[Medscape] Cơ sinh học của cắt cụt chân trong bệnh đái tháo đường

Tóm tắt và giới thiệu

Tóm tắt

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, khoảng 463 triệu người trưởng thành sống với bệnh đái tháo đường (DM), con số này được dự kiến tăng lên 700 triệu vào năm 2045. Loét bàn chân đái tháo đường (DFU) sẽ xảy ra trên khoảng 15% nhóm người đó. Nhiều yếu tố góp phần phát triển những tổn thương đó bao gồm rối loạn thần kinh ngoại biên trong đái tháo đường, mất sự cân bằng cơ sinh học, vết thương, và bệnh mạch máu ngoại biên. Ngoài ra, 85% trong tất cả những bệnh nhân cắt cụt chi dưới do bệnh tiểu đường đều có trước một DFU dẫn đến những thử thách cơ sinh học quan trọng cho họ, rất nhiều người trong số đó không bao giờ còn đi lại được nữa. Trước khi can thiệp phẫu thuật, những bệnh nhân có bệnh lý di truyền hoặc mắc phải về mất cân bằng hay yếu cơ sinh học, bàn chân thuồng, chứng sấp/ngửa nặng, dị tật chân, và yếu cơ không liên quan đến những bệnh lý khác của họ. Bác sĩ phẫu thuật có thể không xem xét những điều này khi đưa ra quyết định về mức độ cắt cụt chi. Việc chọn sai mức độ cắt cụt chi trong nỗ lực “bảo tồn bàn chân” thường đưa đến những thất bại trong tương lai cho bệnh nhân và phải cắt cụt chi nhiều lần cho đến khi giải quyết được vấn đề. Mục đích của bài viết này là thảo luận về các yếu tố cơ sinh học và vấn đề về chất lượng cuộc sống liên quan với cắt cụt chi dưới và xác định các mức độ chức năng cắt cụt chi dưới tốt nhất trên những bệnh nhân có tổn thương DFU. Bằng việc xem xét những dữ liệu về cắt cụt chi hiện nay, các tác giả hi vọng sẽ giúp các bác sĩ phẫu thuật lựa chọn mức độ phù hợp để can thiệp và làm nổi bật những mảng dữ liệu còn yếu kém cần được yêu cầu điều tra thêm nữa.

Giới thiệu

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, năm 2019 có khoảng 463 triệu người trưởng thành trong độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi sống chung với đái tháo đường (DM). Con số này được dự kiến sẽ tăng đến 700 triệu vào năm 2045. Nhiều yếu tố sinh lý bệnh, bao gồm bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường (DPN), dị dạng bàn chân, tổn thương, và bệnh mạch máu ngoại biên, góp phần phát sinh loét bàn chân đái tháo đường (DFU). Quan trọng là 85% bệnh nhân đái tháo đường cắt cụt chi trước đó đều có DFU. Mục đích của bài viết này là đánh giá các yếu tố cơ sinh học và chất lượng cuộc sống (QoL) để giúp xác định mức độ chức năng tốt nhất trên những bệnh nhân có tổn thương DFU.

Ý nghĩa của đỉnh áp lực bàn chân và lực cắt

Cả đỉnh áp lực bàn chân (PPP), là lực tác động thẳng đứng của mặt đất (GRF) chia theo diện tích bề mặt, và lực cắt, được đại diện bởi các vecto GRF trung gian và trước-sau, đều quan trọng khi thảo luận về cơ sinh học hình thành DFU và cắt cụt chi dưới. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chỉ tập trung vào áp lực bàn chân, một phần do không có các thiết bị cảm ứng lực cắt được phê chuẩn. Kết quả từ  các nghiên cứu khác nhau nhấn mạnh sự cần thiết phải tính đến lực cắt khi quyết định nguy cơ DFU. Có một sự tương quan mỏng manh giữa phép đo áp lực đỉnh thẳng đứng và vị trí loét, với một nghiên cứu báo cáo rằng chỉ có 38% vết loét xảy ra ở cùng một vị trí với đỉnh áp lực bàn chân. Yavuz et al báo cáo rằng lực cắt có thể xảy ra ở một vị trí khác với PPP; Khoảng cách vị trí lớn hơn 2.5cm được báo cáo trên 60% bệnh nhân mắc DM trong nghiên cứu của họ. Nghiên cứu sâu hơn nhấn mạnh mối tương quan giữa lực cắt và sự hình thành DFU. GFR thẳng đứng cao hơn ở những bệnh nhân DPN so với các đối tượng kiểm soát khoẻ mạnh. Tuy vậy, cả GFR thẳng đứng và trung gian đều đã được chứng minh trên những bệnh nhân DM có tiền sử DFU. Có thể áp lực bàn chân và lực cắt là những yếu tố quan trọng không chỉ trong sự hình thành DFU, mà còn trong việc xác định các mức độ chức năng cho cắt cut chi dưới để bảo tồn QoL tốt nhất cho bệnh nhân.

