theo bệnh lý” (tôi thường hay gọi chung là tiếp cận theo vấn đề), và các lĩnh vực này cũng dựa trên nền tảng 3 kỹ năng mà tôi đã mô tả ở phần đầu tiên. Tôi sẽ lấy một số tình huống ví dụ đơn giản để cho các bạn dễ hình dung về việc khai thác thông tin có trọng tâm:
Ví dụ 1: Tôi là BS đang làm việc ở khoa cấp cứu, bệnh nhân A được người nhà đưa tới vì thấy bệnh nhân lơ mơ. Tôi sẽ tập trung tìm kiếm các thông tin giúp trả lời những câu hỏi mấu chốt sau khi tiếp nhận bệnh nhân:
+ Bệnh nhân có tình trạng đe dọa tính mạng cần xử trí khẩn không? –> Tôi đánh giá ngay tình trạng tri giác, mạch, huyết áp, SpO2, tần số hô hấp và kiểu thở, thân nhiệt.
+ Các thông số về mạch, huyết áp, SpO2, tần số hô hấp và kiểu thở không có gì bất thường tuy nhiên tình trạng tri giác kém, thang điểm Glasgow coma scale 10đ –> vấn đề chính hiện tại cần tiếp cận là rối loạn tri giác.
+ Với vấn đề rối loạn tri giác (là một tình trạng cấp cứu ở lĩnh vực thần kinh) tôi cần phải tìm kiếm thông tin giúp trả lời ngay câu hỏi chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là gì? Dựa trên kiến thức về tiếp cận rối loạn tri giác, tôi biết câu hỏi tiếp theo giúp thu hẹp nguyên nhân và định hướng xử trí là: rối loạn tri giác có hay không có dấu hiệu thần kinh định vị (nếu có dấu thần kinh định vị thì thường do những tổn thương
thực thể về cấu trúc não bộ và dĩ nhiên nguy hiểm hơn) –> tôi liền tập trung vào thăm khám thần kinh, trong đó xoáy vào tìm các dấu thần kinh định vị. Tuy nhiên tôi cũng biết hạ đường huyết là một nguyên nhân gây rối loạn tri giác cần phải ưu tiên loại trừ đầu tiên (do có xử trí hiệu quả bằng Glucose, nếu phát hiện trễ có thể gây tổn thương não không hồi phục) –> tôi nhờ điều dưỡng thử đường máu mao
mạch cho bệnh nhân ngay khi vừa chuẩn bị thăm khám thần kinh.
+ Kết quả thử đường máu mao mạch trong giới hạn bình thường, thăm khám thần kinh ghi nhận yếu 1⁄2 người bên (T) khi kích thích đau tôi liền nhận định đây là một trường hợp rối loạn ý thức kèm yếu 1⁄2 người (T) nghĩ do tổn thương cấu trúc não bộ.
Tới đây tôi cần phải trả lời ngay liệu đây có phải là một trường hợp tai biến mạch máu não (TBMMN) dạng thiếu máu cục bộ (nhồi máu não) trong khoảng thời gian còn có thể can thiệp tái tưới máu não khẩn (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc dụng cụ lấy huyết khối không)? tôi lại quay lại hỏi người nhà bệnh nhân về tiền sử bệnh, đặc biệt là có TBMMN cũ gây yếu 1⁄2 người (T) không và nếu có thì mức độ yếu thế
nào. Thời gian chính xác kể từ khi bệnh nhân bắt đầu có bất thường là lúc mấy giờ (để xác định chính xác “cửa sổ vàng” của can thiệp tái tưới máu não), đồng thời kích hoạt quy trình chụp CT-scan não khẩn cấp để xác định chẩn đoán TBMMN cũng như định hướng can thiệp.
+ Kết quả: Bệnh nhân này là nam giới 60 tuổi có Tăng huyết áp kiểm soát kém, không tiền căn TBMMN, đột ngột than yếu 1⁄2 người (T) cách đây 1 tiếng và sau đó là lơ mơ dần nên được người nhà đưa vào nhập viện. Kết quả CT-scan não cho hình ảnh nhồi máu não diện rộng bán cầu (P) do tắc động mạch não giữa –> mời hội chẩn ngay khoa Đột quỵ để kích hoạt quy trình tái tưới máu. Một số trường hợp hồi phục
hoàn toàn sau đó.
