[Siêu âm số 6] Khoang sau phúc mạc

1. Nhắc lại giải phẫu:

Khoang sau phúc mạc giới hạn phía trước bởi mặt sau của phúc mạc thành, phía su bởi các các cơ thắt lưng (cơ vuông thắt lưng và khối cơ chung), giới hạn phía trên bởi cơ hoành và phía dưới xuống tiểu khung. Các tạng vùng tiểu khung gọi là tạng dưới phúc mạc. Khoang sau phúc mạc được che bởi xương sườn, chậu hông, cột sống và cơ nên vê lâm sàng khó thăm khám, nhưng trên siêu âm có thể phát hiện được các tổn thương của khu vực này.

Người ta chia ra khoang quanh thận và khoang cạnh thận, trong đó khoang cạnh thận trước thuộc về ổ phúc mạc.

Khoang quanh thận (espaces périrénales) tách khỏi khoang cạnh thận(
espaces pararénales) bởi mạc quanh thận (fascia rénal), ở phía trước mạc này được gọi là mạc Gérota hay mạc Toldt) ở phía sau được gọi là mạc Zurkerkandl.

Có tác giả cho rằng khoang cạnh thận trước cũng là sau phúc mạc, trong khoang cạnh thận trước có tuỵ, điều này giải thích vì sao có sự xâm nhập dịch vào khoang quanh thận thậm chí vào thận trong một số trường hợp khi dịch có nguồn gốc từ tuỵ (như trong viêm tuỵ cấp). Trong khoang cạnh thận trước còn có cả phần đại tràng dích vào thành bụng có liên quan mật thiết với thận.

Khoang khoang ở sau phúc mạc thấy không rõ ràng trên các lát cắt giải phẫu, nhưng thấy rõ trên chụp cắt lớp vi tính nhất là ở những người béo nhờ có tổ chức mỡ trong các khoang. Trên siêu âm các khoang sau phúc mạc cũng khó thấy, ở những người béo cũng có thể thấy nhờ tổ chức mỡ trong các khoang tăng
âm.

Trong khoang sau phúc mạc có chứa thận và thượng thận( trong khoang quanh thận), cơ thắt lưng chậu ở hai bên cột sống, động mạch chủ và các nhánh của nó, tĩnh mạch chủ dưới và các nhánh, cùng các hạch bạch huyết, hạch giao cảm cùng tổ chức mỡ và tổ chức liên kết trong các khoang.

Cột trụ cơ hoành cũng là một mốc siêu âm có thể bị chẩn đoán nhầm là hình bất thường khi nó dày. Trên lớp cắt ngang cột trụ cơ hoành phải thấy trên 90% các trường hợp, trụ cơ hoành trái chỉ thấy trên 50% các trường hợp. Trụ cơ hoành phải xuống tới ngang L3, trên lớp cắt dọc qua tĩnh mạch chủ dưới thấy động mạch thận phải nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và trước trụ cơ hoành phải.

2. U sau phúc mạc:

2.1. Hạch lymphô và u lymphô:

2.1.1. Hạch lymphô bình thường:
Các hạch lymphô bình thường từ 3-10mm đường kính ngang thường không nhìn thấy trên siêu âm, ngược lại trên chụp cắt lớp vi tính chúng thường được thấy rõ nhất là ơ những người béo, nó biểu hiện bằng những hình tròn hay hình bầu dục có kích thước từ 3-10mm, có tỷ trọng từ 30-50UH và thường không thay đổi tỷ trọng khi tiêm thuốc cản quang.

Các hạch nằm quanh động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới hay quang động mạch -tĩnh mạch chậu, nhất là các trường hợp đã chụp bạch mạch thì thấy rõ hạch và đo kích thước hạch.
2.1.2. Chẩn đoán dương tính có hạch to:
Chỉ có chụp bạch mạch mới cho phép xác định rõ tổn thương nhờ nghiên cứu cấu trúc bên trong hạch, còn lại tất cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác kể cả chụp cắt lớp vi tính và nhất là siêu âm đều cho rằng các hạch có đường kính ngang trên 10mm là bệnh lý khi hạch đứng đơn độc, nếu nhiều hạch đứng tập trung thì kích thước mỗi hạch chỉ 10mm đã là bệnh lý.