Cắt cụt chi dưới

Tranh luận vẫn tồn tại liên quan đến việc cắt cụt một phần (PFA) hay cắt cụt chi rộng hơn để cung cấp QoL tốt nhất cho bệnh nhân. Bằng trực giác, có lẽ bảo tồn chi nhiều nhất có thể sẽ có được chất lượng tốt nhất trong sự di chuyển và dáng đi. Các nghiên cứu trước đây đã lưu ý rằng ưu điểm của PFA bao gồm cải thiện chức năng, hình ảnh về cơ thể, lối sống, cảm xúc thu thập được, và bề mặt chịu trọng lực cũng như sự giảm nguy cơ cắt cụt chân còn lạ và sự tiêu thụ năng lượng. Một vài nghiên cứu cơ sinh học  đã được thực hiện, mặc dù nhiều nghiên cứu hiện nay chỉ ra PFA có thể không phải là phương pháp điều trị tốt nhất.

Ví dụ, trong lịch sử người ta thường tin rằng vì PFA bảo tồn khớp mắt cá chân, nên bệnh nhân di chuyển với dáng đi bình thường hơn và vì thế giảm tiêu tốn thể lực hơn so với cắt cụt rộng hơn. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu vào  năm 2013 của Dillon và Fatone, cả hai quan niệm này đều không chính xác. Bảo tồn khớp mắt cá không cho phép di chuyển tốt hơn hoặc có dáng đi bình thường hơn; sự phát sinh năng lượng ở khớp mắt cá chân được phát hiện là không đáng kể. Hơn nữa, những nghiên cứu cũng cho thấy PFA làm tăng PPP bởi giảm diện tích bề mặt hỗ trợ bên trên với chi qua GRF thẳng đứng. Ngoài ra, các nghiên cứu cho thấy PFA dẫn đến giảm tiêu thụ năng lượng so với cắt cụt ngang xương chày dựa trên các nghiên cứu hiếu khí sử dụng oxy như một biện pháp tiêu thụ năng lượng. Cơ sở của việc xác định tiêu thụ năng lượng không phải luôn phù hợp hoặc cụ thể nhất khi cố gắng quyết định xem liệu PFA hay cắt cụt dưới gối (BKA) là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân. Nhiều yếu tố khác cũng cần được xem xét, như sự chấp thuận của bệnh nhân, cân bằng và nhu cầu về thể chất sau cắt cụt.

Giả tuyết PFA đưa đến cải thiện QoL vẫn chưa được xác định. Những phương pháp được sử dụng hiện tại để đo lường QoL (như phép đo bằng điểm số) không phải luôn đo được những tham số thích hợp cho bệnh nhân đã trải qua cắt cụt. Các nghiên cứu thường sử dụng các mục chưa được xác nhận, như “khả năng đi vệ sinh vào nửa đêm”, để thể hiện cho sự ưu tiên với PFA. Mặc dù một bệnh nhân và bác sĩ của họ có thể lựa chọn bảo tồn bàn chân càng nhiều càng tốt, nhưng nó không được chứng minh là cung cấp lợi ích chức năng nào.

Cuối cùng, có thể tốt hơn là xem xét tiềm năng chữa lành của từng bệnh nhân cụ thể và khả năng tái phát là tiêu chí để xác định mức độ cắt cụt thay vì mức độ chức năng tối đa, điều này có thể thực sự là cắt cụt ngang xương chày thuận lợi hơn nhiều PFAs. Khuyến nghị này được lặp lại bởi một kết quả nghiên cứu vào năm 2016 cho thấy QoL không cần phải xem xét khi lựa chọn giữa PFA và cắt cụt ngang xương chày. Đối với bệnh nhân có bệnh mạch máu liên quan tới nguy cơ loét và cắt cụt chi tiếp theo cao, độ tuổi, thời gian mắc đái tháo đường, và sự hiện diện của bệnh lý võng mạc là những yếu tố qun trong hơn QoL khi xác định mức độ cắt cụt.

Có lẽ mối quan tâm lớn nhất về PFA là tỷ lệ biến chứng đáng kể và nhu cầu cắt cụt thứ phát. Nếu chữa lành PFA dường như không thể xảy ra, thì thực hiện thay thế bằng phương pháp ở đầu gần hơn có thể hiệu quả hơn. Một vài nghiên cứu trích dẫn rằng 30% đến 50% bệnh nhân trải qua PFA sẽ gặp các biến chứng. Bao gồm tổn thương da, tái loét và vết thương không lành. Chỉ 50% PFAs cuối cùng sẽ lành bất kể ở mức độ nào, và 15 đến 45% bệnh nhân trải qua PFA sẽ cần một cắt cụt thứ phát, 2/3 trong số này sẽ phải cắt cụt cao hơn trên cùng chi đó; 15% đến 30% sẽ chết trong vòng 12 tháng.

