Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Stewart Hanna là một đối tác 58 tuổi trong một công ty bất động sản. Qua nhiều năm, áp lực công việc làm cho người ta bị bệnh tật. Ông Hana có hút thuốc lá trong ngày suốt 40 năm qua. Ông cố gắng để “xem” (quan tâm) chế độ ăn hằng ngày của mình, nhưng bữa ăn trưa cùng đối tác và cocktail hàng giờ đã nâng mức cân nặng của tông lên 210 Ib. (Ông cao 5 feet, 9inches). Ông đã ly thân với vợ và đang hẹn hò với một phụ nữ trẻ. Đột nhiên nhận ra vì lý do gì mà hình dạng của ông trở thành thế này, ông đã lên lịch hẹn với bác sĩ.
Tại phòng khám, huyết áp của ông Hanna là 180/125 (bình thường chỉ 120/80). Bác sĩ nghe tiếng bruit ở vùng bụng liên tục (hay tiếng murmur mạch máu). Bởi vì huyết áp cao của ông Hana và tiếng bruit, bác sĩ đã lấy mẫu máu tĩnh mạch để xác định nồng độ renin huyết tương. Sau khi nhận được kết quả, bác sĩ cho thực hiện kiểm tra bổ sung gọi là sự chênh lệch renin tĩnh mạch thận. Renin huyết tương của ông Hana hoạt động là 10 ng/mL trong một giờ (bình thường từ 0.9-3.3 ng/mL/h). Sự chênh lệch renin tĩnh mạch thận (trái/phải) là 1.6 (bình thường là 1.0).
Kết quả kiểm tra kết luận ông bị hẹp động mạch thận trái. Ông Hana được sắp xếp chụp hình động mạch, cho thấy 80% tắc nghẽn động mạch thận trái => kết quả của bệnh xơ vữa động mạch nghiêm trọng. Một balloon angioplasty (một vật hình trái bóng để nong động mạch) ngay lập tức được thực hiện để “xóa” sự tắc nghẽn. Huyết áp ông Hana trở lại bình thường sau thủ thuật. Ông được yêu cầu ngưng hút thuốc, chế độ ăn ít chất béo, tập thể dục thường xuyên và phải khám sức khỏe định kỳ.
1, Sự tắc nghẽn động mạch thận trái của ông Hana => tăng lượng renin huyết tương hoạt động bằng cách nào?
Bệnh xơ vữa động mạch => hẹp lòng (tắc nghẽn) động mạch thận trái. Sự tắc nghẽn làm giảm áp lực tưới máu thận => kích thích tiết Renin từ tế bào juxtaglomerular của thận. Tăng lượng renin, được tiết bởi thận trái, vào máu tĩnh mạch thận và sau đó vào tuần hoàn hệ thống (tăng renin hoạt động huyết tương).
2, Tăng lượng renin huyết tương hoạt động => áp lực máu động mạch cao đáng kể, qua cơ chế gì?
Renin là một enzyme xúc tác chuyển Angiotensinogen thành Angiotensin I. Angiotensin I sau đó được chuyển đổi, chủ yếu ở phổi, thành Angiotensin II, có nhiều hoạt tính sinh học. Hoạt động đầu tiên của angiotensin II là kích thích tổng hợp và tiết aldosterone bởi vỏ thượng thận; aldosterone làm tăng tái hấp thu Na+ ở thận, tăng thể tích dịch ngoại bào và thể tích máu. Hoạt động thứ hai của angiotensin II là gây co tiểu động mạch => làm tăng tổng trở ngoại biên. Ở ông Hanna, tăng thể tích máu (làm tăng máu tĩnh mạch về và tăng cardiac output) kết hợp với tăng tổng trở ngoại biên => tăng huyết áp.
Ông Hanna tăng áp mạch máu thận, mà thận trái của ông không nhận cảm chính xác áp lực động mạch thấp. Bởi vì động mạch thận trái bị hẹp, nó làm giảm áp lực tưới máu lên thận => hoạt hóa hệ RAA (renin – angiotensin II – aldosterone) => tăng áp động mạch trên mức bình thường.