Siêu âm có hạn chế trong phát hiện hạch to tuỳ thuộc và từng người bệnh: người bệnh bụng trướng hơi thì rất khó thăm khám, những người béo cũng rất khó thăm khám. Siêu âm phát hiện tốt hạch to vùng mạc treo nhưng rất khó khăn khi muốn phát hiện hạch to vùng hạ vị, với siêu âm qua âm đạo hay qua trực tràng dễ dàng phát hiện hạch to vùng này.

Có tác giả phát hiện được hạch to sau phúc mạc bằng siêu âm đạt 80-90%. Chụp cắt lớp vi tính cho phép phát hiện hạch to dễ hơn siêu âm trừ khi lớp mỡ sau phúc mạc quá ít thì siêu âm lại dễ phát hiện hạch to sau phúc mạc hơn chụp cắt lớp vi tính. Nếu hạch bệnh lý mà không to thì cả chụp cắt lớp vi tính hay siêu âm đều không phát hiện được.

Hạch to sau phúc mạc có thể là hạch lymphô hodgkin hay không hodgkin, nhưng thường là không hodgkin.

Trên siêu âm u hạch lymphô điển hình thì ít âm, hình tròn hay hình bầu dục, tuy nhiên không có tương đồng giữa đậm độ âm và tổ chức học của khối u lymphô.

Về vị trí: hạch có thể ở trước cột sống hình tròn hay bầu dục, có thể bao quanh động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới.

2.3.1. Chẩn đoán phân biệt:
Các hạch riêng biệt cần phải chẩn đoán phân biệt với tất cả các cấu trúc hình tròn hay bầu dục cho hình ảnh giống như hạch như: các quai ruột có dịch bên trong, cơ đái chậu hai bên không đều nhau, trụ cơ hoành phồng lên ở đoạn dưới..

Hay nhầm hình hạch to với hình cắt ngang của mạch máu( tĩnh mạch thận trái đi bất thường sau động mạch chủ hay quanh động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới nằm bên trái hay có hai tĩnh mạch chủ dưới, hình cắt ngang tĩnh mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch Azygos ). Hình niệu quản giãn to trên lớp cắt ngang cũng có thể nhầm. Tất cả các cấu trúc mạch máu này có thể phân biệt được dễ dàng khi có siêu âm Doppler, nếu không có Doppler thì ta có thể thay đổi các hướng cắt khác nhau sẽ dễ dàng tách ra được các cấu trúc mạch máu.

Khối do nhiều hạch tập trung lại cũng cần phải chẩn đoán phân biệt với xơ hoá quanh phình động mạch chủ, xơ hoá sau phúc mạc, rách túi phình, giả túi phình, u sau phúc mạc…
Chẩn đoán nguồn gốc:

Phì đại hạch không ác tính : hay gặp trong các nhiễm trùng thông thường, phản ứng hạch to trong lao, trong bệnh saccoit, trong bệnh nấm. Trong bệnh suy giảm miễn dịch cũng hay có hạch to. Trong bệnh lymphôm thì siêu âm bổ trợ cho chụp cắt lớp vi tính để theo dõi tiến triển của bệnh và theo dõi kết quả điều trị, cũng như phát hiện các trường hợp tái phát bằng thăm khám định kỳ.

Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán hạch to sau phúc mạc thấp hơn so với chụp cắt lớp vi tính, ngược lại để phát hiện hạch to vùng mạc treo thì rất tốt nên nó hay được dùng để thăm khám những bệnh nhân lymphôm không hodgkin(trong bệnh Hodgkin thì tổn thương hạch vùng mạc treo tràng rất hiếm gặp). Ngoài nghiên cứu sau phúc mạc thì siêu âm còn nghiên cứu cả gan và lách trong bệnh lymphôm. Nhưng dù sao thì siêu âm có độ nhạy thấp hơn chụp cắt lớp vi tính, nhưng nó là phương pháp thăm khám rất kinh tế hơn nữa không độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc nên càng ngày nó càng được xử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiều bệnh lý khác nhau .