Cắt cụt chi Hallux

Cắt cụt chi Hallux, có thể được chỉ định để kiểm soát nhiễm trùng tại chỗ, viêm tuỷ xương và hoại tử ổ, có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân muốn bảo tồn vẻ ngoài và chức năng bàn chân tối đa. Tuy nhiên, điều quan trọng là cả bác sĩ và bệnh nhân đều nhận thức được rằng hầu hết cắt cụt chi hallux và tia lần đầu thường cần cắt cụt đầu gần hơn sau này. Một nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tái cắt cụt cao hơn đáng kể trên những bệnh nhân có bằng chứng Xquang của hallux rigidus.

Vấn đề cần quan tâm với cắt cụt hallux là khi dáng đi chuyển sang một kiểu ít lực đẩy hơn, một bên thấp hoặc đẩy sang bên cạnh, các ngón chân teo lại và thu về vùng trung tâm (adductovarus) để cải thiện độ bám dính. Điều này có thể dẫn đến chuyển sang đau đốt xương bàn chân, biến dạng ngón hân búa, loét ngoại biên hoặc vùng lưng dẫn đến sự cắt cụt tiếp theo. Sử dụng hệ thống đo áp suất trong giày, Motawea et al đã phát hiện ra PPP và phân tích áp xuất thời gian đã tăng lên đáng kể ở đầu xương bàn ngón cái và các ngón nhỏ hơn sau khi cắt cụt hallux một bên so với những giá trị ở bàn chân nguyên vẹn còn lại. Những giá trị tăng lên ở bên chân cắt cụt khiến bệnh nhân có nguy cơ tái loét hoặc tái cắt cụt.

Cắt cụt ngón ít hơn

Cắt cụt ngón ít hơn là loại PFA phổ biến nhưng ít được nghiên cứu. Ở những bệnh nhân tiểu đường và bệnh thần kinh, loét thường phát triển ở ngọn chi vì sự kiểm soát liên quan đến mất cân bằng cơ sinh học. Như đã được đề cập trước đây với cắt cụt hallux, bác sĩ phẫu thuật khuyến nghị để lại một phần phalanx gần để tránh sự lệch với bên cắt cụt ngón ít hơn. Nó cũng ngăn ngừa biến dạng hallux valgus nếu ngón thứ 2 bị cắt cụt. Trước khi cắt cụt, loét co xu hướng phát triển dưới ngón 1 và 5 của bàn chân hướng về bên cứng hơn, trong khi loét có nhiều khả năng phát triển dưới ngón 1 và 2 của bàn chân hướng về bên bàn chân úp nằm úp sấp.

Cắt bỏ bằng tia X

Cắt tia thường được thực hiện để giải quyết tình trạng viêm tủy xương khu trú sau phẫu thuật hoặc hoại thư khu trú do thiếu máu cục bộ. Khi xem xét việc cắt bỏ tia (đặc biệt là tia trung tâm), điều quan trọng là phải thực hiện cắt đủ xương để đạt được sự khép kín thứ cấp. Kết quả có xu hướng tốt hơn khi cắt cụt nguyên phát tia thứ nhất hoặc thứ năm, trong khi cắt tia trung tâm (đặc biệt là tia thứ hai) có thể thu hẹp bàn chân, dẫn đến mất cân bằng và loét đáng kể. Do đó, trong nhiều trường hợp, cắt cụt giữa bàn chân thích hợp hơn cắt nhiều tia.

Cơ sinh học loại bàn chân xác định kết quả của việc cắt tia đầu tiên. Ở một bệnh nhân có bàn chân cứng và mất thăng bằng bên, mất trụ giữa làm mất lực trung gian chính chống lại sự thoái lui của khớp dưới xương. Một bàn chân cứng nhắc không thể bù đắp cho việc tăng độ nghiêng và áp lực quá mức, dẫn đến loét. Ngược lại, với việc cắt tia đầu tiên của một bàn chân mềm, việc mất trụ giữa dẫn đến sự dịch chuyển của tất cả các bên GRF của bàn chân trước sang trục khớp dưới xương, do đó làm mở khớp xương giữa, dẫn đến tăng hiện tượng giạng bàn chân trước và xẹp bàn chân giữa. Kết quả, sự co cứng ngón chân và vết loét sau đó có thể xảy ra do ổn định cơ gấp, trong đó các gân cơ gấp hoạt động sớm hơn trong chu kỳ bước đi và co lại lâu hơn nhằm cố gắng phục hồi khớp dưới xương và ổn định phần giữa. Borg và cộng sự đã chứng minh rằng bệnh nhân DPN đã trải qua lần cắt cụt tia đầu tiên đã tăng đáng kể PPP và tích phân thời gian áp lực dưới khớp cổ chân thứ hai đến thứ tư (P = 0,008). Kết quả là các tác giả của nghiên cứu khuyến nghị nên kiểm tra áp lực cơ thường quy ở những bệnh nhân này.

