[Sổ tay Harrison Số 165] XƠ GAN VÀ BỆNH GAN DO RƯỢU

XƠ GAN

Xơ gan được xác định trên mô học và có nhiều nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, và biến chứng. Trong xơ gan, tiến triển xở, biến dạng cấu trúc gan cùng với hình thành các nốt tái tạo, dẫn đến làm giảm chức năng gan

NGUYÊN NHÂN ( XEM BẢNG 165-1)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Triệu chứng
Chánăn,buồnnôn,nôn,ỉachảy,đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh
Dấu hiệu
Sao mạch (nốt nhện), lòng bàn tay son, vàng da, củng mạc vàng, phì đại tuyến lệ và tuyến mang tai, ngón tay dùi trống, co thắt Dupuytren, vú to nam giới, teo tinh hoàn, gan lách to, cổ trướng, chảy máu đường tiêu hóa (do giãn mạch), bệnh lý não gan
Xét Nghiệm
Thiếu máu (hồng cầu nhỏ do mất máu, hồng cầu to do thiều acid folate; tan máu hội chứng Zieve), giảm tiểu cầu (tăng hoạt động của lách), PT kéo dài, hiếm DIC rõ; giảm Natri máu, nhiễm kiềm hạ kali máu, rối loạn glucose, giảm albumin máu.

NGHIÊN CỨU CHUẨN ĐOÁN

HBsAg. Phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Huyết thanh: HBsAg,, anti- HBc, anti-HBs, anti-HCV, anti-HDV, Fe, tổng dự trữ sắt, ferritin, kháng thể kháng ty nạp thể (AMA), kháng thể kháng cơ trơn (SMA), kháng thể kháng vi nạp thể ở gan. thận (anti-LKM), ANA, ceruloplasmin, α1 antitrypsin (và kiểu hình); siêu âm thường với siêu âm doppler bụng, CT hoặc MRI ( có thể cho thấy xơ gan, lách to, tuần hoàn bàng hệ, huyết khối tính mạch). Xác định chuẩn đoán thường dựa vào sinh thiết gan (qua da, qua tính mạch cảnh, hoặc mở bụng)

BIẾN CHỨNG (XEM BẢNG 165-2 VÀ CHƯƠNG. 48, 49, VÀ 166)

Thang điểm Child-pugh được sử dụng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng của xơ gan và nguy cơ biến chứng (BẢNG 165-3).

BỆNH GAN DO RƯỢU

Sử dụng quá nhiệu rựu ó thể gây gan nhiễm mơ, viêm gan rượu, xơ gan. Xơ gan rượu chiếm trên 40% nguyên nhân tử vong do sơ gan. Thường có tiền sử sử dùng rượu quá nhiều. Tình trạng nghiêm trọng (viêm gan, xơ gan) liên quan đến dùng 160g/ ngày trong 10 -20 năm; phụ thường dễ mắc hơn nam giới và tiến triển thành bệnh gan nặng dù uống ít hơn nam giới. Viêm gan B và C có thể đồng thời làm tiến triển nặng hơn. Suy dinh dưỡng cũng góp phần làm tiến triển xơ gan.

GAN NHIỄM MỠ

Thường xuất hiện gan to không triệu chứng và tăng nhẹ test hóa sinh gan. Trở về bình thường nếu ngừng ethanol; không dẫn đễn xơ gan

VIÊM GAN RƯỢU

Biểu hiện lâm sàng tử không có triệu chứng gì tới suy gan nặng kèm vàng da, cổ chướng, chảy máu đường tiêu hóa và bệnh lý não gan. Điển hình chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt, vàng da, gan to ấn đau. Đôi khi hình ảnh ứ mật giống như tắc mật. Aspartate aminotransferase (AST) thường <400 U/L và gấp hơn 2 lần so với alanine aminotransfer-ase (ALT). Blirubin và bạch cầu có thể tăng. Chuẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan: tế bào gan phồng, thể trong do rượu (thể Mallory), thâm nhiễm PMN, tế bào gan hoại tử, xơ hóa quanh tĩnh mạch trung tâm

CÁC HẬU QUẢ CHUYỂN HÓA KHÁC CỦA NGHIỆN RƯỢU

Tăng tỉ lệ NADH/NAD dẫn đến toan chuyển hóa, nhiễm toan keton, tăng uric máu, hạ đường huyết, giảm magie máu, giảm phosphat máu. Rối loạn chứ năng của ty nạp thể, cảm ứng enzym vi thể làm thay đổi chuyển hóa thuốc peroxy hóa lipid làm tổn thương màng, tình trạng tăng chuyển hóa; nhiều triệu chứng của viêm gan rượu được quy cho là ảnh hưởng của các chất độc acetaldehyde và cytokine ( interleukin 1 và 6, và TNF, được giải phóng do suy giảm chức năng thải chất độc của gan)