Qua ví dụ 1, các bạn có thể nhận thấy một số đặc điểm sau:
+ Tiếp cận ban đầu tôi tập trung chủ yếu vào tìm kiếm các thông tin giúp trả lời các câu hỏi: bệnh nhân có tình trạng cần xử trí khẩn không, bệnh nhân có thật sự rối loạn tri giác không, rối loạn tri giác này do nguyên nhân gì (Có dấu thần kinh định vị không? Ưu tiên loại trừ hạ đường huyết) –> thu thập thông tin có trọng tâm giúp tiếp cận triệu chứng rối loạn tri giác.
+ Sau khi khám thần kinh thấy yếu 1⁄2 người (T), tôi liền nghĩ tới TBMMN thì tôi tiếp tục tìm kiếm các thông tin giúp trả lời các câu hỏi: có thật sự là TBMMN không (tiêu chuẩn vàng là hình ảnh học như CT-scan não), TBMMN dạng gì (nhồi máu não hay xuất huyết não), nếu NMN thì liệu còn nằm trong cửa sổ vàng cần can thiệp không (hỏi chính xác thời điểm xuất hiện triệu chứng). –> thu thập thông tin có trọng tâm giúp tiếp cận bệnh lý tai biến mạch máu não.
+ Các thông tin giúp trả lời các câu hỏi được thu thập thông qua hỏi bệnh, khám bệnh, cận lâm sàng và thứ tự các tiến trình này có thể xen lẫn nhau tùy thuộc vào câu hỏi đang cần trả lời –> trình tự hỏi bệnh, khám bệnh, cận lâm sàng có thể đan xen nhau tùy theo định hướng tình huống cụ thể.
Ví dụ 2: Tôi là BS đang trực đêm ở khoa Hồi sức tim mạch, khi kí kết quả xét nghiệm cận lâm sàng mới về (những CLS này được BS điều trị chỉ định thử từ trước đó, giờ có kết quả để BS trực đọc), tôi thấy kết quả của bệnh nhân B có bất thường nồng độ Kali máu 6.3 mmol/L. Tôi sẽ tìm kiếm thông tin giúp trả lời các câu hỏi sau:
+ Đây có thật sự là một trường hợp tăng kali máu không? tôi hỏi điều dưỡng và sau đó là phòng xét nghiệm xem mẫu máu thử có bị tán huyết không, mẫu lưu trữ bao lâu trước thử, kết quả kali máu trước đó, các bệnh lý hiện tại có khả năng làm tăng kali máu,..
+ Tăng kali máu này cần xử trí khẩn không? Ngoài việc nhìn giá trị tuyệt đối hiện tại của [K+ ] tôi hỏi thêm về triệu chứng lâm sàng và nhờ điều dưỡng đo liền điện tâm đồ để quyết định thái độ xử trí.
+ Tăng kali máu này do nguyên nhân gì? Tôi bắt đầu tìm thêm thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng để định hướng nguyên nhân.
Qua ví dụ 2 thì các bạn có thể thấy : tôi cũng đang thu thập thông tin có trọng tâm theo hướng tiếp cận bất thường triệu chứng cận lâm sàng (tăng kali máu).
Ví dụ 3: Tôi là BS đang trực ở khoa Tim mạch, một bệnh nhân C được chuyển lên khoa với chẩn đoán “Nhồi máu cơ tim cấp đoạn ST không chênh lên”. Ở ví dụ này tôi cũng sẽ tập trung tìm kiếm các thông tin giúp tôi trả lời một số câu hỏi quan trọng như: có thật sự là nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp dạng ST chênh lên hay không chênh lên, thời gian, độ nặng, nguy cơ, biến chứng, cơ chế.
Qua ví dụ 3 thì các bạn có thể thấy: tôi cũng đang thu thập thông tin có trọng tâm theo hướng tiếp cận bất thường bệnh lý đã xác định (nhồi máu cơ tim cấp).
Qua 3 ví dụ ở trên các bạn đã hình dung được thế nào là thu thập và phân tích thông tin có trọng tâm rồi phải không nào. Tôi sẽ tổng hợp lại và minh họa bằng hình vẽ phía dưới.