Việc cắt tia bên của tia thứ tư và thứ năm dẫn đến tăng áp lực ở cổ chân thứ năm. Bởi vì bàn chân phát huy tối đa nỗ lực đặt chân trên mặt đất nhiều nhất có thể, một bộ chỉnh hình được thiết kế để cân bằng bàn chân sau và thích ứng với tình trạng quá tải ở khớp cổ chân /khối thứ năm. Một chất độn ngón chân ở tia thứ năm có thể được sử dụng để cải thiện sự ổn định. Nếu tình trạng cắt cụt làm gián đoạn chức năng của gân trước, thì có thể xảy ra áp lực của gân chày sau và có thể cần phải thực hiện thủ thuật cân bằng gân. Trong hầu hết tất cả các trường hợp cắt cụt bàn chân trước, việc kéo dài gân-Achilles (TAL) nên được xem xét.

Cắt cụt giữa bàn chân

Cắt cụt ngang. Cắt cụt ngang (TMA) dẫn đến cơ sở hợp lý để tạo lực đẩy. TMA có thể bảo tồn gân trước, miễn là cẩn thận để không cắt cụt quá xa gần. Creech và cộng sự khuyến cáo để lại bờ 2 cm của cổ chân đầu tiên để bảo tồn cả gân trước chày và động mạch bàn chân sâu. Bảo tồn động mạch là quan trọng để bảo tồn kết nối động mạch giữa mu và lòng bàn chân. Bàn chân thuồng thứ phát là biến chứng quan trọng nhất của TMA và phải được giải quyết thành công. Kéo dài gân Achilles nên được thực hiện để ngăn chặn tình trạng quá tải của cắt cụt xa và tái loét bàn chân còn lại. Nhóm Công tác Quốc tế về Hướng dẫn Bàn chân dành cho Bệnh nhân đái tháo đường năm 2019 khuyến cáo rằng,đối với những người bị bệnh tiểu đường và loét cổ chân do thần kinh, các bác sĩ lâm sàng nên xem xét thực hiện TAL để thúc đẩy quá trình chữa trị. Trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân không cắt cụt chi và có biểu hiện loét da thần kinh, Mueller và cộng sự nhận thấy rằng mặc dù PPP ở bàn chân trước đã giảm sau khi TAL kết hợp với bất động và bó bột toàn bộ tiếp xúc, những giá trị này hồi phục trở lại mức ban đầu trong vòng 7 tháng sau sau điều trị .Trái ngược với nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp bó bột tiếp xúc hoàn toàn đơn thuần, những người được điều trị bằng cả TAL và bất động bằng bó bột có tỷ lệ tái phát loét sớm thấp hơn. Việc giảm lực uốn cong cổ chân do TAL gây ra cũng có lợi cho những bệnh nhân bị TMA thường phát triển biến dạng equinovarus thứ cấp cộng với sự chế ngự của cơ chày sau và tăng lực cắt ngang.  Điều tra bổ sung về những tác động lâu dài của TAL dự phòng đối với việc giảm PPP ở bàn chân trước dẫn đến loét, cũng như về lợi ích thường xuyên khi thực hiện TMA, là bắt buộc.

Cắt cụt cổ – bàn chân (Lisfranc).

Cắt cụt một phần chân được thực hiện gần TMA được thực hiện để cung cấp thêm độ bao phủ mô mềm; tuy nhiên, chỉ riêng quy trình này không dẫn đến chân ổn định về mặt cơ sinh học. Thay vào đó, các thủ tục tái cân bằng gân bổ trợ được yêu cầu để bù đắp cho việc mất một phần hoặc toàn bộ cung ngang. Cắt cụt cổ bàn chân (Lisfranc) dẫn đến biến dạng varus nghiêm trọng nếu không thể bảo tồn hoặc chuyển các gân bên ngoài. Chuyển gân trước của xương chày có thể là một lựa chọn để giải quyết sự phát triển của dị tật tương đương.

Cắt cụt chorpat.

Đặc biệt, đối với các trường hợp cắt cụt chi Chopart, TAL được khuyến nghị để giải quyết tình trạng gập cổ chân không được áp dụng. Ngoài ra, việc sử dụng giày đế bệt và bộ phận độn hoặc chân giả trong giày là cần thiết để bảo vệ phần bàn chân còn lại và ngăn ngừa loét cho phần cụt của Lisfranc, Chopart hoặc Symes. Hợp nhất mắt cá chân là một giải pháp thay thế cho những bệnh nhân không thể sử dụng hoặc không quan tâm đến việc sử dụng chân giả trong suốt phần đời còn lại của họ nhưng hợp nhất có rủi ro do các biến chứng dẫn đến cắt cụt ngay từ đầu. Mặc dù các dụng cụ chỉnh hình mắt cá chân-bàn chân hiện đại đã chứng minh được cơ sinh học được cải thiện, nhưng các bộ phận giả bằng silicon đúc tùy chỉnh được cho là một lựa chọn về mặt chức năng và thẩm mỹ. Trong một nghiên cứu trên 4 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt cụt Chopart, Burger và cộng sự đã chứng minh rằng việc sử dụng một bộ phận giả bằng silicon (ngay cả khi không có đế gia cố) dẫn đến chuyển động xương chậu bình thường hơn và ít nghiêng về phía bị cắt cụt hơn so với việc sử dụng giày dép có chân giả thông thường. Việc tạo ra lực lớn hơn ở mắt cá chân trong tư thế đứng / chống đẩy và cải thiện khả năng đi chân trần cũng được ghi nhận chỉ với bộ phận giả silicone.

