BS Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát sau khi ngưng liệu pháp nucleos(t)ide analogues (NAs) ?

· Chủng tộc và genotype HBV: có vài sự khác nhau giữa chủng tộc Âu- Á về nguy cơ tái phát sau khi ngưng NAs, tuy nhiên cần thêm nhiều nghiên cứu và so sánh.

· Thời gian điều trị và loại NAs: phân tích gộp cho thấy thời gian điều trị với HBV DNA < 2000 IU/ml (hoặc không phát hiện) <24 tháng trước khi ngưng NAs có tỉ lệ tái điều trị cao hơn soi với thời gian > 24 tháng. Chưa có sự thống nhất về loại NAs hiệu quả nhất trong việc ngăn ngừa tái phát sau ngưng thuốc, cần nghiên cứu thêm

· Nồng độ HBsAg lúc ngưng điều trị: nồng độ HBsAg lúc ngưng NAs càng thấp nguy cơ tái phát càng thấp, tuỳ theo chủng tộc có sự khác biệt về ngưỡng nồng độ HBsAg. Ở Châu Âu HBsAg <1000 IU/ml, ở Châu Á HBsAg <100 IU/ml được xem xét khi ngưng NAs

· Hepatitis B core-related antigen (HBcrAg). Hướng dẫn sử dụng nồng độ HbcrAg dự đoán nguy cơ sau ngưng NAs được khuyến cáo bởi Hội gan mật Nhật Bản (Japan Society of Hepatology). Ở bệnh nhân HbeAg (-) đáp ứng điều trị NAs ít nhất 2 năm với HBsAg levels < 1.9 log10 IU/mL và HBcrAg levels < 3.0 log10 IU/mL có nguy cơ tái phát thấp sau ngưng điều trị

· Nồng độ HBV-RNA huyết thanh thấp cho thấy nguy cơ tái phát HBV thấp, tuy nhiên nồng độ này chưa được đánh giá bởi các nghiên cứu tiến cứu, Cut-off HBV RNA cũng chưa được thống nhất

2. Tiêu chuẩn tái điều trị cho bệnh nhân HBeAg (-) sau ngưng NAs: điều trị NAs sẽ được tái khởi động ngay lập tức khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau

· Tăng bilirubin trực tiếp và tăng ALT (được khẳng định 2 lần liên tiếp ở trung tâm xét nghiệm đạt chuẩn)

· PT tăng thêm >=2s và tăng ALT

· Tăng ALT gấp 10 ULN (giới hạn trên của chỉ số bình thường), có hay không có triệu chứng

· Tăng ALT 2× ULN và ≤ 5× ULN kéo dài ≥ 84 days (12 weeks) cũng như tái phát HBV-DNA ≥ 20,000 copies/mL

· Tăng ALT 5× ULN và ≤ 10× ULN kéo dài ≥ 28 days (4 weeks)

3. Khi nào ngưng NAs và theo dõi như thế nào? Khi xem xét ngưng điều trị NAs cần đánh giá và trả lời các câu hỏi sau?

· Bệnh nhân có xơ gan không? Nếu có chắc chắn không ngưng

· Nồng độ HBV DNA <2000 Iu/ml hoặc không phát hiện kéo dài bao lâu? Tốt nhất trên 24 tháng, tối ưu > 4 năm trong thời gian điều trị

· Nồng độ HBsAg bao nhiêu? <1000 IU/ml nếu chủng tộc châu Âu và <100 Iu/ml nếu chủng tộc Á châu

=> Xem xét ngưng NAs khi đạt đồng thời các tiêu chuẩn trên (hình đính kèm)