2.2 Thu thập thông tin có hệ thống
“Thu thập thông tin có hệ thống” mang ý nghĩa tầm soát bất thường thông qua những việc tìm kiếm những thông tin cơ bản luôn phải có, hay thường được gọi với thuật ngữ “thường quy”.
Sự thường quy này thấy rõ nhất trong mẫu bệnh án lâm sàng mà các bạn thường tiến hành. Tôi lấy một số ví dụ như sau để dễ hình dung về việc thu thập thông tin có hệ thống:
Khi hỏi bệnh chúng ta hỏi về những đặc điểm thường quy như: tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, lí do nhập viện, bệnh sử, tiền sử.
Khi khám bệnh chúng ta khám “từ đầu tới chân” hay “khám tất cả các hệ cơ quan”.
Khi phân tích cận lâm sàng chúng ta thường phân tích hết tất cả dữ kiện, ví dụ khi đọc công thức máu thì phải đọc cả 3 dòng bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu.
Việc thu thập thông tin có hệ thống có một số khác biệt với thu thập thông tin có trọng tâm:
Về mục đích:
+ Thu thập thông tin có trọng tâm: giúp tập trung xoáy vào những câu hỏi mà ta đang định hướng nhằm mang lại kết luận trong thời gian ngắn nhất.
+ Thu thập thông tin có hệ thống: giúp chúng ta tránh bỏ qua những sai sót về chuyên môn do kiến thức chưa đủ hoặc triệu chứng biểu hiện ngầm. Ví dụ việc hỏi bệnh thường quy có thể giúp chúng ta biết bệnh nhân đang bị đái tháo đường cần kiểm soát đường huyết, đang bị lao phổi đang điều trị; việc khám bệnh thường quy có thể giúp phát hiện xơ gan chưa được chẩn đoán thông qua các bất thường về bệnh lý gan
mạn và hội chứng tăng áp cửa; xét nghiệm creatinin máu thường quy có thể giúp phát hiện bệnh nhân đang bị tổn thương thận cấp hoặc bệnh thận mạn.
Về trình tự:
+ Thu thập thông tin có trọng tâm: các giai đoạn hỏi bệnh, khám bệnh, cận lâm sàng có thể đảo lộn đan xen với nhau.
+ Thu thập thông tin có hệ thống: các giai đoạn sẽ theo trình tự hỏi bệnh khám bệnh
cận lâm sàng.
2.3 Thu thập thông tin đúng kĩ thuật
“Thu thập thông tin đúng kĩ thuật” nghĩa là nhận định thông tin đúng với bản chất của nó theo những quy chiếu chuẩn mực hiện hành. Thông thường khía cạnh này áp dụng cho lĩnh vực khám lâm sàng và phân tích cận lâm sàng, ví dụ như sau:
Khi khám phổi bệnh nhân X thì cùng một âm thanh nhưng BS A có thể nghe là ran ngáy, BS B nghe là ran rít, BS C lại nói là ran nổ. Khi hỏi dựa trên cơ sở nào mà các BS này đưa ra kết luận như vậy thì họ không trả lời được. Câu hỏi là ai đúng và ai sai vì việc nhận định đúng kiểu âm bất thường ở phổi là rất quan trọng vì giúp đưa ra kết luận chính xác cho chẩn đoán và hướng xử trí (nhớ lại nguyên tắc “wrong input, wrong output” ở trên). Khi mời BS D tới nghe tiếp thì ông nói như sau: “Một bất thường ở phổi khi nghe,chúng ta thường mô tả tiếng ran dưới 3 dạng chính: ran rít, ran ngáy, ran crackles (ran nổ hoặc ẩm). Chúng ta cần biết được quy chuẩn về việc nhận dạng các ran này từ đó
đưa ra nhận định hợp lý nhất có thể. Ở đây tôi nghe thấy bất thường có âm sắc cao, dạng âm nhạc, như tiếng gió rít qua khe cửa, cường độ nhỏ, nằm phân bố lan tỏa 2 bên phổi ở khu vực đường dẫn khí ngoại biên, rì rào phế nang giảm nhiều –> nên tôi kết luận là ran rít lan tỏa, nghĩ do hẹp đường dẫn khí nhỏ dẫn tới giảm thông khí phế nang nhiều, các anh đừng tranh luận nữa mà nên lo xử trí nhanh đi”. Các bạn có thấy BS D là người nhận định được thông tin (ran ở phổi) đúng với bản chất của nó (ran rít) dựa trên những quy chiếu chuẩn mực hiện hành (các đặc điểm về kiểu âm, tính chất âm nhạc, cường độ, phân bố,…) thuyết phục phải không nào.