Cắt cụt giữa bàn chân có ảnh hưởng đáng kể đến chức năng cơ sinh học. Dillon và Barker phát hiện ra rằng khi so sánh với nhóm bệnh nhân đối chứng chưa cắt cụt chi, những bệnh nhân phải cắt cụt chân giữa trải qua những thích ứng cơ học lớn sau khi đầu cổ chân bị tổn thương. Khi sử dụng các thiết bị như ổ cắm và đế lót dép, các bệnh nhân được điều trị đã áp dụng kiểu dáng đi hạn chế sự di chuyển ra xa của tâm áp lực. Các tác giả đó đã phỏng đoán rằng sự thích nghi này có khả năng ngăn một phần bàn chân khỏi lực cực mạnh và điều chỉnh độ uốn mạnh của cơ tam đầu hoặc nhu cầu về sự tuân thủ của bàn chân còn lại. Đáng lưu ý, sau khi cắt cụt chân giữa, khớp háng được sử dụng như một nguồn năng lượng chính và có sự tạo ra năng lượng không đáng kể ở khớp mắt cá chân bị ảnh hưởng.

Cắt cụt chân sau

Việc cắt cụt ngón chân sau thường không được khuyến khích vì nó khiến các cơ gấp của bàn chân không được vận động, dẫn đến chứng tê liệt nghiêm trọng, vĩnh viễn nếu không thực hiện tái cân bằng bằng phẫu thuật. Nếu bệnh nhân không thể sử dụng bộ phận giả ở chi dưới, có thể tiến hành phẫu thuật bổ trợ khớp cổ chân để giải quyết tình trạng dị dạng xương đòn. Điều quan trọng cần lưu ý là cắt cụt chân sau với sự kết hợp mắt cá chân đồng thời không phải là một mức độ chức năng của cắt cụt, và dáng đi sẽ không ổn định sau phẫu thuật.

Cắt cụt Symes 

Cắt cụt Symes bao gồm chuyển bàn chân qua khớp mắt cá, với việc loại bỏ các xương chày và sụn chêm, đồng thời bảo tồn động mạch chày sau và đệm mỡ sụn. Chi phù hợp để di chuyển và đứng, nhưng đây không phải là loại chi cắt cụt cấp cứu và bệnh nhân sẽ yêu cầu một bộ phận giả chuyên dụng. Mặc dù thủ thuật này không phổ biến, nhưng nếu thành công, nó sẽ dẫn đến tương đối ít biến chứng muộn.  Bộ phận giả Symes là một bộ phận giả bằng xương ngoài nặng, chứa các chi xa hình củ bằng cách sử dụng một cửa sổ để vào và đóng cửa sổ để treo. Việc bổ sung chân giả vào phục hình Symes dẫn đến độ cao đáng kể của chân giả; do đó, cần phải thêm phần nâng đế cho giày bên cạnh.

Cắt cụt Pirogoff.

Việc cắt cụt chi Pirogoff được thực hiện thông qua khớp mắt cá chân và bao gồm việc loại bỏ sụn mắt cá chân cũng như bảo tồn một phần xương ống để có bề mặt chịu trọng lượng. Mặt hạn chế của quy trình này bao gồm yêu cầu về sự hợp nhất xương, các vấn đề về chữa lành vết thương và dẫn đến tàn tật đáng kể cũng như phần chi còn lại đòi hỏi một bộ phận giả tương tự như bộ phận sử dụng với Symes và rất khó mua giày dép.

Cắt cụt trên gối và dưới gối

 