Trên siêu âm các hạch lymphô biểu hiện bằng hình tổ chức đặc ít âm, có thể nhiều âm, nhưng trong đa số các trường hợp là hình ít âm và đôi khi nó rất ít âm như dạng giả nang.

Siêu âm hay bất kỳ phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào khác kể cả chụp cộng hưởng từ thì cũng thường rất khó chẩn đoán được nguồn gốc của khối u, và thường rất khó để quyết định thái độ xử trí (mổ, chọc sinh thiết, hay theo dõi bằng hình ảnh) nếu chỉ dựa vào hình ảnh, cũng giống như các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh khác thì siêu âm có độ nhạy rất cao để phát hiện tổn thương, nhưng tính đặc hiệu không cao lắm.

Các di căn vào hạch sau phúc mạc thường từ cơ quan sinh dục: các ung thư tinh hoàn hay buồng trứng, có u tinh hoàn thì nhất thiết phải thăm khám tìm hạch sau phúc mạc để có hướng điều trị thích hợp (ví dụ u tinh hoàn chưa có di căn thì điều trị tia xạ, nếu có di căn hạch thì điều trị hoá chất và lấy bỏ hạch), các u tinh hoàn thường có hạch rất to nên rất dễ phát hiện bằng siêu âm. Các ung thư khác như ung thư hắc tố bào, ung thư đại tràng, trực tràng cũng có thể có di căn hạch sau phúc mạc và thường là hạch to và đôi khi có hoại tử trong hạch.

2.2. U nguyên phát sau phúc mạc:

Các u sau phúc mạc nguyên phát có nguồn gốc từ tổ chức liên kết thần kinh, tổ chức di tích bào thai ở trong khoang dưới phúc mạc và không thuộc cơ quan noà sau phúc mạc, cũng phải kể các mạch máu lớn, hạch bạch huyết vào khoang sau phúc mạc.

Các u sau phúc mạc hiếm và được xếp theo nguồn gốc phôi thai:
– U trung sản mạc (Tumeurs mésodermiques): thường gặp nhất là u xơ (fibrome), u mỡ (lipome), u cơ trơn (leiomyome), u máu (hémangiome), u bạch huyết (lymphangiome), u tổ chức lưới nội mô xơ (histiocytofibrome) và các loại u này nhưng ác tính.
-U thần kinh ngoại mạc (neuro-ectodermiques) gồm các u: neurofibrome, schưannome, ganglionẻuome, và các dạng ác tính của nó.
– Các u tế bào mấm: vestigiales, tératome, choriocarcinome.

Chẩn đoán và đánh giá tổng thể tổn thương được tiến hành bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, hai phương pháp này cho phép chẩn đoán dương tính và đánh giá lan toả của u và tìm thâm nhiễm u vào các cơ quan lân cận.Trong một số trường hợp điển hình thì siêu âm có thể đánh giá bản chất của u, còn trong phần lớn các trường hợp không thể chẩn đoán được nguồn gốc, nhưng nó hướng dẫn cho chọc sinh thiết, và đặc bệt siêu âm cho phép theo dõi bệnh trước và sau điều trị.

Các u có nguồn gốc trung sản mạc (lipome, fibrome, leiomyome,histiocytome và các u ác tính của nó khi được phát hiện thì thường có kích thước lớn nên siêu âm thường không đánh giá được đầy đủ do trường thăm khám của siêu âm hẹp, vì vậy mà hay phải nhờ đến các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ.  Có ba loại u mà siêu âm dễ thấy nhất đó là: u mỡ, u cơ và u lưới nội mô xơ
– U mỡ:
Đó là các lipome và liposarcome, lipome biểu hiện trên siêu âm bằng hình khối gianh giới rõ tăng âm, chụp cắt lớp vi tính có tỷ trọng mỡ( tỷ trọng âm), nhưng với những u mỡ lớn lại biểu hiện bằng khối giảm âm.