Thu thập thông tin đúng kỹ thuật có vai trò cực kì quan trọng trong thực hành lâm sàng, kỹ thuật lấy thông tin sai thì không cần phải bàn tới những khía cạnh khác như thu thập có hệ thống hay thu thập có trọng tâm nữa vì chắc chắn khi đó “input” đã sai rồi. Nếu muốn là một bác sĩ lâm sàng tốt thì cần phải nắm vững được kỹ năng thăm khám những triệu chứng lâm sàng thường gặp trong môi trường thực hành của bản thân mình.
3. Bàn thêm một số chi tiết về hỏi bệnh, khám bệnh, cận lâm sàng.
Đọc hết mục phía trên các bạn đã nhận thấy tầm quan trọng của việc thu thập thông tin và các nguyên tắc chính khi thu thập thông tin rồi phải không nào. Ở mục này tôi muốn bàn luận thêm về một số chi tiết về các kỹ năng hỏi bệnh, khám bệnh, cận lâm sàng.
3.1 Kỹ năng hỏi bệnh
Kỹ năng hỏi bệnh gồm (1) kỹ năng giao tiếp và (2) kỹ năng thu thập thông tin từ hỏi bệnh. Kỹ năng giao tiếp không những giúp bệnh nhân và thân nhân tin tưởng BS hơn để có thể khai thác thông tin chính xác và đầy đủ hơn mà còn tránh được những mâu thuẫn không đáng có giữa bác sĩ với bệnh nhân và thân nhân. Kỹ năng này được rèn luyện tùy khả năng của từng cá nhân và đòi hỏi có sự đồng cảm cũng như nhạy cảm với bệnh nhân và thân nhân người bệnh.
Kỹ năng thu thập thông tin từ hỏi bệnh chủ yếu tuân theo nguyên tắc hỏi bệnh có hệ thống và hỏi bệnh có trọng tâm. Kỹ năng hỏi bệnh có trọng tâm sẽ được bồi dưỡng thông qua việc tích lũy kiến thức tiếp cận vấn đề của bác sĩ lâm sàng. Còn kỹ năng hỏi bệnh có hệ thống thường gồm những điểm mấu chốt sau:
Hành chính: chủ yếu quan tâm tới yếu tố cơ địa và dịch tễ: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, dịch tễ (quan trọng trong những bệnh truyền nhiễm).
Lí do nhập viện (LDNV) – chief complain: là phần rất quan trọng khi tiếp cận một bệnh nhân mới, vì nó thường là triệu chứng bất thường mà ta tiếp cận để tìm ra chẩn đoán.
+ Về truyền thống thì tuân theo từng mô-típ kinh điển dành riêng cho từng triệu chứng bất thường đã được soạn thảo sẵn, tuy nhiên cũng dựa trên nền tảng tiếp cận bệnh nhân theo triệu chứng và bệnh lý –> tập trung chủ yếu vào một số điểm mấu chốt khi định hướng tiếp cận triệu chứng đó.
+ Những tính chất chung của triệu chứng cần phải được khai thác thường là:
Thời điểm khởi phát
Hoàn cảnh khởi phát
Khởi phát đột ngột hay từ từ, cấp tính hay mạn tính
Các đặc tính riêng của từng kiểu triệu chứng (ví dụ đau thì hỏi thêm về kiểu đau, cường độ, hướng lan, yếu tố tăng giảm,…)
Diễn tiến: tăng dần hay từng đợt? Nếu là từng đợt thì tần suất và thời gian của mỗi đợt
Các yếu tố làm tăng hoặc giảm triệu chứng
Các triệu chứng kèm theo
Ảnh hưởng của triệu chứng tới chât lượng cuộc sống, công việc của bệnh nhân
Các xử trí trước đó
+ Nên tránh sử dụng thuật ngữ chuyên môn khi hỏi bệnh, đồng thời đảm bảo vận dụng tốt câu hỏi đóng và câu hỏi mở.