Việc cắt cụt chi lớn được thực hiện nếu bàn chân được coi là không thể chữa khỏi vì mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, lượng mô mềm bị mất hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh mạch máu ngoại vi, trong số các cân nhắc khác. Trong một nghiên cứu so sánh cắt cụt hai chân (dưới đầu gối BKA) và cắt cụt hai chân (trên đầu gối) (AKA), 80% bệnh nhân được điều trị bằng BKA đạt được khả năng phục hồi hai chân so với 38% đến 50% bệnh nhân được điều trị bằng AKA. Hơn nữa, chi phí năng lượng bổ sung chỉ tăng từ 10% đến 40% ở những bệnh nhân được điều trị bằng BKA; ngược lại, tiêu hao năng lượng tăng 60% ở những bệnh nhân được điều trị bằng AKA. Mức tiêu hao năng lượng thậm chí còn cao hơn được báo cáo với các biểu hiện lệch khớp ở hông và đầu gối. Chân giả hoặc chi giả có vai trò rất quan trọng trong việc phục hồi hình dáng và các hoạt động sống hàng ngày ở những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt cụt chi. Sự kém phù hợp ở vùng chi tiếp xúc có thể dẫn đến tăng áp suất đỉnh trung bình trên gân bánh chè, loét da và trong một số trường hợp phải cắt cụt lại. Lực cắt tương đương quan trọng như áp lực trực tiếp, do khả năng giảm lưu lượng máu qua da và hình thành tổn thương sau đó, điều này làm nổi bật tầm quan trọng của việc phát triển thiết bị cảm ứng lực cắt.

Kết luận

Khi xác định mức độ cắt cụt chức năng nhất cho bệnh nhân có DFU nguy cơ cao, một số yếu tố phải được xem xét. Từ thăm khám trước phẫu thuật đến chăm sóc hậu phẫu, cả bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật đều có cùng mục tiêu – một chi có chức năng sạch sẽ và không bị nhiễm trùng. Khi so sánh PFA với cắt cụt chi dưới lớn (tức là BKA hoặc AKA), điều quan trọng là phải xem xét các mục tiêu của bệnh nhân và đặt kỳ vọng của bệnh nhân một cách thích hợp. Mặc dù PFA có vẻ như là một quyết định ít quyết liệt hơn từ quan điểm thẩm mỹ hoặc tâm lý, nhưng tiềm năng tồn tại những nhược điểm chức năng đáng kể liên quan đến hiệu suất dáng đi tương đối, tiêu hao năng lượng, khả năng chữa lành vết thương và tỷ lệ tái loét. Bệnh nhân phải được thông báo rằng có thể cần phải cắt cụt thêm trong tương lai sau PFA. Ngoài ra, các biện pháp QoL đã được xác thực là cần thiết để giúp đưa ra quyết định trong việc xác định mức độ cắt cụt chính xác. Khi PFA đang được xem xét, một yếu tố cơ địa cụ thể (ví dụ, mức độ nhiễm trùng) có thể là động lực chính để lựa chọn mức độ cắt cụt chi. Bệnh nhân phải được thông báo về những di chứng tiềm ẩn sau cắt cụt chi. Đặc biệt, đối với trường hợp cắt cụt giữa bàn chân, TMA với TAL có khả năng đạt được kết quả chức năng tốt nhất. Nghiên cứu bổ sung là cần thiết để xác định các phép đo cơ sinh học chính xác và hữu ích ngoài PPP sẽ hỗ trợ trong việc ngăn ngừa DFUs, xác định các mức độ cắt cụt chức năng nhất và các thiết bị giả / tháo lắp liên quan và theo dõi lâu dài bệnh nhân đã trải qua cắt cụt chi. Vào năm 2018, Tavares và cộng sự đã báo cáo về sự phát triển của họ về cảm biến sợi quang có đế phân biệt động giữa lực cắt và áp suất thực vật, do đó cho phép theo dõi dáng đi từ xa liên tục của bệnh nhân như một giải pháp sức khỏe. Công nghệ mới như công nghệ này có thể cung cấp vô số dữ liệu mới để thúc đẩy nghiên cứu về cơ sinh học của bàn chân bệnh nhân tiểu đường sau khi cắt cụt chi.