U lành tính biểu hiện bằng khối gianh giới rõ và đồng đều không thâm nhiễm các cơ quan lân cận, còn tổn thương ác tính thường thâm nhiễm rộng, không đồng đều có hoại tử trong u. Tuy nhiên dấu hiệu này cũng không có ý nghĩa tiên lượng bệnh vì nó không đặc hiệu cho các u ác tính ngay cả trên chụp cắt lớp vi tính. Như u mỡ nhầy ác tính (liposarcome myxoide) có hình ảnh trên siêu âm rất giống u lành tính với gianh giới rõ mà chỉ có xét nghiệm tế bào học mới cho phép định hướng tới tổn thương ác tính, ngược lại u mỡ ác tính không biệt hoá (liposarcome indifférencié) thì lại có hình ảnh rất gợi ý một tổn thương ác tính trên siêu âm.
– Các u cơ:
Cùng với u cơ trơn (leiomyome) hiếm gặp thì các u cơ vân ác tính (rhabdomyosarcome) cũng gặp trong khoang sau phúc mạc ở vùng giữa. Tổn thương là khối đặc lớn thường có hoại tử ở giữa và không có dấu hiệu đặc hiệu trên siêu âm cũng như trên chụp cắt lớp vi tính, khối u rất khó lấy hết được bằng phẫu thuật nên hay tái phát và thường được đánh giá trên siêu âm để theo dõi tiến triển của bệnh.
– U lưới nội mô xơ ác tính: (histiocytome fibreux malin):
Đây là u hay gặp nhất ở phần mềm, ở khoang sau phúc mạc nó là khối đặc lớn không rõ gianh giới, thâm nhiễm các mạch máu lớn , các dấu hiệu trên siêu âm như vậy không đặc hiệu về bản chất u. Cũng giống như các u sau phúc mạc khác thì loại u này cũng cần phải chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tổn thương và nhất là lan toả của tổn thương.

2.3. Cơ đái chậu:

2.3.1. Nhắc lại giải phẫu:
Cơ đái chậu là một trong những giới hạn phía sau của khoang sau phúc mạc, một đầu ở trên vùng thắt lưng và đầu kia ở vùng hố chậu. Bó thắt lưng cơ đái chậu đi từ L1 đến mấu chuyển nhỏ, và thường có cơ đái
chậu bé bắt chéo phía trước trong 60% các trường hợp, cùng các bó chậu trải rộng ở hố chậu để tạo thành cơ thắt lưng chậu.

Nằm ngoài phúc mạc, cơ đái chậu có ở hai bên cột sống và cân đối nhau, nó ngăn cách với khoang quanh thận và cạnh thận bằng cân chậu. Như vậy ô đáy chậu mở ra ở phía trên và phía dưới:

– Phía trên: Cơ đái chậu bám từ thận L2 đến mỏm ngang L1, nó tiếp nối với cơ vuông thắt lưng và cột trụ cơ hoành và nối với khoang dưới trung thất sau và khoang sau màng phổi.
– Phía dưới: là cung đùi và tiếp theo là gốc đùi

Như vậy là có đường nối liền các vùng giải phẫu khác nhau và các thương tổn có thể lan toả từ vùng đái đi các nơi khác.

Những điểm giải phẫu này giúp ta hiểu vì sao vùng hố cơ đái chậu thường bị thâm nhiễm vì các tổn thương lân cận (do các cân phân chia các vùng khác nhau sau phúc mạc rất dễ bị tổn thương do các quá trình bệnh lý của các tổ chức lân cận), và mặt khác các bệnh lý của vùng đái chậu cũng dễ lan ra nơi khác nhất là qua phía đầu trên và đầu dưới cơ đái chậu.

Các thay đổi bình thường:
– Cơ đái chậu bé: đó là bó phụ của cơ đái chậu mà ngay trên chụp cắt lớp vi tính cũng không thấy, tuy nhiên nó có thể làm lồi bờ cơ đái chậu lên mà không nên nhầm là hình hạch to.

Phì đại hai bên cơ đái chậu : gặp ở người luyện tập thể thao, có có thể làm cho hai niệu quản bị đẩy lệch vào giữa, cần phải phân biệt với xơ hoá sau phúc mạc( trong phì đại cơ đái chậu thì hai niệu quản bình thường, không có ứ nước hai thận và thấy hai bờ trước trong cơ đái chậu phì đại bờ đều nhẵn)

Kích thước cơ đái chậu không cân đối có thể do phì đại một bên ở một số vận động viên, hay do teo cơ một bên do nhiều nguyên nhân khác nhau như: gù vẹo cột sống, sau bệnh thần kinh, sau cứng khớp háng…
2.3.2. Một số bệnh lý hay gặp
2.3.2.1. Tụ máu vùng cơ đái chậu
Chẩn đoán
Chảy máu do chấn thương, do dùng thuốc chống đông…, siêu âm có độ nhạy rất cao để phát hiện tụ máu nên nó được dùng như phương pháp thăm khám đầu tiên khi nghi ngờ có tổn thương.

