Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Bài 8: HỌC LÂM SÀNG NỘI KHOA THẾ NÀO ĐỂ CÓ HIỆU QUẢ
Để việc thực hành lâm sàng bớt trở thành cơn ác mộng với nhiều bạn sinh viên, tôi quyết định viết thêm bài này để chia sẻ những kinh nghiệm về việc học lâm sàng nội khoa có hiệu quả. Dưới góc nhìn của một người đã từng là sinh viên y khoa, sau đó trải qua 3 năm nội trú Nội tổng quát ở nhiều bệnh viện, tôi hi vọng chia sẻ này sẽ có ích với các bạn.
Theo tôi thì các nguyên tắc chính giúp việc học lâm sàng trở nên có hiệu quả bao gồm:
– Nhận thức được lợi ích của việc thực hành lâm sàng từ đó thay đổi thái độ một cách tích cực hơn.
– Có sự tìm hiểu và chuẩn bị trước cho môi trường mình sẽ thực hành.
– Hiểu được mục tiêu của việc thực hành lâm sàng từ đó biết mình cần học được gì khi đi học trên lâm sàng.
– Hãy luôn hoài nghi, đặt câu hỏi và tìm lời giải đáp.
– Lượng giá lại quá trình làm việc trên lâm sàng thường xuyên
1. Nhận thức được lợi ích của việc thực hành lâm sàng và thay đổi thái độ tích cực
Việc được đi thực hành lâm sàng là quyền lợi của một sinh viên y khoa chứ không phải là nghĩa vụ, điều đó không cần bàn cãi. Việc đi học lâm sàng nhằm chuẩn bị cho bạn sẵn sàng trở thành một bác sĩ có khả năng hoạt động độc lập trên lâm sàng ngay sau khi kết thúc 6 năm đại học, tuy nhiên theo ước tính chủ quan của tôi thì có tới trên 90% sinh viên Y6 ra trường sẽ không đạt được mục tiêu này, ngay cả bản thân tôi cũng vậy. Tại thời điểm đứng trước một bệnh nhân đang cận kề sinh tử, bạn sẽ ước phải chi mình được chuẩn bị tốt hơn về kiến thức và kỹ năng trong những ngày tháng đi học lâm sàng.
Nhìn nhận việc đi lâm sàng với một thái độ tích cực sẽ giúp việc học lâm sàng trở nên hiệu quả hơn. Dễ dàng nhận thấy rằng việc có thái độ tư duy tích cực sẽ mang lại hiệu quả cao hơn trong công việc so với một thái độ tiêu cực. Bạn sẽ đụng phải một đống phiền muộn khi đi lâm sàng như “mặc cảm kiến thức khi không biết gì hết”, “bệnh nhân la”, “nhân viên trong khoa la”, “giảng viên mắng”, “thậm chí bị đứa bạn cùng lớp khinh thường” nhưng hãy xem đó là những thử thách để rèn luyện tính nhẫn nại, khả năng kiểm soát cảm xúc của bản thân và quan trọng nhất là “vượt lên chính mình” bạn nhé. Bạn có thể tự thưởng cho bản thân sau mỗi thành quả nhỏ đạt được khi đi lâm sàng như “hôm nay mình đã đo huyết áp đúng kĩ thuật 10 lần”, “hôm nay mình có thể làm quen và thân với một bác bệnh nhân được cho là khó tính nhất khoa”, “hôm nay mình đã phụ bác sĩ A cấp cứu một bệnh nhân nặng”,…Tới một lúc nào đó niềm vui của bạn sẽ là chính bản thân mình điều trị có hiệu quả một bệnh nhân nặng và mang họ trở về từ một tình trạng hiểm nghèo thập tử nhất sinh.
2. Có sự tìm hiểu và chuẩn bị trước cho môi trường mình sẽ thực hành
Câu thành ngữ “biết người biết ta, trăm trận trăm thắng” dường như rất đúng trong hoàn cảnh này. Việc tìm hiểu trước về môi trường mình sẽ thực hành giúp bạn có sự chuẩn bị tốt hơn và khi đó việc thực hành sẽ trở nên suôn sẻ và dễ chịu hơn, và dĩ nhiên như vậy sẽ góp phần nâng cao hiệu quả cho bạn khi đi thực hành lâm sàng rồi.
Các việc cần tìm hiểu gồm 2 khía cạnh về mặt chuyên môn và về mặt hành chính. Về mặt chuyên môn thì chúng ta nên chuẩn bị trước các kiến thức cơ bản trước khi đi, đồng thời hỏi thăm thêm về các bệnh lý thường gặp và mức độ khó chịu của các bệnh nhân ở khoa phòng ấy. Về mặt hành chính thì cần nắm rõ giờ giấc làm việc của khoa phòng, làm sao để có thể hỗ trợ công việc cho khoa mà hạn chế ảnh hưởng xấu tới hiệu quả làm việc của các nhân viên trong khoa, các giảng viên tại khoa cũng như các bác sĩ điều trị tại khoa có khuyến khích hoặc kiêng kị một số điểm đặc biệt gì không.