Sử dung câu hỏi mở không định hướng để bênh ̣ nhân diễn tả LDNV của minh ̀ và kể về diễn tiến bệnh, không tự ý ngắt lời bênh nhân ̣
Sau đó dùng câu hỏi mở có đi nh hướng để tim những thông tin minh cần thêm
Cuối cùng dùng câu hỏi đóng có định hướng để hỗ trợ thêm và chi tiết
Tiền căn – Yếu tố nguy cơ: thường phải khai thác được đầy đủ tiền căn bản thân (thói quen, bệnh lý) và gia đình, tập trung vào các tiền căn có thể là yếu tố nguy cơ của bệnh lý đang nghĩ tới.
Các giấy tờ khám chữa bệnh cũ: việc đề nghị bệnh nhân cung cấp tất cả các giấy tờ khám chữa bệnh cũ cực kì hữu ích trong việc giúp chúng ta nắm rõ câu chuyện hơn và hạn chế làm một số cận lâm sàng đã có. Thông thường khi hỏi bệnh tôi thường bắt đầu bằng việc nhờ bệnh nhân hoặc thân nhân lấy tất cả giấy tờ hồ sơ cũ của bệnh nhân trước.
Tổng kết thông tin: nên tổng hợp lại thông tin mà mình nhận định lại cho bệnh nhân và thân nhân nghe để có được sự đồng thuận về thông tin.
3.2 Kỹ năng khám bệnh
Điểm tiên quyết trong kỹ năng khám bệnh là cần phải khám đúng kỹ thuật, sau đó là khám có trọng tâm tùy theo vấn đề đang định hướng, và luôn khám có hệ thống để tránh bỏ sót thông tin.
Muốn khám đúng kỹ thuật thì các bạn cần phải tích lũy kiến thức thông qua các bài giảng về thăm khám triệu chứng lâm sàng chuẩn mực. Kỹ năng thăm khám có trọng tâm thì cần sự tích lũy về kiến thức tiếp cận theo vấn đề của các bạn. Còn việc thăm khám có hệ thống chúng ta thường sẽ khảo sát đủ các đặc điểm sau:
Tri giác và dấu hiệu sinh tồn
Tổng trạng
Da niêm
Hệ thần kinh
Hệ tuần hoàn
Hệ hô hấp
Hệ tiêu hóa
Hệ thận – tiết niệu
Cơ xương khớp
Nội tiết – Dinh dưỡng
Cũng có quan điểm rằng việc thăm khám có hệ thống nên phân khu giải phẫu để dễ ứng dụng hơn như: khám đầu mặt cổ, khám ngực, khám bụng, khám tứ chi và da niêm toàn thân. Theo tôi thì không có quy chuẩn nào có ưu thế tuyệt đối cả, chúng ta nên kết hợp cả 2 cách tùy theo môi trường mà bạn làm việc.
3.3 Kỹ năng cận lâm sàng
Thông thường, sau giai đoạn hỏi bệnh sử khám lâm sàng chúng ta sẽ đề nghị thêm cận lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán và điều trị. Như vậy chúng ta sẽ quan tâm tới hai khía cạnh chính: (1) đề nghị cận lâm sàng gì và (2) phân tích kết quả cận lâm sàng đó như thế nào.
3.3.1 Đề nghị cận lâm sàng gì?
Có thể chia tác dụng của cận lâm sàng thành hai nhóm chính: (1) hỗ trợ chẩn đoán, và (2) hỗ
trợ điều trị.
a. Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán
Chúng ta quan tâm tới hai rợ chẩn đoán khía cạnh (1) khả năng xác định chẩn đoán, và (2) khả năng loại trừ chẩn đoán của một cận lâm sàng. Để hiểu rõ hơn khía cạnh này thì chúng ta cần có kiến thức cơ bản về độ nhạy và độ đặc hiệu của cận lâm sàng đó. Trong bài viết này tác giả không bàn sâu về độ nhạy và độ đặc hiệu, nhưng về cơ bản thì những xét nghiệm có độ nhạy càng cao thì càng
mang giá trị loại trừ chẩn đoán nếu kết quả âm tính, và ngược lại những xét nghiệm có độ đặc hiệu càng cao thì càng mang giá trị xác định chẩn đoán nếu kết quả dương tính.