Trên siêu âm thấy hình cơ đái chậu to ra, không đối xứng nhau( vì thường chỉ tụ máu ở một bên), có hình rỗng âm của khối tụ máu mới, khi tụ máu có cục máu đông sẽ thấy hình khối tăng âm trong hình rỗng âm của cục máu đông, tụ máu mãn tính thì cục máu đông tiêu đi hết và chỉ còn hình rỗng âm có thể có lắng căn bên trong.

Tụ máu ít có thể khi khu trú ở vùng đái chậu, nếu tụ máu nhiều quá thì máu sẽ lan sang các khoang khác sau phúc mạc như: tụ máu cơ đái chậu trên L3 thì máu sẽ lan sang khoang quanh thận và canh thận làm cho các cân Gérota và Zuckerkandl dày, nếu tụ máu dưới L3 thì máu tụ thường lan xuống khoang sau
phúc mạc vùng tiểu khung.

Chẩn đoán nguyên nhân
-Tụ máu sau chấn thương: thường hay gặp sau chấn thương có vỡ khung chậu, trong trường hợp đụng dập chảy máu lan toả cơ đái chậu thì chỉ thấy khối cơ to ra không đồng đều.
– Tụ máu do thầy thuốc gây ra: sau chọc sinh thiết thận và nhất là sau chụp động mạch chủ bụng qua đường thắt lưng thường hay có tụ máu trong cơ đái chậu.
– Nứt, rách phình động mạch chủ bụng cũng là một trong những nguyên nhân gây tụ máu cơ đái chậu. Chỗ bị nứt thường hay ở mặt sau bên của phình động mạch chủ bụng, nhưng cũng có thể ở động mạch chậu hay động mạch đùi. Tụ máu thứ phát do vỡ phình động mạch chủ bụng thường nằm trong bao cơ thắt lưng chậu, và cân chậu chắc nên có thể làm ngừng chảy máu, chảy máu có thể tràn vào khoang quanh thận và vào cơ thắt lưng, chảy máu có thể vào khoang cạnh thận sau và đôi khi vào khoang quanh thận bên đối diện( rất hiếm gặp).
– Các biến chứng đặt prothèse động mạch chủ bụng cũng có thể gây tụ máu sau phúc mạc, khi đó tụ máu thường hai bên. Tụ máu có thể gậy nhiễm trùng và lúc đó có thể thấy hình hơi bên trong khối tụ máu biểu hiện bằng những hình cản âm nhỏ.
– Các xuất huyết tạng, bệnh ưa chảy máu hêmôphili là nguyên nhân thường gặp, tạo lên khối tụ máu lớn cùng với biểu hiện thần kinh ở đùi.

– Điều trị chống đông cũng là một trong những nguyên nhân hay gặp của tụ máu vùng cơ đái chậu, và thường kèm theo tụ máu trong khoang cạnh thận sau, bệnh cảnh lâm sàng hay nhầm lẫn vì triệu chứng giống như viêm tắc tĩnh mạch.

2.3.2.2. Bệnh lý viêm nhiễm vùng cơ đái chậu:
Viêm nhiễm vùng đái chậu có thể là hữu trùng hay vô trùng do viêm tuỵ cấp hay do viêm tắc tĩnh mạch vùng tiểu khung lan lên.

Nếu là viêm nhiễm trùng đó là viêm cơ, thường tạo thành khối áp xe, thường là thứ phát sau nhiễm trùng máu( thường ở người suy giảm miễn dịch) hay gặp hơn so với nhiễm trùng từ tổ chức lân cận lan sang.