3. Hiểu được mục tiêu cuối cùng của việc thực hành lâm sàng là chuẩn bị cho bản thân
Đừng quên mục tiêu cuối cùng của việc thực hành lâm sàng là chuẩn bị cho việc thực hành độc lập của chính bản thân mình bạn nhé. Đây là nguyên tắc quan trọng nhất khi đi học trên lâm sàng nhưng thường bị bỏ quên nhiều nhất. Hiểu được sự quan trọng đó bạn cần luôn tự đặt mình vào vị trí của bác sĩ lâm sàng tiếp nhận bệnh nhân từ thời điểm tiếp cận ban đầu cho tới diễn tiến hiện tại và trả lời câu hỏi “tôi sẽ làm gì cho bệnh nhân này?”.
Như tôi đã mô tả ở bài 1 chương 1 thì có 3 kỹ năng chính cần cho việc tiếp cận giải quyết vấn đề cho bệnh nhân gồm: xử trí ổn định ban đầu, thành lập chẩn đoán, điều trị đặc hiệu tùy từng bệnh lý. Tuy nhiên tùy từng thời điểm học mà các bạn sẽ có định hướng học hơi khác nhau:
– Nếu bạn chỉ mới là sinh viên năm thứ 2 thì bạn chỉ nên xoáy việc thực hiện thăm khám triệu chứng thực thể đúng kỹ thuật và có hệ thống, đồng thời rèn luyện kĩ năng giao tiếp với bệnh nhân. Hãy nhớ lại nguyên tắc mà tôi đã đề cập tới ở bài viết số 3: “wrong input, wrong output”.
– Nếu bạn là sinh viên năm thứ 3 thì ngoài việc tiếp tục rèn luyện nền tảng kỹ năng hỏi bệnh và khám bệnh thì bạn phải bắt đầu tiếp cận vào lĩnh vực chẩn đoán, nghĩa là bạn cần áp dụng kiến thức về tiếp cận một số triệu chứng thường gặp và hình thành chẩn đoán sau giai đoạn thu thập thông tin lâm sàng cũng như cận lâm sàng, điều này đồng nghĩa là bạn phải chuẩn bị cơ sở lý thuyết về tiếp cận các triệu chứng ấy. Khi đó việc hỏi bệnh và khám bệnh ngoài yêu cầu đúng kĩ thuật và có hệ thống thì còn phải thỏa tiêu chí có trọng tâm nữa. Thời điểm này cũng là thời điểm bắt đầu học tập và áp dụng các cận lâm sàng cơ bản.
– Từ năm thứ 4 trở đi các bạn bắt đầu được học lý thuyết về điều trị, khi đó các bạn nên đặt mình vào vị trí bác sĩ lâm sàng hoạt động độc lập kể từ thời điểm vừa tiếp xúc bệnh nhân cho tới khi kết thúc (bệnh nhân trở nặng tử vong, hoặc bệnh nhân ổn định xuất viện). Bây giờ các bạn cần rèn luyện đồng thời cả 3 kỹ năng một bác sĩ lâm sàng cần có mà tôi đã mô tả ở bài 1 chương 1 gồm: xử trí cấp cứu ổn định ban đầu, hình thành chẩn đoán, điều trị bệnh lý chuyên biệt theo hướng dẫn đồng thuận chung. Việc sửa bệnh án lâm sàng truyền thống thường không đề cập nhiều tới đánh giá và xử trí cấp cứu tại thời điểm bệnh nhân nhập viện nên sinh viên chúng ta thường có lỗ hổng nghiêm trọng ở khía cạnh này. Kể từ đây các bạn sẽ tiếp tục tự rèn luyện bản thân và nâng cấp chính mình trong quá trình tiếp tục học lâm sàng ở các năm sau cho tới khi ra trường, và theo tôi thì quá trình này sẽ còn kéo dài liên tục tới nhiều năm sau đó nữa nếu bạn vẫn quyết định làm việc như một bác sĩ lâm sàng.
4. Hãy luôn hoài nghi, đặt câu hỏi và tìm lời giải đáp.
Thói quen thụ động từ những năm phổ thông cho tới những năm đại học thật khó thay đổi và đây chính là rào cản ngăn trở bạn trong nhiều lĩnh vực trong đó có học tập trên lâm sàng. Sự thụ động khiến bạn không thắc mắc, chấp nhận là mình “hiểu” trong khi thật sự mình “chưa hiểu”.
Y khoa không phải là một môn khoa học bất biến, các kiến thức thay đổi thường xuyên, ngay cả những kiến thức mà tôi chia sẻ với các bạn hôm nay có lẽ sẽ trở nên cũ kĩ và sai lầm vào một thời điểm tương lai gần nào đó. Chính vì vậy để thực hành y khoa đúng thì các bạn phải luôn hoài nghi về sự đúng đắn của kiến thức y khoa mình đang tiếp cận. Phải luôn kiểm chứng từ những nguồn thông tin đáng tin cậy trước khi chấp nhận sẽ tạm thời tiếp thu kiến thức ấy. Dù rằng y khoa lâm sàng đặt nặng vấn đề cầm tay chỉ việc và kế thừa kiến thức, tuy nhiên sự kế thừa ấy phải có chọn lọc nếu không sẽ mang lại hiệu quả ngược.