Nguồn: The Biomechanics of Diabetic Foot Amputation

1. International Diabetes Federation. About diabetes: diabetes facts and figures. International Diabetes Federation. Updated December 2, 2020. Accessed December 10, 2020. https://www.idf.org/aboutdiabetes/what-is-diabetes/facts-figures.html.
2. Khanolkar MP, Bain SC, Stephens JW. The diabetic foot. QJM. 2008;101(9):685–695. doi:10.1093/qjmed/hcn027
3. Noor S, Zubair M, Ahmad J. Diabetic foot ulcer—a review on pathophysiology, classification and microbial etiology. Diabetes Metab Syndr. 2015;9(3):192–199. doi:10.1016/j.dsx.2015.04.007
4. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293(2):217–228. doi:10.1001/jama.293.2.217
5. Yates C, May K, Hale T, et al. Wound chronicity, inpatient care, and chronic kidney disease predispose to MRSA infection in diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2009;32(10):1907–1909. doi:10.2337/dc09-0295
6. Labovitz JM, Day D. The biomechanics of diabetes mellitus and limb preservation. Clin Podiatr Med Surg. 2020;37(1):151–169.
7. Tavares C, Domingues MF, Frizera-Neto A, et al. Gait shear and plantar pressure monitoring: a non-invasive OFS based solution for e-health architectures. Sensors (Basel). 2018;18(5):1334. doi:10.3390/s18051334
8. Rajala S, Lekkala J. Plantar shear stress measurements – a review. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2014;29(5):475–483. doi:10.1016/j.clinbiomech.2014.04.009
9. Murray HJ, Young MJ, Hollis S, Boulton AJM. The association between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabet Med. 1996;13(11):979–982. doi:10.1002/(SICI)1096-9136(199611)13:11<979::AID-DIA267>3.0.CO;2-A
10. Yavuz M, Erdemir A, Botek G, Hirschman GB, Bardsley L, Davis BL. Peak plantar pressure and shear locations: relevance to diabetic patients. Diabetes Care. 2007;30(10):2643–2645. doi:10.2337/dc07-0862
11. Veves A, Murray HJ, Young MJ, Boulton AJ. The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot pressure: a prospective study. Diabetologia. 1992;35(7):660–663. doi:10.1007/BF00400259
12. Giacomozzi C, Sawacha Z, Uccioli L, D’Ambrogi E, Avogaro A, Cobelli C. The role of shear stress in the aetiology of diabetic neuropathic foot ulcers. J Foot Ankle Res. 2008;1(suppl 1):O3. doi:10.1186/1757-1146-1-S1-O3
13. Coughlin MJ, ed. Surgery of the Foot and Ankle. 7th ed. Mosby; 1999.
14. Dillon MP, Fatone S. Deliberations about the functional benefits and complications of partial foot amputation: do we pay heed to the purported benefits at the expense of minimizing complications? Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(8):1429–1435. doi:10.1016/j.apmr.2013.03.023
15. Spaulding SE, Chen T, Chou LS. Selection of an above or below-ankle orthosis for individuals with neuropathic partial foot amputation: a pilot study. Prosthet Orthot Int. 2012;36(2):217–224. doi:10.1177/0309364612437005
16. Armstrong DG, Lavery LA. Plantar pressures are higher in diabetic patients following partial foot amputation. Ostomy Wound Manage. 1998;44(3):30–32, 34, 36 passim.
17. Pollard J, Hamilton GA, Rush SM, Ford LA. Mortality and morbidity after transmetatarsal amputation: retrospective review of 101 cases. J Foot Ankle Surg. 2006;45(2):91–97. doi:10.1053/j.jfas.2005.12.011
18. Elsharawy MA. Outcome of midfoot amputations in diabetic gangrene. Ann Vasc Surg. 2011;25(6):778–782. doi:10.1016/j.avsg.2010.11.013
19. Santi MD, Thoma BJ, Chambers RB. Survivorship of healed partial foot amputations in dysvascular patients. Clin Orthop Relat Res. 1993;(292):245–249.
20. Waters RL, Mulroy S. The energy expenditure of normal and pathologic gait. Gait Posture. 1999;9(3):207–231. doi:10.1016/s0966-6362(99)00009-0
21. Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H. Energy cost of walking of amputees: the influence of level of amputation. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(1):42–46.
22. Quigley M, Dillon MP. Quality of life in persons with partial foot or transtibial amputation: a systematic review. Prosthet Orthot Int. 2016;40(1):18–30. doi:10.1177/0309364614546526
23. Göktepe AS, Cakir B, Yilmaz B, Yazicioglu K. Energy expenditure of walking with prostheses: comparison of three amputation levels. Prosthet Orthot Int. 2010;34(1):31–36. doi:10.3109/03093640903433928
24. Dudkiewicz I, Schwarz O, Heim M, Herman A, Siev-Ner I. Trans-metatarsal amputation in patients with a diabetic foot: reviewing 10 years experience. Foot (Edinb). 2009;19(4):201–204. doi:10.1016/j.foot.2009.07.005
25. Lin-Chan S, Nielsen DH, Shurr DG, Saltzman CL. Physiological responses to multiple speed treadmill walking for Syme vs. transtibial amputation—a case report. Disabil Rehabil. 2003;25(23):1333–1338. doi:10.1080/09638280310001608618
26. Quigley M, Dillon MP, Duke EJ. Comparison of quality of life in people with partial foot and transtibial amputation: a pilot study. Prosthet Orthot Int. 2016;40(4):467–474. doi:10.1177/0309364614568414