Vi khuẩn thường là tạp khuẩn đường ruột và tụ cầu chiếm 1/4 đến 1/3 các trường hợp, và nguyên nhân do nấm cũng được nhắc tới nhất là trong những trường hợp điều trị suy giảm miễn dịch. Cuối cùng lao cũng là một nguyên nhân khá thường gặp ở Việt nam.
Chẩn đoán dương tính:
Trong các trường hợp viêm tuỵ cấp thì dịch viêm tuỵ hay dịch vỡ nang giả tuỵ có thể gây viêm vùng đái chậu.

Trong nhiễm trùng:
-Siêu âm thấy cơ đái chậu một bên phì đại, có thể to hơn bên đối diện 2-3 lần, đây là dấu hiệu quan trọng nhất và dễ phát hiện nhất trên siêu âm.
– Cơ đái chậu sẽ giảm âm và tuỳ theo từng giai đoạn thì nếu chưa áp xe vùng viêm sẽ to ra hình thoi và giảm âm so với vùng lân cận, nếu đã áp xe hoá thì sẽ biểu hiện bằng hình rỗng âm và có ít âm không đồng đều bên trong
– Nếu phát hiện thấy hình hơi trong vùng cơ đái chậu thì gợi ý có ổ áp xe
– Nếu tổn thương thấy cả hai bên thì phải tìm tổn thương bệnh lý cột sống, và thường hay gặp là lao cột sống nhất là thấy tổn thương cả hai bên và có vôi hoá.
– Trong trường hợp nghi ngờ thì tiến hành chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm cho phép chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán nguyên nhân:
– Các viêm bạch mạch vùng đái chậu: Các hạch vùng chậu là những trạm của các đường dẫn lưu bạch mạch vùng tiểu khung, của vùng đùi và của các tạng trong ổ bụng. Khi viêm bạch mạch vùng tiểu khung thì có thể lan toả viêm nhiễm vào vùng cơ đái chậu gây viêm cơ đái chậu.
– Các viêm nhiễm của thận và khoang quanh thậncó thể lan vào vùng cơ đái chậu, các viêm nhiễm của cơ quan sinh dục la lên cơ đái chậu cũng gặp nhất là sau đẻ.
– Các bệnh của ống tiêu hoá: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm ruột Crhon cũng được tìm thấy. Một áp xe cơ đái chậu có thể là một biểu hiện gợi ý của một ung thư đại tràng hay lymphôm manh tràng. Cuối cùng thì một viêm tuỵ cấp đặc biệt là viêm tuỵ cấp hoá mủ có thể tạo ra dòng mủ chảy xuống vùng cơ đái chậu.
– Các áp xe sau mổ: sau mở tử cung, phẫu thuật tiêu hoá, prothèse động mạch chủ bị nhiễm trùng, ghép thận, viêm nhiễm trùng da, tĩnh mạch đùi bằng phương pháp Seldinger…có thể là nguyên nhân gây viêm cơ đái chậu.

Chẩn đoán dương tính u vùng đái chậu:
Trên siêu âm chủ yếu thấy cơ đái chậu hai bên không cân xứng và giảm âm, thường không đều âm, cấu trúc âm thay đổi tuỳ thuộc loại u và mức độ hoại tử của u.

Có thể có các nốt vôi hoá trong u đặc biệt là trong di căn của ung thư đại tràng vào cơ đái chậu, nhưng cũng có thể gặp vôi hoá trog u máu.

Chẩn đoán nguồn gốc u:

Nói chung khó chẩn đoán nếu chỉ dựa trên chẩn đoán hình ảnh
– Các u nguyên phát: chỉ chiếm 30%, u thường lớn và không đồng đều trên siêu âm hay trên chụp cắt lớp vi tính, và không có phối hợp với hạch to bệnh lý. Có thể là u cơ vân ác tính (rhabdomyosarcome), cũng có thể là các u khác của vùng này như u mỡ, u thần kinh (schwannome lành và các tính)…
– Các u thứ phát: thường gặp nhất là các di căn ung thư, các lymphôm, các di căn từ tổ chức lân cận. Di căn thường thấy hình tổn thương lan toả và có hoại tử phối hợp với các hạch to bệnh lý dọc theo mạch chậu và sau phúc mạc. Có thể có hình hơi trong di căn do hoại tử và nhiễm trùng Các ung thư hay gây di căn vùng này: có thể là u phổi, u đại tràng, nhưng thường gặp nhất là các u vùng sinh dục tiết niệu như u tinh hoàn, u tiền liệt tuyến, ung thư dương vật, ung thư tử cung buồng trứng.