Ngoài việc giúp xác định hoặc loại trừ chẩn đoán, chúng ta còn cần quan tâm tới các cận lâm sàng khác tùy thuộc vào các thành tố cần chẩn đoán của một bệnh lý như đã mô tả ở bài 2 như tìm nguyên nhân, tìm biến chứng, phân loại, phân độ nặng, phân tầng nguy cơ,…
b. Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị
Ngoài những xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán thì chúng ta cũng cần quan tâm tới những xét nghiệm cơ bản về chức năng gan, thận, điện giải đồ, tình trạng hô hấp, tim mạch,…để từ đó hỗ trợ đưa ra quyết định điều trị, đặc biệt là khi cho y lệnh thuốc.
3.3.2 Phân tích cận lâm sàng như thế nào?
Việc phân tích kết quả cận lâm sàng tập trung vào phân tích có trọng tâm và phân tích có hệ thống như đã mô tả ở phía trên. Ví dụ khi đọc điện tâm đồ (ECG) thì chúng ta cần tập trung vào tìm những biểu hiện trên ECG của các nguyên nhân có thể gây đau ngực như hội chứng vành cấp, viêm cơ tim cấp, chèn ép tim; nhưng cũng phải phân tích có hệ thống tất cả các bước như quy ước
chuẩn, nhịp, tần số, tính đều đặn, sóng P, đoạn PR, phức bộ QRS, đoạn ST, sóng T, QT, sóng U và sau đó mới là đưa ra kết luận cuối cùng.
Những điểm mấu chốt của bài 3 – chương 1
Các thông tin được dùng để biện luận chẩn đoán và điều trị được thu thập từ: hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi diễn tiến bệnh.
Việc thu thập thông tin có vai trò cực kì quan trọng, “wrong input, wrong output”.
Kỹ năng thu thập thông tin tuân thủ 3 nguyên tắc:
+ Đúng kỹ thuật, nguyên tắc này là quan trọng nhất với kỹ năng khám lâm sàng.
+ Có hệ thống: tránh bỏ sót bất thường “ẩn”. Trình tự thu thập thông tin theo hệ thống thường theo thứ tự: hỏi bệnh – khám bệnh – cận lâm sàng.
+ Có trọng tâm: tập trung xoáy vào trả lời những câu hỏi định hướng khi tiếp cận bệnh nhân theo vấn đề (có thể là triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, hoặc bệnh lý đã được xác định). Trình tự hỏi bệnh, khám bệnh, và cận lâm sàng có thể đảo lộn đan xen nhau tùy tình huống cụ thể.
Trong kỹ năng hỏi bệnh:
+ Kỹ năng giao tiếp có vai trò quan trọng
+ Kỹ năng lấy thông tin từ hỏi bệnh cần có hệ thống và có trọng tâm.
Có hệ thống: hành chính, lí do nhập viện, bệnh sử, các xử trí trước đó, tiền căn
– yếu tố nguy cơ, các giấy tờ khám chữa bệnh trước đó, cuối cùng là xác định lại thông tin với bệnh nhân và/hoặc thân nhân để đảm bảo sự đồng thuận thông tin.
Có trọng tâm: xoáy vào thông tin mấu chốt tùy thuộc vào vấn đề chính mà mình tiếp cận.
+ Cần sử dụng nhuần nhuyễn câu hỏi mở, hạn chế sử dụng câu hỏi đóng.
+ Tối ưu nhất là định hình chẩn đoán lần 1 ngay sau khi hỏi bệnh.
Trong kỹ năng khám lâm sàng thì điều mấu chốt nhất là phải khám đúng kỹ thuật (cần được rèn luyện từ năm thứ 2 và phải kéo dài liên tục trong nhiều năm hành nghề sau này), đồng thời cũng cần thăm khám có hệ thống và có trọng tâm.
Trong kỹ năng cận lâm sàng thì chúng ta cần quan tâm trả lời 2 câu hỏi:
+ Đề nghị cận lâm sàng gì: cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán và CLS hỗ trợ điều trị.
+ Phân tích cận lâm sàng đó như thế nào: phân tích có trọng tâm và có hệ thống.
Nguồn: BS “Vô Danh”
Gmail: [email protected]