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BẤT LỢI

Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng trong 30 ngày. Viêm gan nặng do rượu có biểu hiện PT>5 x PT chứng, bilirubin >137 μmol/L (>8 mg/ dL), giảm albumin máu, tăng ure huyết. Chỉ số DF (discriminant function) = 4.6
× (PT bệnh – PT chứng)+ bilirubin huyết (mg/dL). DF ≥32 tiên lượng nặng. Cổ trướng, xuất huyết gian mạch, bệnh lý não gan, hội chứng gan thận tiên lượng xấu

XƠ GAN MẬT NGUYÊN PHÁT (PBC)

PBC là tiến triển phá hủy không mủ viêm đường mật trong gan. Nữ giới khỏe mạnh chiếm ưu thế, độ tuổi trung bình là 50. Biểu hiện là tăng phosphatase kiềm không triệu chứng (tiên lượng tốt hơn) hoặc kèm ngứa, vàng da tiến triển, do giảm bài tiết mật,và cuối cùng là xơ gan và suy gan.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Ngứa, mệt mỏi, vàng da, u vàng mi mắt(xanthelasma), u vàng (xanthomata), loãng xương, phân mỡ, tăng sắc tố da, gan lách to, tăng áp lực tính mạch cửa, tăng phosphatase kiềm máu, bilirubin, cholesterrol và IgM

BỆNH LIÊN QUAN

Hội chứng Sjögren, bệnh mạch collagen, viêm tuyến giáp, viêm cầu thận, thiếu máu ác tính, toan hóa ống thận

CHUẨN ĐOÁN

Kháng thể kháng ti thể (AMA) trong 90% (trực tiếp chống lại phức hợp enzym pyruvate dehydrogenase và enzym 2-oxo-acid dehydrogenase ty thể. Sinh thiết gan là quan trong nhất trong trường hợp AMA-âm tính PBC. Sinh thiết xác định 4 giai đoạn: Giai đoạn 1— Phá hủy đường mật gian thùy, u hạt; Giai đoạn 2— tăng sinh đường mật; Giai đoạn 3— xơ hóa; Giai đoạn 4— xơ gan.

TIÊN LƯỢNG

Tương quan với tuổi, bilirubin huyết, albumin huyết, thời gian prothrombin, phù

GHÉP GAN

Cân nhắc trong các trường hợp không có chống chỉ định, bệnh gan mãn tính, không thể phục hồi, tiến triển hoặc suy gan tối cấp khi không có liệu pháp thay thế sẵn có (Bảng 165-4).

Advertisement

CHỐNG CHỈ ĐỊNH (Xem Bảng 165-5)

LỰA CHỌN NGƯỜI HIẾN

Phù hợp với khả năng tương thích nhóm máu ABO và kích thước gan (kích thước mảnh ghép nhỏ hơn có thể được sử dụng đặc biết ở trẻ em). HCV, HBV, HIV nên âm tính. Ngày càng phổ biến ghép thùy gan phải từ người lớn khỏe mạnh cho người lớn. Ghép thùy gan trái chiếm 1/3 trường hợp ghép gan ở trẻ em

ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

Kết hợp đa dạng các thuốc tacrolimus hoặc cyclosporine và glucocorticoids, sirolimus, mycophenolate mofetil, hoặc OKT3 (globulin đơn dòng kháng tế bào tuyến ức).

BIẾN CHỨNG SAU CẤY GHÉP

Rối loạn chức năng mảnh ghép ( mất chức năng nguyên phát, bị đào thải cấp hoặc mãn, thiếu máu cục bộ, huyết khối động mạch gan, tắc mật hoặc dò, bệnh tái phát); nhiễm trùng ( virus, vi khuẩn, nấm, cơ hội); suy thận; rối loạn tâm thần kinh, tình trạng tim mạch không ổn định, tổn thương phổi

TỈ LỆ THÀNH CÔNG

Hiện nay , tỉ lệ sống sau 5 năm vượt quá 60%; ít hơn trong các điều kiện nhất định ( như viêm van B mãn tính, ung thư biểu mô tế bào gan)

Để thảo luận chi tiết hơn, đọc bacon BR, xơ gan và biến chứng của nó, Chương 308, trang 2592; Mailliard ME, Sorrell MF: bệnh gan do rượu, Chương 307, trang 2589; Dienstag JL, Chung RT: ghép gan, Chương 310, trang 2606, cuốn ‘’Nguyên Lí Nội Khoa Harrison’

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”