27. Mueller MJ, Allen BT, Sinacore DR. Incidence of skin breakdown and higher amputation after transmetatarsal amputation: implications for rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76(1):50–54. doi:10.1016/s0003-9993(95)80042-5
28. Elsawy NA, Imam U, Elsawy A, Balbaa AE. Functional outcome and complications of partial foot amputations in diabetics. Egypt J Surg. 2007;26:106–114.
29. Dillon MP, Kohler F, Peeva V. Incidence of lower limb amputation in Australian hospitals from 2000 to 2010. Prosthet Orthot Int. 2013;38(2):122–132. doi:10.1177/0309364613490441
30. Borkosky SL, Roukis TS. Incidence of repeat amputation after partial first ray amputation associated with diabetes mellitus and peripheral neuropathy: an 11-year review. J Foot Ankle Surg. 2013;52(3):335–338. doi:10.1053/j.jfas.2013.02.004
31. Oliver NG, Attinger CE, Steinberg JS, Evans KK, Vieweger D, Kim PJ. Influence of hallux rigidus on reamputation in patients with diabetes mellitus after partial hallux amputation. J Foot Ankle Surg. 2015;54(6):1076–1080. doi:10.1053/j.jfas.2015.06.007
32. Quebedeaux TL, Lavery LA, Lavery DC. The development of foot deformities and ulcers after great toe amputation in diabetes. Diabetes Care. 1996;19(2):165–167. doi:10.2337/diacare.19.2.165
33. Motawea M, Kyrillos F, Hanafy A, et al. Impact of big toe amputation on foot biomechanics. Int J Adv Res. 2015;3(12):1224–1228.
34. Hamm RL, ed. Text and Atlas of Wound Diagnosis and Treatment. 2nd ed. McGraw-Hill Education; 2019.
35. Rosen RC. Digital amputations. Clin Podiatr Med Surg. 2005;22(3):343–363. doi:10.1016/j.cpm.2005.03.001
36. Bevans JS. Biomechanics and plantar ulcers in diabetes. The Foot. 1992;2(3):166–172.
37. Pinzur MS. Amputations in the diabetic foot. In: Boulton AJM, Cavanagh PR, Rayman G, eds. The Foot in Diabetes. 4th ed. John Wiley & Sons; 2006: 308–322.
38. Mann R, Inman VT. Phasic activity of intrinsic muscles of the foot. J Bone Joint Surg Am. 1964;46(3):469–481.
39. Southerland JT, Boberg JS, Downey MS, Nakra A, Rabjohn LV, eds. McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery. Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
40. Borg I, Mizzi S, Formosa C. Plantar pressure distribution in patients with diabetic peripheral neuropathy and a first-ray amputation. J Am Podiatr Med Assoc. 2018;108(3):225–230. doi:10.7547/16-021
41. Creech CL, Zinyemba P, Choi ET, Meyr AJ. Anatomic limitations of the transmetatarsal amputation with consideration of the deep plantar perforating branch of the dorsalis pedis artery. J Foot Ankle Surg. 2018;57(5):880–883. doi:10.1053/j.jfas.2018.03.010
42. Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3269. doi:10.1002/dmrr.3269
43. Mueller MJ, Sinacore DR, Hastings MK, Strube MJ, Johnson JE. Effect of Achilles tendon lengthening on neuropathic plantar ulcers. A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(8):1436–1445.
44. McCallum R, Tagoe M. Transmetatarsal amputation: a case series and review of the literature. J Aging Res. 2012;2012:797218. doi:10.1155/2012/797218
45. Schweinberger MH, Roukis TS. Intramedullary screw fixation for balancing of the dysvascular foot following transmetatarsal amputation. J Foot Ankle Surg. 2008;47(6):594–597. doi:10.1053/j.jfas.2007.12.002
46. Rhim B, Baravarian B, Zgonis T. In: Zgonis T, ed. Surgical Reconstruction of the Diabetic Foot and Ankle. Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
47. Burger H, Erzar D, Maver T, Olenšek A, Cikajlo I, Matjačić Z. Biomechanics of walking with silicone prosthesis after midtarsal (Chopart) disarticulation. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009;24(6):510–516. doi:10.1016/j.clinbiomech.2009.03.010
48. Dillon MP, Barker TM. Comparison of gait of persons with partial foot amputation wearing prosthesis to matched control group: observational study. J Rehabil Res Dev. 2008;45(9):1317–1334.
49. Langeveld ARJ, Oostenbroek RJ, Wijffels MPJM, Hoedt MTC. The Pirogoff amputation for necrosis of the forefoot: a case report. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(4):968–972. doi:10.2106/JBJS.H.01890
50. Ziegler KR, Sumpio B. Amputations in an ischemic limb. In: Geroulakos G, Sumpio B, eds. Vascular Surgery: Cases, Questions and Commentaries. Springer; 2011:441–454.
51. Dou P, Jia X, Suo S, Wang R, Zhang M. Pressure distribution at the stump/socket interface in transtibial amputees during walking on stairs, slope and non-flat road. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006;21(10):1067–1073. doi:10.1016/j.clinbiomech.2006.06.004
52. Al-Fakih EA, Abu Osman NA, Mahmad Adikan FR. Techniques for interface stress measurements within prosthetic sockets of transtibial amputees: a review of the past 50 years of research. Sensors (Basel). 2016;16(7):1119. doi:10.3390/s16071119
53. Zhang M, Turner-Smith AR, Tanner A, Roberts VC. Clinical investigation of the pressure and shear stress on the trans-tibial stump with a prosthesis. Med Engl Phys. 1998;20(3):188–198. doi:10.1016/s1350-4533(98)00013-7

Link: https://www.medscape.com/viewarticle/961014_1

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép!

Người dịch: Lê Vy