3, Sự chênh lệch renin tĩnh mạch thận được đo liên quan đến xác định nồng độ renin trong máu tĩnh mạch của mỗi thận. Ở người khỏe mạnh, mức renin tĩnh mạch thận từ mỗi thận gần như giống nhau; do đó, tỉ lệ của renin của thận trái/renin thận phải là 1.0. Ở ông Hanna, tỉ lệ được nâng lên 1.6. Mặc dù nó không phải rõ ràng, sự nâng của tỉ lệ thật sự do hai yếu tố: (1) renin tĩnh mạch thận trái của ông tăng và (2) renin tĩnh mạch thận phải của ông giảm. Tại sao sự tiết của renin tăng ở thận trái và giảm ở thận phải?
Câu hỏi nói về tỉ lệ renin thận trái/thận phải cao vì hai lý do: (1) tăng tiết renin ở thận trái và (2) giảm tiết renin ở thận phải.
Dựa vào những dữ kiện bàn luận trước, nó tương đối dễ để giải thích tình trạng tại sao sự tiết renin ở thận trái tăng: hẹp động mạch thận trái => giảm áp lực tưới máu thận trái => tăng tiết renin thận trái.
Nhưng chúng ta có thể giải thích sự giảm tiết renin ở thận phải bằng cách nào? Câu trả lời nằm ở đáp ứng của thận phải bình thường – với sự tăng áp lực động mạch (kết quả từ sự hẹp của động mạch thận trái). Thận phải nhận cảm sự tăng áp lực động mạch và đáp ứng tương ứng bởi giảm tiết renin.
4, Tiếng bruit vùng bụng được gây ra bởi dòng máu hỗn độn (turbulent blood flow) qua chỗ kẹp động mạch thận trái. Tại sao hẹp động mạch làm dòng máu đến thật trở nên hỗn độn (turbulent)?
Hẹp động mạch thận trái => dòng máu turbelent (hỗn độn) – tạo ra tiếng bruit. Khả năng hỗn độn được xét bởi Reynolds number:
Reynolds number cao hơn => khả năng hỗn độn của dòng máu cao hơn. Tổng quát, một Reynolds number > 2000 => dự đoán turbulence (chuyển động hỗn độn). Bắt đầu, mối liên hệ giữa kích thước mạch máu và sự hỗn độn là khó hiểu. Đường kính (d) là tử số. Nếu một mạch máu hẹp và đường kính nó giảm, Reynold number tại sao không giảm => làm ít turbulence hơn? Không, bởi vì cái bị ẩn trong công thức Reynold number là mối liên hệ giữa tốc độ dòng máu và bán kính của mạch máu.
Trong đó v là vận tốc, Q là dòng máu, A là diện tích. Thật vậy, tốc độ xuất hiện trên tử số của công thức Reynolds number, tỉ lệ nghịch với bình phương bán kính. Đường kính, cũng xuất hiện trên tử, nó trực tiếp liên quan với bán kính. Hay nói cách khác, bởi vì bình phương bán kính ảnh hưởng nhiều hơn đến tốc độ, Reynolds number tăng khi bán kính mạch máu giảm.
5, Nếu balloon angioplasty không thành công, ông Hanna sẽ được điều trị với ACE (angiotensin-converting enzyme inhibitor) – ví dụ captopril. Lý do sử dụng ACE inhibitors để điều trị cao huyết áp gây ra bởi hẹp động mạch thận?
Lý do tại sao ACE inhibitor như captopril thành công trong việc làm giảm áp lực động mạch trong tăng áp mạch máu ở thận có thể chứng minh từ quá trình sinh bệnh => làm cao huyết áp. Trường hợp ông Hanna, chỉ một bên động mạch thận bị hẹp => tăng renin huyết tương => tăng mức độ angiotensin II. Angiotensin II => tăng áp lực động mạch, cả trực tiếp bởi co mạch và gián tiếp qua hoạt động của aldosterone. Khóa việc tạo ra angiotensin II bởi ACE inhibiting làm gián đoạn trình tự các sự kiện trên.
Case được dịch từ sách: Physiology cases and problems
Dựa trên bản dịch của : NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Khoa Y ĐHQG TP.HCM