Việc đặt câu hỏi lâm sàng giúp bạn tự tích lũy dần kiến thức cần có cho việc thực hành lâm sàng. Để đặt ra một câu hỏi lâm sàng “hay” không dễ dàng và yêu cầu bạn hiểu rõ về lỗ hổng kiến thức của chính bản thân mình và con đường rèn luyện của chính bản thân mình. Tôi sẽ lấy 2 ví dụ tương phản về một số câu hỏi lâm sàng mà các bạn sinh viên đã từng hỏi tôi như sau:
– “Anh ơi bệnh nhân này bị gì vậy?” → Câu hỏi quá chung, không thể hiện được tư duy cá nhân về vấn đề của bệnh nhân và dù tôi có trả lời cho bạn sinh viên này thì bạn ấy chắc cũng không thu được lợi ích gì rõ ràng, đôi khi gây ngộ nhận kiến thức.
– “Trước một bệnh nhân có các triệu chứng thế này thì chẩn đoán nhanh của anh là gì ạ?” và “Nếu diễn giải chẩn đoán hệ thống thì em nên chọn triệu chứng nào để tiếp cận và cách tiếp cận triệu chứng đó như thế nào vậy anh?” → câu hỏi này cụ thể hóa về khía cạnh hình thành chẩn đoán, khi đó tôi sẽ trả lời cho bạn ấy chẩn đoán nhanh mà tôi nghĩ tới với những dữ liệu về một bệnh lý cụ thể để bạn ấy có thể tự đọc thêm về bệnh lý ấy và đối chiếu thông tin. Còn về khía cạnh diễn giải hệ thống tôi sẽ chọn một triệu chứng quan trọng để tiếp cận hình thành chẩn đoán và hướng dẫn cho bạn ấy cách tiếp cận triệu chứng ấy hoặc chỉ tài liệu cho bạn ấy đọc.
Khi các bạn biết cách đặt câu hỏi lâm sàng thì các bạn sẽ biết cách tìm câu trả lời mà không phải phụ thuộc vào sự hướng dẫn của người khác. Tới khi nào bạn còn đi thực hành lâm sàng thì chắc chắn bạn sẽ luôn có câu hỏi lâm sàng. Như tôi bây giờ vẫn luôn có các câu hỏi lâm sàng hàng ngày cho mỗi bệnh nhân cụ thể vì tôi biết lỗ hổng kiến thức của tôi vẫn còn rất nhiều từ những kiến thức cơ bản về kỹ thuật khám lâm sàng, tiếp cận triệu chứng, tiếp cận bệnh lý, cho tới việc sử dụng đúng một số thuốc thông dụng.
5. Lượng giá lại quá trình thực hành lâm sàng thường xuyên
Việc thường xuyên đánh giá lại quá trình thực hành lâm sàng không những giúp bạn ôn lại những kiến thức cơ bản để thành thạo những kiến thức ấy mà còn giúp bạn nhận ra những sai lầm mà bạn mắc phải do nhiều lí do khác nhau để từ đó khắc phục. Chúng ta thường mắc sai lầm chủ quan về những kiến thức mà mình cho là đã biết, ví dụ như bạn sẽ thấy một bạn Y5 sẽ hỏi và khám lâm sàng rất qua loa và thậm chí là sai kĩ thuật, dù rằng một năm trước đây bạn ấy khám rất đầy đủ và chính xác, lí do thường gặp là bạn ấy đang thiên về khía cạnh điều trị ở năm thứ 5 mà quên mất tầm quan trọng của việc thu thập thông tin khi thăm khám. Nếu sau buổi khám bệnh này bạn ấy về nhà và lượng giá lại quy trình tiếp cận bệnh nhân của mình thì bạn ấy sẽ nhận ra những sai sót của bản thân mình và khắc phúc trước khi nó trở thành “sai sót thường xuyên”. Do đó dù bạn đang là sinh viên năm thứ 6 đi chăng nữa thì đôi khi việc suy ngẫm lại những thao tác nhỏ như “đo huyết áp cho bệnh nhân đúng kĩ thuật chưa?” cũng là việc nên làm nếu bạn có thời gian.
Về mặt tư duy thì việc lượng giá quá trình thực hành tối ưu nhất là làm lại bệnh án lâm sàng của bệnh nhân mà mình đang tiếp nhận. Khi đó bạn sẽ có cái nhìn lại toàn diện về những thao tác cũng như quyết định của mình, nhận xét về ưu điểm và khuyết điểm để từ đó hoàn thiện mình hơn. Có lẽ đây chính là nguyên nhân mà việc trình bệnh án lâm sàng luôn là một điểm không thể thiếu khi đi học trên lâm sàng.