Các u lymphô hodgkin hay không hodgkin có thể biểu hiện ở vùng đái chậu bằng nhiều hạch to.

Thâm nhiễm đái chậu của các ung thư lân cận thường là từ u sau phúc mạc (u mỡ, u thận, ung thư cột sống…)

2.4. Xơ hoá sau phúc mạc:

Đây là bênh lý hiếm, thể tự phát thường do phản ứng xuất tiết của tổ chức sau phúc mạc đối với tổn thương tại chỗ hay toàn thân. Phản ứng này đầu tiên chỉ là viêm, sau đó tiến tới tạo thành lớp xơ hoá nằm trước cột sống, giữa các mạch chậu và vùng rốn thận, hiếm gặp hơn ở vùng tiểu khung hay trung thất.

Lan toả của tổn thương có thể một hay hai bên đường giữa, thâm nhiễm xung quanh các mạch máu và thường có co kéo niệu quản vào đường giữa.

Nguyên nhân : có nhiều nguyên nhân gây xơ hoá sau phúc mạc, có thể do thâm nhiễm u, do bệnh miễn dịch, bệnh Crhonn, viêm loét đại tràng, bệnh tạo keo, phồng động mạch chủ bụng có rò, sau tạo hình động mạch chủ, thoát nước tiểu sau chấn thương thận niệu quản, di căn ung thư, sau điều trị tia xạ…

Hình ảnh siêu là đám tổ chức ít âm bao quanh động mạch chủ và tĩnh mach chủ dưới, trên chụp cắt lớp vi tính là đám tỷ trọng tổ chức bao quanh động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới. Khác với hình đám hạch to ở chỗ bờ ngoài của đám hạch thì có nhiều vòng và không đều, có nhiều thuỳ to nhỏ không đều. Tổn
thương có thể ở một hay cả hai bên đường giữa, thường là bao quanh động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới. kích thước có khi tới 10cm chiều dày nên rất có thể nhầm với hình hạch to, nhưng ở xơ hoá sau phúc mạch thì động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới hầu như không bị đè đẩy ra trước, đây là dấu hiệu quan trong để chẩn đoán phân biệt với khối hạch to.

Đánh giá lan toả: siêu âm kém hơn nhiều so với chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ. Chụp cắt lớp dễ dàng thấy tổn thương hơn và dễ dàng đánh giá lan toả của nó, tổn thương thâm nhiễm khoang quanh thận và cạnh thận , niệu quản, và niệu quản có thể bị kéo lệch vào đường giữa. Tổn thương có thể lan rộng hơn vào khoang cạnh thận trước, quanh tuỵ và tá tràng, gốc rễ mạc treo và có thể vào cả cuống gan.

Chụp cắt lớp vi tính và siêu âm đều có thể thấy hình xơ hoá và hình cây đài bể thận một hay cả hai bên có thể giãn ra thậm chí giãn nhiều đến mức ứ nước rõ, thận ứ nước không có liên quan đến các nguyên nhân khác như sỏi niệu quản hay ứ nước sau mổ thận, niệu quản…

ở nước ta, chúng tôi có gặp một số trường hợp xơ hoá sau phúc mạc sau chấn thương thận niệu quản thoát nước tiểu ra ngoài, sau ứ mủ lâu ngày do sỏi niệu quản gây viêm quanh đài bể thận và lan vào khoang sau phúc mạc, chúng tôi cũng gặp xơ hoá sau phúc mạc do ung thư thận lan vào.

Hậu quả của xơ hoá sau phúc mạc không rầm rộ nhưng ảnh hưởng đến các cơ quan của khoang sau phúc mạc như: niệu quản, thận, động mạch , tĩnh mạch và hệ bạch mạch

Nguồn: “Bài giảng siêu âm tổng quát” – do PGS.TS Phạm Minh Thông [Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai] chủ biên

Xem tất cả siêu âm tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/sieu-am